SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

KESEDIAAN PERKULIAHAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Nomor HP :

selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/mahasiswi

Nama :
NIM :
Semester : II / IV
Alamat :
Nomor HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Mahasiswa/Mahasiswi yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti

proses belajar mengajar tatap muka (offline) pada semester genap T.A. 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya
tersebut di atas untuk mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan oleh pihak kampus.
3. Bersedia mengawasi Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya tersebut di atas untuk
mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan
aktivitas lain diluar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus.
4. Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya
tersebut di atas menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh kampus.
5. Saya memahami dan bersedia menerima resiko yang ditimbulkan dari
terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka (offline)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

____________Januari 2022
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali,

materai Rp.10.000,-

(nama terang dan tanda tangan)