Kepada Yth

KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA BEKASI KOTA

Cq. KEPALA SATUAN RESERSE KRIMINAL
Jalan Pramuka No. 79,
Bekasi 17141

Perihal : Surat Jaminan Penangguhan Penahanan

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Julekha
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :

Bertindak selaku Isteri dari tersangka, dengan ini menyatakan bersedia sebagai penjamin
dalam permohonan penangguhan penahanan untuk dan atas nama :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP,maka selaku penjamin
saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

“ SAYA SEPENUHNYA MENJAMIN SUAMI SAYA FULLAN BIN FULLAN”

Yang menjadi tersangka dalam tindak pidana Pemalsuan Surat, yang saat ini berada dalam
status penahanan oleh Polres Resort Kota Bekasi Kota, dengan ini saya menjamin bahwa
fullan bin fullan tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Tidak akan melarikan diri.

b. Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c. Tidak mengulangi Tindak Pidana.
d. Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang pengadilan, serta
sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di Pengadilan Negeri Bekasi
kota.

Hal. 1 dari 2 Halaman

Ddmikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 19 Februari 2021

Hormat Saya,
Yang Menyatakan Penjamin

JULEKHA

Hal. 2 dari 2 Halaman