N.

Pemeriksaan Fisik 
1. Keadaan umum: tampak lemah
 Kesadaran : 456 composmentis 
 Tanda-tanda vital 
 Nadi : 121 x/menit 
 Suhu : 36,2 C
o

 RR : 24 x/menit
 SpO2 :  97% RA
 Tinggi badan : 92 cm Berat Badan : 16,3 kg 
2. Kepala dan leher 
● Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada edema, distribusi warna rambut hitam,
kulit kepala bersih, rambut sedikt lepek , tidak ada ketombe
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa, kepala dan leher teraba
hangat.
● Mata
- Inspeksi : ketajaman penglihatan normal, alis mata bisa mengangkat keduanya, alis
simetris, kelopak mata bisa menutup dengan sempurna, konjungtiva anemis, tidak
terdapat ikterik, mata sedikit cekung/hitam
● Hidung
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, kulit tidak ada
kemerahan, tidak terdapat lesi, tidak terlihat adanya bengkak, tidak ada polip, fungsi
penciuman baik
● Mulut & tenggorokan
- Inspeksi : bibir simetris, senyum simetris, terdapat gigi berlubang, tidak ada tonsil
(amandel), mukosa bibir pucat, bibir berwarna sedikit kehitaman, tidak sianosis,
tenggorokan tidak terlihat merah, lidah berwarna putih
● Telinga
- Inspeksi : tidak ada serumen yang keluar, saluran telinga normal, bersih, fungsi
pendengaran baik, tidak memakai alat bantu dengar
 - Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
● Leher
- Inspeksi : tidak ada deviasi trakhea, tidak terdapat distensi vena jugularis
- Palpasi : tidak ada pembesaran nodus limfa, tidak ada nyeri
2. Thorak & Dada:
● Jantung
- Inspeksi : dada simetris, tidak ada jejas, lesi atau kemerahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus cordis teraba pada ICS 5
sedikit medial
- Perkusi : terdengar perkusi pekak
- Auskultasi : irama jantung reguler, S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan
● Paru
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
- Palpasi : Tidak ada massa dan bejolan pada rongga dada, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus sama antara paru kanan dan kiri
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh area paru
- Auskultasi : tidak terdapat batuk, suara paru vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan, tidak terdapat ronkhi dan wheezing
3. Payudara & Ketiak : Ukuran sama, simetris, tidak ada benjolan atau nyeri tekan, warna
areola coklat kehitaman
4. Punggung & Tulang Belakang
- Inspeksi : Normal, tidak ada luka, tidak ada deformitas baik kifosis, lordosis, maupun
scoliosis, tidak ada luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi
5. Abdomen
- Inspeksi : Kesan abdomen tampak buncit, distribusi warna kulit sama dengan kulit
tubuh yang lain, tidak ada edema, tidak ada perdarahan
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen, terdapat perbesaran hati dan limpa
(hepatosplenomegaly)
- Perkusi : terdengar bunyi timpani
 - Auskultasi : Bising usus 18 x/menit
6. Genetalia & Anus :
- Inspeksi : tidak terdapat rambut pubis, tidak tampak kemerahan, tidak tampak bengkak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan 
7. Ekstermitas
● Ekstremitas atas :
a. Kanan : Tidak ada deformitas, kekuatan otot 5/5, teraba hangat, CRT 3 detik
b. Kiri : Tidak ada deformitas, terpasang IV line infus pump, CRT 3 detik, kekuatan
otot 5/5
● Ekstremitas bawah :
a. Kanan : Tidak ada deformitas, CRT 3 detik, Kekuatan otot 5/5, turgor kulit < 3
detik (normal), akral hangat
b. Kiri : Tidak ada deformitas, CRT 3 detik, kekuatan otot 5/5, turgor kulit < 3 detik
(normal), akral hangat, tampak luka yang menghitam pada jari-jari kaki
8. Sistem Neorologi :
- GCS 456, kesadaran compos mentis
- Saraf kranial:
a. I (Olfaktori): Anak dapat membedakan bau
b. II (Optik): Penglihatan baik
c. III (Okulomotor): Kelopak mata dapat diangkat ke atas, tidak ada hambatan, reflek
pupil normal
d. IV (Trokhlear): mata dapat digerakkan keatas dan kebawah
e. V (Trigeminal): tidak ada kesulitan mengunyah
f. VI (Abdusen): bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
g. VII (Facialis): tidak ada parese pada wajah, kelopak mata dapat menutup
h. VIII (Auditori): pendengaran baik
i. IX (Glosofaringeal): tidak ada nyeri telan
j. X (Vagus): bisa mengucap “ah” dan menelan saliva
k. XI (Asesor): bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya tahanan
l. XII (Hipoglosal): bisa menjulurkan, menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
- Refleks:
  Bisep: reflek normal (+) yaitu gerakan fleksi lengan bawah
 Trisep: reflek normal (+) yaitu ekstensi dari lengan bawah
 Patella: reflek normal (+) yaitu kontraksi kuadriceps femoris dan ekstensi tungkai
bawah
 Plantar (Babinski): Reflek normal (-) yaitu plantar fleksi pada jari-jari kaki
9. Kulit dan kuku
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak tampak lesi, kulit teraba hangat, turgor kulit
<3 detik, tidak tampak benjolan
b. Kuku : berwarna putih pucat, tampak kotor dan sedikit panjang, tidak terdapat
sianosis, CRT 3 detik
O. Hasil Pemeriksaan Penunjang (15/11/2021)
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
Golongan Darah B
Rhesus Positif
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin (HGB) 5,8 g/dL 11,-13,5 g/dL Rendah
Hematokrit 18,4 % 34-40 Rendah
Leukosit 22,10 ribu/uL 5,0-14,5 Leukositosis
Trombosit 390 ribu/uL 150-440 ribu Normal
Eritrosit 3,06 ribu/uL 3,87-5,89 Rendah
RDW-CV 29, 6 % 10-15 Tinggi
RDW-SD 64 fL 39-47 Tinggi
MPV 8,8 fL 7,2-11,1 Normal
PCT 0,3 % 0.1-0.5 Normal
Index
MCV 60,0 fL 75-87 Rendah
MCH 19,1 pg 24-30 Rendah
MCHC 31, 6 % 31-37 Normal
 Differential
Eosinofil 2,2 % 1-6 Normal
Basofil 2,1 % 0-1 Rendah
Neutrofil 33,0% 50-70 Rendah
Limfosit 56,4% 30-45 Tinggi
Monosit 6,2% 2-8 Normal
Large Imm. Cell 2,6 % Normal
Atyp Limfosit 1,4 % Normal
Jumlah Absolut Sel
Eosinofil# 0,49 ribu/uL Normal
Basofil# 0,46 ribu/uL Normal
Monosit# 1,37 ribu/uL 0.3-0.8 Meningkat
Neutrofil# 7,28 ribu/uL Normal
Limfosit# 12, 47 ribu/uL 1.2-3.2 Meningkat
Total Large Imm Cell 0,55 ribu/uL Normal
Total Atyp Limfosit 0,30 ribu/uL Normal
P. Terapi

- Cairan infus NS Asnet

- Injeksi IV Ampicilin 3 x 600 mg
- Transfusi darah PRC/12 jam

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan.

Kategori dan Data Subjektif dan Objektif

Subkategori
Fisiologis Respirasi DS: Px mengatakan tidak sesak
DO:
Nafas regular, ronkhi (-/-), sesak (-), retraksi
dinding dada(-), RR: 24x/ menit, SpO2 : 97% RA
 Sirkulasi DS: Ibu px mengatakan anaknya pucat, matanya
warna putih pucat
DO:
Akral hangat , tampak konjungtiva anemis, lidah
warna putih, CRT 3 detik, Suhu : 36,2°C, Nadi:
121x/menit
Nutrisi dan DS: ibu px mengatakan sebelum dibawa ke RS,
Cairan nafsu makan anak menurun dan anak sedikit
minum
DO: mukosa tampak sedikit kering, TB 92 cm,
BB: 16,3 kg
IMT = 19,17
Usia anak = 5 tahun 11 bulan
IMT/U = gizi lebih/overweight (+2SD sd +3SD)
Eliminasi DS: Ibu pasien anak pipis sudah 2x ganti pampers
dan BAB 1x sehari
DO: Urin tampak berwarna kuning jernih
Aktivita DS: Ibu mengatakan tidak ada masalah kesulitan
s dan tidur
Istirahat DO:
Tampak semua aktivitas dibantu ibu. Tidur siang 2
jam, tidur malam 9 jam.
Neurosensori DS: Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada mata
anak dan anak bisa menelan, anak juga bisa
menggunakan kaki tangannya untuk beraktivitas
DO:
Hasil Pengkajian neurologis dan reflek normal
Reproduksi DS: Ibu px mengatakan tidak ada keluhan di organ
dan reproduksi anak
Seksualitas DO:
tidak terdapat rambut pubis, tidak tampak
kemerahan, tidak tampak bengkak
Psikologis Nyeri DS: Px tidak mengeluh nyeri
 dan DO:
Kenyam Tampak ekspresi nyaman, tidak meringis
anan
Integritas Ego Tidak terkaji
Pertumbuhan DS: Ibu mengatakan anak sudah bisa membaca
dan dengan mengeja, menulis, dan mewarnai
Perkembanga DO : Pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak
n terdapat gangguan
Perilaku Kebersihan DS: Ibu px mengatakan anak sudah diseka
Diri DO: An. D tampak bersih
Penyuluhan DS: Ibu px mengatakan anaknya sudah rutin
dan transfusi darah, ibu juga mengatakan anak harus di
Pembelajara transfusi lebih awal karena Hb nya 5, ibu juga
n bertanya kapan anaknya bisa pulang
DO: Ibu px tampak antusias dan mendengarkan
saat diberitahu kondisi anaknya
Relasional Interaksi An. D beriteraksi dengan orangtua terutama
Sosial ibunya, namun tampak kurang terbuka dengan
diam saja saat ditanya ketika bersama perawat
Lingkungan Keamanan DS: Ibu px mengatakan hanya membawa barang
dan seperlunya di rumah sakit seperti baju dsb
Proteksi DO:
Dari hasil observasi, tidak ada benda yang
membahayakan di dalam ruang rawat inap, relling
tempat tidur terpasang dengan baik.