CLAIM FORM / FORMULIR KLAIM

Diinformasikan by email oleh

Claim No / Nomor Klaim :
-------------------------------------------------------- Divisi Regional Sourcing & Logistic

A. SITE INFORMATION

PT Indosat
Tower Owner
:
Pemilik Tower
Leasing by / Sewa oleh : PROTELINDO

Site ID / ID Site : 17BRI006 Tower Height /

: 70 M
Tinggi Tower
Point Coordinates
: -2.548988 115.447688
Titik Koordinat

Site Name / Nama Site :

BIRAYANG
*) FO Link / Segment

Region / Regional : BARABAI

Site complete address JL.MERDEKA NO: RT: 4 RW: DUSUN_KAMPUNG: DESA_KELURAHAN: BIRAYANG
:
Alamat lengkap Site POST_CODE : 71381

PIC / Orang yang dapat dihubungi : SULAIMAN /SAUFI

Telp :
Mobile : 081545410234 / 085332286298

B. CAUSE OF LOSS

Cause of the Loss

Penyebab Kerugian

Fire / Explosion / Falling Aircraft / Smoke *) Theft / Burglary

Kebakaran / Kejatuhan Pesawat / Asap Pencurian dengan pengrusakan

Riot / Strike / Malicious Damage/ Civil Commotion *) Lightning

Kerusuhan / Pemogokan / Kejahatan Pihak Ketiga / Huru hara Sambaran Petir

Earthquake / Volcanic Eruption / Tsunami *) Third Party Liability

Gempa Bumi / Letusan Gunung Berapi / Tsunami Tanggung Jawab Hukum
Terhadap Pihak Ketiga
Windstorm / Flood *) Akibat Imbas Petir
Angin Topan / Banjir

Other
✔ Lain - lain

C. TIME INFORMATION

Date and time of Loss hour : 08:50 WITA

: 31 DESEMBER 2021
Tanggal Kejadian jam

Date and time of Discovery hour : 11:50 WITA

: 31 DESEMBER 2021
Tanggal Diketahui jam
D. Detail of the person who discover the loss / Detail personil yang menemukan peristiwa kerugian

Name Address BARABAI

: AKHMAD RAJUDIN :
Nama Alamat

Connection with ISAT

:
Hubungan dengan ISAT ASP-MSEID Area BARABAI

E. Chronology of the loss event / Kronologi Peristiwa Kerugian

31 DES 2021 06.00 : team cluster mendapat notifikasi dari alrm BTS BIRAYANG (17BRI006) down
31 DES 2021 08.50 : PIC BARABAI FT AKHMAD RAJUDIN 082350858399 berangkat menuju site BIRAYANG (17BRI006)
31 DES 2021 10.00 : PIC BARABAI FT AKHMAD RAJUDIN 082350858399 on site dan melakukan pengecekan serta troubleshooting
31 DES 2021 11.30 : PIC BARABAI FT AKHMAD RAJUDIN 082350858399 menemukan kabel FUFAY RUSAK (keropos pada bagian konektor)

*documentation on next sheet

F. Details of items mising / damage / Keterangan Lengkap mengenai barang yang hilang / rusak

Name of Goods Supplier / Merk Item Code UoM Qty Curr* Price
Nama Barang Pemasok / Merk Kode Barang Satuan Jumlah Mata Uang Harga
FUFAY NOKIA 473302A EA 2 USD 240

USD 240
TOTAL
*) Currency / Mata Uang

G. Important Notes / Catatan Penting

a Theft / Burglary & Lightning

Nilai kerugian di atas maksimal Rp.100,000,000 (Seratus Juta Rupiah) atas persetujuan oleh Group Head terkait.

b Third Party Liability (TPL)

Nilai kerugian di atas Rp.10,000,000 (Sepuluh Juta Rupiah) atas persetujuan oleh Group Head terkait.

H. SIGNING

Banjarmasin, 26 Desember 2021

Yang Mengajukan Menyetujui,

Officer-Kalimantan Site Owner AVP-Head of Kalimantan
& Verification Site Owner & Verification

Haris Kurniawan Imam Supratikno

80086087 76035492
ONSITE DOCUMENTATION