1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
1. Nama klien : Ny. F Nama suami : Tn. I
2. Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
3. Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : indonesia
4. Agama : islam Agama : islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : buruh pabrik Pekerjaan :
Wiraswasta
7. Pendapatan : 3juta/bulan Pendapatan : 6 juta/bulan
8. Alamat :Cilalawi, 12/06, Sukatani Alamat : Cilalawi,
12/06, Sukatani
b. Anamnesa Data Subjektif
Pada tanggal 18 November 2021 Pukul : 12.30 WIB
Tes periksa kehamilan : Ke-1 tanggal : 13 Oktober 2021, oleh : Sendiri.
1) Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, mengeluh nyeri perut bagian bawah, keluar
darah berwarna kehitaman dari jalan lahir dan menggumpal sejak 2 hari yang lalu, awalnya
sedikit kemudian bertambah banyak sejak malam hari. Lokasi keluhan perut bagian bawah,
dan ibu mengatakan tidak ada riwayat hubungan seksual sebelum terjadi perdarahan.
3) Riwayat Menstruasi :
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
4) Riwayat Perkawinan :
a) Status Perkawinan : Sah Kawin : 1 kali
b) Kawin 1 : 20 thn, Dengan Suami Umur : 22 thn
c) Lamanya : 2 thn Anak : 0 orang
Dst :..
5) Riwayat Kehamilan Lalu : (G1P0A0 H...... minggu...........hari)
No Tgl Lahir Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi Nifas
Umur Ibu Bayi PB BB keadaan keadaan Lactas
Keha Persalinan Persalinan
Jenis i
milan
b) Hamil Trimester ke II :
i. Keluhan :. -
ii. ANC : - dengan : - teratur : -
iii. Imunisasi (TT) : -
iv. Pada tanggal : -
v. Konsumsi Fe : -
vi. Pergerakan fetus pertama kali :
vii. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir :
Ibu mengatakan bahwa baik dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak
ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, DM, hipertensi, dan jantung.
2) Pola Eliminasi :
i. BAK : 4 - 5 kali/hari, warna : kuning jernih, bau khas amoniak,
lancar dan tidak sakit
ii. BAB : 1 kali/hari, konsistensi : padat warna : bau dan warna khas
feses
3) Aktifitas Sehari-hari :
Ibu mengatakan tidak ada aktifitas sehari-hari yang berubah. Ibu
mengatakan bekerja sebagai buruh pabrik dan sering bekerja berat
4) Pola Istirahat dan Tidur :
i. Malam : 5 - 6 jam
ii. Siang : Tidak tidur siang
5) Seksualitas : tidak ada keluhan, frekuensi: 1 x 1 minggu
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
b) Riwayat Sosial :
1) kehamilan ini adalah kehamilan yang ditunggu-tunggu dan diinginkan
2) jenis kelamin yang diharapkan laki-laki
3) Susunan Keluarga yang tinggal di rumah :
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Jenis Status
Kelamin
1 Tn. I 24 SMA Wiraswasta Laki-laki suami
2 Ny. F 22 SMA Buruh Perempuan istri
pabrik
3
II DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Lemah
b) Kesadaran: Composmentis
c) Tanda vital
i. Tekanan darah : 100/70 mmHg, Denyut nadi: 78x/menit
ii. Suhu Tubuh : 36,8o C Pernafasan : 20x/menit
iii. Berat badan : 53 kg Tinggi Badan : 156 cm
iv. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
v. Penambahan berat badan selama hamil : 3 kg
2) Pemeriksaan Sistematis
a) kepala : Bersih
i. Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak ada ketombe.
ii. Muka : Simetris, bersih, tidak ada oedema dan tidak ada chloasma
gravidarum
iii. Mata : conjungtiva : anemis, Sclera : Tidak ikterik
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
2) Palpasi :
i. Leopold I : Teraba Ballotement
ii. Leopold II : Belum bisa dilakukan pemeriksaan
iii. Leopold III : Belum bisa dilakukan pemeriksaan
iv. Leopold IV : Belum bisa dilakukan pemeriksaan
v. Perlimaan :-
vi. cekungan pada perut : - nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada perut
bagian bawah daerah simpisis
vii. Osborn test : -
viii. Taksiran Berat Janin (TBJ) : Belum bisa dilakukan pemeriksaan
ix. His : frekuensi : 5x/menit lama : 45 detik
Kekuatan : - , relaksasi : -
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maximum (pm) : negatif (-)
Tempat: Belum bisa dilakukan
Frekuensi : Belum bisa dilakukan
Teratur/tidak : Belum bisa dilakukan
b) Ano-genital :
1) Inspeksi
i. Vulva vagina : tidak ada varices, tidak ada kelainan pada vulva,
Nampak pengeluaran darah dari vagina.
ii. Anus haemoroid : tidak ada haemoroid
2) Inspekulo : (Dilakukan bila ada indikasi)
i. vagina : tidak ada kelainan
ii. portio : lunak, tebal
3) Vaginal/toucher : (Dilakukan bila ada indikasi)
i. Vulva / vagina : tidak ada Tumor/varices/livide/kel.bawaan
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
Masalah Dasar
Ibu G1P0A0 dengan nyeri perut bagian bawah, Ibu mengatakan merasa tidak nyaman, cemas
dan gelisah dengan kehamilannya saat ini
keluar darah berwarna kehitaman dari jalan
karena nyeri perut bagian bawah, keluar darah
lahir dan menggumpal berwarna kehitaman dari jalan lahir dan
menggumpal sejak 2 hari yang lalu, awalnya
sedikit kemudian bertambah banyak sejak
malam hari. Lokasi keluhan perut bagian
bawah, dan ibu mengatakan tidak ada riwayat
hubungan seksual sebelum terjadi perdarahan.
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
Kebutuhan Dasar
1. Informasi tentang kehamilan saat ini mengeluh nyeri perut bagian bawah, keluar
darah berwarna kehitaman dari jalan lahir dan
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter
menggumpal sejak 2 hari yang lalu, awalnya
3. Informasi tentang penyebab nyeri perut sedikit kemudian bertambah banyak sejak
malam hari. Lokasi keluhan perut bagian
bagian bawah, keluar darah berwarna
bawah, dan ibu mengatakan tidak ada riwayat
kehitaman dari jalan lahir dan hubungan seksual sebelum terjadi perdarahan.
menggumpal
4. Memberikan obat untuk mempercepat
proses pengeluaran sisa jaringan janin
dari rahim
5. Memberitahu ibu untuk menjalani kuret
6. Memberitahu ibu mengenai tanda
bahaya kehamilan
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
Diagnosa Dasar
1. Infeksi uterus karena adanya sisa mengeluh nyeri perut bagian bawah, keluar
darah berwarna kehitaman dari jalan lahir dan
jaringan dalam rahim yang belum
menggumpal sejak 2 hari yang lalu, awalnya
dikeluarkan sedikit kemudian bertambah banyak sejak
malam hari. Lokasi keluhan perut bagian
2. Kematian ibu karena Infeksi uterus
bawah, dan ibu mengatakan tidak ada riwayat
3. Anemia berat karena adanya hubungan seksual sebelum terjadi perdarahan.
pendarahan pervaginam
c. PERENCANAAN TINDAKAN
Tanggal 18 november 2021 Pukul : 13.05 WIB
1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan.
2. Beritahu ibu tentang tentang penyebab perdarahan
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Memberikan cairan infus ringer laktat (RL) drips oxytocin 20 unit dalam 500 cc
cairan IV, dengan 28 tetes/menit.
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
5. Jelaskan pada Ibu / keluarga tentang pentingnya dilakukan kuret, jika ibu dan
keluarga setuju maka akan dilakukan tindakan kuretase pada tanggal 19 November
2021, 13.00 WIB dan Informed consent untuk pelaksanaan tindakan kuretase
6. Anjurkan ibu untuk istirahat.
7. Anjurkan teknik relaksasi jika timbul rasa nyeri
8. Memberikan dorongan spiritual kepada ibu
9. Beri kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya dan libatkan orang
terdekat klien selama perawatan
10. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti pendarahan pervaginam, sakit
kepala yang hebat, pandangan kabur, ada bengkak pada muka atau tangan, nyeri
abdomen yang hebat, nyeri ulu hati, pergerakan janin berkurrang, dan jika terdapat
tanda tersebut segera hubungi dokter atau tenaga kesehatan
11. pemberian obat analgetik dan antibiotic
12. Mendokumentasikan seluruh asuhan yang diberikan
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 18 November 2021 Pukul : 13.15 WIB
1. Beritahu ibu mengenai kondisinya saat ini
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaannya saat ini bahwa dalam kondisi lemah
2. Beritahu ibu tentang tentang penyebab nyeri perut bagian bawah dan perdarahan
Evaluasi : ibu sudah paham dan mengerti dengan apa yang diinformasikan jika
nyeri perut bagian bawah dan pendarahan yang dialami merupakan Abortus
Inkomplit
4. Memberikan cairan infus ringer laktat (RL) drips oxytocin 20 unit dalam 500 cc
cairan IV, dengan 28 tetes/menit.
POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA No. : Std/SPMI/2.3.
PRODI DIII KEBIDANAN
Tanggal : …………. 2014
Evaluasi : ibu sudah mengetahui bahwa ibu akan di infus dan bersedia di infus
5. Jelaskan pada Ibu / keluarga tentang pentingnya dilakukan kuret, jika ibu dan
keluarga setuju maka akan dilakukan tindakan kuretase pada tanggal 19 November
2021, 13.00 WIB dan Informed consent untuk pelaksanaan tindakan kuretase
Evaluasi : ibu sudah mengetahui dan mengerti bahwa ibu harus menjalani kuretase
suami/keluarga setuju dan telah menandatangani persetujuan tindakan kuret yang
dilakukan oleh dokter, rencana kuret tanggal 19 november 2021, pukul 13.00 wib
9. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dan libatkan orang
terdekat ibu selama perawatan
Evaluasi : ibu merasa tenang telah mengungkapkan perasaannya dan suami selalu
mendampingi ibu
10. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti pendarahan pervaginam, sakit
kepala yang hebat, pandangan kabur, ada bengkak pada muka atau tangan, nyeri
abdomen yang hebat, nyeri ulu hati, pergerakan janin berkurrang, dan jika terdapat
tanda tersebut segera hubungi dokter atau tenaga kesehatan
Evaluasi : ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan dan bila terjadi tanda tanda
tersebut ibu akan langsung mendatangi unit pelayanan khusus