KODE F-2.

28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JUWARIAH
NIK : 8101065407770004
Umur : 39
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Anak

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : BUHASIM
NIK : 8101062410430001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/umur : 24-10-1943/73
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal kematian : 19-01-2014
Pukul : 21.30 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(JUWARIAH)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SULASTRI
NIK : 8101066506630001
Umur : 53
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : JITO
NIK : 8101060504580003
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 15-04-1958
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal kematian : 02-10-2014
Pukul : 20.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(SULASTRI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SARMI
NIK : 8101064612560001
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : SUWARI
NIK : 8101062308480002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 23-08-1948
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat
Tanggal kematian : 27-12-2013
Pukul : 15.30 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, ....Juni 2016

Pelapor

(SARMI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NGATINI
NIK : 8101065906800005
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : MIAN
NIK : 8101061001450003
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 10-01-1945
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal kematian : 20-06-2015
Pukul : 08.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(NGATINI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SURAJI
NIK : 8101061010430002
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Suami

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : SUNARIYAH
NIK : 8101065111650004
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/umur : 11-11-1965
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat
Tanggal kematian : 17-09-2010
Pukul : 14.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(SURAJI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : KOMSIAH
NIK : 8101065210650003
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : KADAR
NIK : 8101060105670001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 01-05-1967
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal kematian : 22-09-2010
Pukul : 00.30 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(KOMSIAH)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SURATEMI
NIK : 8101064609620002
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : RAJIDIN
NIK : 8101061102550002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 11-02-1955
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal kematian : 21-08-2013
Pukul : 21.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(SURATEMI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DAROJI
NIK : 8101060805870005
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Anak

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : PAIMIN
NIK : 8101060409520001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 04-09-1952
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal kematian : 09-05-2015
Pukul : 16.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(DAROJI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : MUHAMMAD YUSUF
NIK : 8101060405880002
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Anak

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : SLAMET
NIK : 8101060709550003
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 07-09-1955
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal kematian : 24-08-2015
Pukul : 19.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(MUHAMMAD YUSUF)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : BUDI SURYANI
NIK : 8101065902800003
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Anak

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : RAMILAH
NIK : 8101064107540016
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/umur : 01-07-1954
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal kematian : 04-06-2013
Pukul : 22.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(BUDI SURYANI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SYAMSIATI
NIK : 8101065404650001
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : ASPANGI
NIK : 8101060406500002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 04-06-1950
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal kematian : 07-03-2015
Pukul : 23.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(SYAMSIATI)
 KODE F-2.28
Pemerintah Desa / Kelurahan : Waiasih
Kecamatan : Seram Utara Timur Kobi
Kabupaten / Kota : Maluku Tengah

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RATNA AGUSTINA
NIK : 8101066106720002
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Waiasih

Hubungan dengan yang mati : Istri

Melaporkan bahwa :
Nama lengkap : WAKIDI
NIK : 8101061005670001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 10-05-1967
Agama : Islam
Alamat : Waiasih

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal kematian : 27-01-2008
Pukul : 15.00 WIT
Bertempat di : Waiasih
Penyebab kematian : Sakit
Bukti kematian :

Waiasih, 20 Juni 2016

Pelapor

(RATNA AGUSTINA)