SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Alpian

Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 19 Agustus 2021
NIK/No. KTP : 6471041908860003
Alamat : Jl. Soekarno Hatta KM. 9 RT 039 Kel. Graha Indah
Balikpapan Utara
Nomor Handphone : 085393581617

Dengan ini menyatakan bahwa data di atas adalah BENAR dan akan saya gunakan sebagai data
saya di Universitas Balikpapan. Data tersebut di atas DISESUAIKAN dengan dokumen
pendukung saya seperti : Ijazah Terakhir, Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga *) coret yang tidak perlu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari timbul
permasalahan akibat pernyataan yang saya berikan, maka saya tidak berhak menyalahkan pihak
Universitas Balikpapan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 14 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Alpian