CLAIM FORM / FORMULIR KLAIM

Diinformasikan by email oleh

Claim No / Nomor Klaim :
-------------------------------------------------------- Divisi Regional Sourcing & Logistic

A. SITE INFORMATION

PT Indosat
Tower Owner
:
Pemilik Tower
Leasing by / Sewa oleh : PROTELINDO

Site ID / ID Site : 17AMT011 Tower Height /

: 70 M
Tinggi Tower
Point Coordinates
: -2.41967 115.28856
Titik Koordinat

Site Name / Nama Site :

LOK_BANGKAI_PL
*) FO Link / Segment

Region / Regional : AMUNTAI

Site complete address JL. JERMANI HUSEIN KM 4 RT VI DESA KELUDAN BESAR KEC. BANJANG
:
Alamat lengkap Site KAB. HULU SUNGAI UTARA KALSEL

PIC / Orang yang dapat dihubungi : SULAIMAN /SAUFI

Telp :
Mobile : 081545410234 / 085332286298

B. CAUSE OF LOSS

Cause of the Loss

Penyebab Kerugian

Fire / Explosion / Falling Aircraft / Smoke *) Theft / Burglary

Kebakaran / Kejatuhan Pesawat / Asap Pencurian dengan pengrusakan

Riot / Strike / Malicious Damage/ Civil Commotion *) Lightning

Kerusuhan / Pemogokan / Kejahatan Pihak Ketiga / Huru hara Sambaran Petir

Earthquake / Volcanic Eruption / Tsunami *) Third Party Liability

Gempa Bumi / Letusan Gunung Berapi / Tsunami Tanggung Jawab Hukum
Terhadap Pihak Ketiga
Windstorm / Flood *) Akibat Imbas Petir
Angin Topan / Banjir

Other
✔ Lain - lain

C. TIME INFORMATION

Date and time of Loss hour : 11:30 WITA

: 26 DESEMBER 2021
Tanggal Kejadian jam

Date and time of Discovery hour : 16:00 WITA

: 26 DESEMBER 2021
Tanggal Diketahui jam
D. Detail of the person who discover the loss / Detail personil yang menemukan peristiwa kerugian

Name Address BARABAI

: RUSTAM :
Nama Alamat

Connection with ISAT

:
Hubungan dengan ISAT ASP-MSEID Area AMUNTAI

E. Chronology of the loss event / Kronologi Peristiwa Kerugian

26 Nov 2021 11.30 : team cluster mendapat notifikasi dari alrm BTS Lok_Bangkai (17AMT011) down
26 Nov 2021 11.50 : PIC Amuntai FT Rustam 082350020587 berangkat menuju site Lok_Bangkai (17AMT011)
26 Nov 2021 14.00 : PIC Amuntai FT Rustam 082350020587 onsite dan melakukan pengecekan serta troubleshooting
26 Nov 2021 14.00 : PIC Amuntai FT Rustam 082350020587 menemukan kabel FUFAY rusak digigit binatang

*documentation on next sheet

F. Details of items mising / damage / Keterangan Lengkap mengenai barang yang hilang / rusak

Name of Goods Supplier / Merk Item Code UoM Qty Curr* Price
Nama Barang Pemasok / Merk Kode Barang Satuan Jumlah Mata Uang Harga
FUFAY NOKIA 473302A EA 4 USD 480

USD 480
TOTAL
*) Currency / Mata Uang

G. Important Notes / Catatan Penting

a Theft / Burglary & Lightning

Nilai kerugian di atas maksimal Rp.100,000,000 (Seratus Juta Rupiah) atas persetujuan oleh Group Head terkait.

b Third Party Liability (TPL)

Nilai kerugian di atas Rp.10,000,000 (Sepuluh Juta Rupiah) atas persetujuan oleh Group Head terkait.

H. SIGNING

Banjarmasin, 26 Desember 2021

Yang Mengajukan Menyetujui,

Officer-Kalimantan Site Owner AVP-Head of Kalimantan
& Verification Site Owner & Verification

Haris Kurniawan Imam Supratikno

80086087 76035492
ONSITE DOCUMENTATION