DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN :
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan
Gedung dan Fasum Saptas Polres Singkawang T.A. 2022

TAHUN ANGGARAN :
2022
 SURAT PERNYATAAN
MINAT MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERI IRAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK
Alamat : Jl. Nirbaya Gg. Mentari - Pontianak
No. Telepon/Fax : 081257422272
Email : pt.borneojkt@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa

konsultansi yang akan dilaksanakan Pejabat Pengadaan Pada POKJA PEMILIHAN
RESOR SINGKAWANG TAHUN ANGGARAN 2022, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Jasa Konsultansi pada
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan Gedung dan Fasum Saptas
Polres Singkawang T.A. 2022 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Pontianak, 15 Desember 2021

PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

ERI IRAWAN, ST
Direktur Utama
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERI IRAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas : PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

nama

dalam rangka pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan

Gedung dan Fasum Saptas Polres Singkawang T.A. 2022, pada Pejabat Pengadaan
POKJA PEMILIHAN RESOR SINGKAWANG TAHUN ANGGARAN 2022 dengan
ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara perdata.

Pontianak, 15 Desember 2021

PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

ERI IRAWAN, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERI IRAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK
Alamat : Jl. Nirbaya Gg. Mentari - Pontianak
No. Telepon/Fax : 081257422272
Email : pt.borneojkt@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Notaris Budi Perasetiyono, SH Pendirian No. 278 Tanggal
23 Agustus 2019.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam.

Pontianak, 15 Desember 2021

PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

ERI IRAWAN, ST
Direktur Utama
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Jasa Konsultan

Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi

Bangunan Gedung Relokasi Puskesmas Siduk
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERI IRAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK
Alamat : Jl. Nirbaya Gg. Mentari - Pontianak
No. Telepon/Fax : 081257422272
Email : pt.borneojkt@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Notaris Budi Perasetiyono, SH Pendirian No. 278
Tanggal 23 Agustus 2018.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Nirbaya Gg. Mentari - Pontianak
No. Telepon : (081257422272
No. Fax :
E-Mail : pt.borneojkt@gmail.com

B. Ijin Usaha
B. 1. Izin Usaha Jasa yang dipersyaratkan (IUJK)
1. No. IUJK : 9120008120325 tanggal 02 Januari 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai Dengan Selama Usaha Berjalan April 2014
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelolaan dan Penyelenggara OSS

B. 2. Izin Usaha Jasa yang dipersyaratkan (SIUP) Jasa Kontruksi dan Perdagangan
1. No. SIUP : 9120008120325 tanggal 02 Januari 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai Dengan Selama Usaha Berjalan
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelolaan dan Penyelenggara OSS

B. 3. Izin Usaha Jasa yang dipersyaratkan (SBU Jasa Konsultan Lainnya)

1. No SBU Jasa Konsultan : 4-6171-04-086 -1-14-008749
Lainnya tanggal 27 Maret 2020
2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai Dengan 26 Maret 2023
3. Instansi Pemberi Izin : LPJK Provinsi Kalimantan Barat

C. Ijin Usaha Lain

1. No. NIB : 9120008120325 tanggal 02 Januari 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : Sampai Dengan Selama Usaha Berjalan
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengelolaan dan Penyelenggara OSS
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT :
a. Nomor Akta : 278
b. Tanggal : 23 Agustus 2018
c. Nama Notaris : Budi Perasetiyono, SH
2. Akte Perubahan Terakhir :
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Joko Darmanto, ST 6171051207760018 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Eri Irawan, ST 6171012305770002 Direktur Utama
2. M. Supratman, A.Md 6171050907820009 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Jl. PH. Sulaiman –

1. Joko Darmanto, ST 6171051207760018 60 %
Kab. Sanggau
Jl. Nirbaya Gg.
2. Eri Irawan, ST 6171012305770002 20 %
Mentari Pontianak
Jl. Prof. M. Yamin
3. M. Supratman, A.Md 6171050907820009 Gg. Usaha Baru III 20 %
No. 09 Pontianak
 2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 86.171.396.4-707.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : 33964106464196830210

Terakhir (SPT) 2019 Tanggal, 30 Januari 2019

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Tahu
Pengal n
Tingkat Keahlian/
Tgl/bln/th aman Kemampuan Sertif
N Nama Pendidik Spesialisas
n lahir Kerja Manajerial ikat/
o an i
(tahun) Ijaza
h
Ahli
S.1 Ahli Teknik
Joko 12 Juli Teknik 17
1. Teknik Bangunan - 2001
Darmanto, ST 1976 Bangunan Tahun
Sipil Madya
Gedung
S.1
29 Ahli Teknik
2 Budi Ilhamdi, Teknik Ahli 19
Februari Arsitektur - 1998
. ST Arsitektu Arsitektur Tahun
1974 Madya
r
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis
Tahun Kondisi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merk/Tipe Lokasi Sekarang
Pembuatan (%)
Perlengkapan

1. Kamera Digital 1 Unit 8 GB Sonny 2016 100% Pontianak

2. Laptop 1 Unit 1 Tera Assus 2016 100% Pontianak
3. Laptop 1 Unit 1 Tera Assus 2017 100% Pontianak
4. Laptop 1 Unit 1 Tera Assus 2019 100% Pontianak
5. Printer A3 1 Unit A3 Epson L 1800 2015 100% Pontianak
6. Printer A3 2 Unit A3 Epson L 1300 2018 100% Pontianak
7. Printer A4 1 Unit A4/F4 Epson L 210 2014 100% Pontianak
8. Printer A4 2 Unit A4/F4 Epson L 120 2015 100% Pontianak
9. Printer A4 1 Unit A4/F4 Epson L 360 2017 100% Pontianak
Kendaraan Roda
10. 1 Unit 2.000 cc Toyota Inova 2011 95% Pontianak
4
Kendaraan Roda
11. 1 Unit 1.998 cc Honda CRV 2003 85% Pontianak
4
Kendaraan Roda
12. 1 Unit 125 cc Honda Vario 2016 95% Pontianak
2
Kendaraan Roda
13. 1 Unit 113 cc Yamaha Mio 2014 95% Pontianak
2
P4 Pro
14. Drone 1 Unit P4 Pro 2018 100% Pontianak
Obsiclian
 I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi tugas/
Pengguna jasa Kontrak *) Progres Terakhir
No. Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat/Telp No/Tgl Nilai Tanggal Kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pontianak, 15 Desember 2021

PT. BORNEO JASA KONSULTAN TEKNIK

ERI IRAWAN, ST
Direktur Utama