Izin Trayek

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
4. Surat keterangan domisili perusahaan
5. Foto copy Izin Gangguan
6. Surat keterangan memiliki 5 kendaraan
7. Surat Pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas penyimpanan kenderaan
8. Foto copy KTP direksi
9. Foto copy tanda lunas PBB
10.Pas photo berwarna ukuran 4×6 cm
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK): 5 – 14 hari Kerja

2 Izin Gangguan (IG)

PERSYARATAN
A. Izin Gangguan Non Industri
1. Surat Permohonan
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
4. Foto copy surat sewa tanah (Tower)
5. Persetujuan masyarakat sekitar lokasi (Tower)
6. Sket gambar perusahaan (Tower)
7. Foto copy KTP pemohon
8. Foto copy tanda lunas PBB
9.Pas photo ukuran 3×4 cm
10. Rekomendasi Tim Teknis

B. Izin Gangguan Industri

1. Surat Permohonan
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan
4. Foto copy surat sewa tanah (Tower)
5. Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga
6. Sket gambar perusahaan (Tower)
7. Foto copy KTP pemohon
8. Foto copy tanda lunas PBB
9. Pas photo ukuran 3×4 cm
10.Dokumen Pengelolaan Lingkungan
11.Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
12. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK): 3 – 5 Hari Kerja

3 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan (diketahui Lurah/Kepala Desa)
2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy sertifikat tanah/akte notaris/alas hak kepemilikan dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
4. Surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah menyatakan tidak silang sengketa
5. Gambar Bangunan
6. Foto copy tanda lunas PBB
7. Mengikuti batas roiland (tidak boleh membangun) yakni (1/2n)+1 dari parit, dimana n adalah
Daerah Milik Jalan ( DMJ )
8. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
9. Pas photo ukuran 3×4 cm

4. Izin Mendirikan Tower

Syarat khusus peruntukan tower :

 Rekomendasi dari Camat

 Keterangan Situasi Bangunan (KSB)
 Foto copy hasil sosialisasi warga diketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat
   Berita acara sewa menyewa ( tanah sewa )
 Surat pernyataan kekuatan konstruksi
 Surat kuasa dari pimpinan perusahaan kepada pemohon
 Surat kuasa dari pemilik lahan kepada pemohon tentang pemakaian lahan
 Sket gambar akses jalan
 Gambar radius sekitar tower
 Rekomendasi Tim Teknis

WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

4 Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP pemohon
3. Foto copy Izin Badan Usaha yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang
4. Foto copy akta pendirian perusahaan
5. Foto copy IG yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang
6. Foto copy SIUP yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang
7. Foto copy TDP yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang
8. Pas photo ukuran 3×4 cm
9. Rekomendasi Tim Teknis

WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

5 Izin Usaha Perikanan

PERSYARATAN

1. Surat Permohonan
2. Akte Pendirian/ Alas hak
3. Sket/ Gambar situasi lokasi
4. Foto copy NPWP
5. Foto copy IG
6. Foto copy SIUP/TDP
7. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

6 Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP )

PERSYARATAN

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP penanggung jawab
3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Foto copy Izin Gangguan (IG)
5. Foto copy NPWP
6. Foto copy Izin Lokasi
7. Neraca awal perusahaan
8. Foto copy akte perusahaan yang telah berbadan hukum
9. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

7 Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan ( TDP )

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP penanggung jawab
3. Foto copy Izin Lokasi
4. Foto copy IG yang telah dilegalisir oleh instansi
5. Foto copy NPWP
6. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
7. Neraca awal perusahaan
8. Foto copy akte perusahaan yang telah berbadan hukum
9. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

8 Izin Pemasangan Reklame

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP penanggung jawab
3. Foto copy sertifikat tanah/akte notaris/alas hak kepemilikan dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
4. Surat kuasa pemilikan tanah
5. Bukti pembayaran pajak tahun berjalan
6. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

9 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi ( SIUJK )

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Memiliki tanda anggota asosiasi
3. Foto copy sertifikat badan usaha
4. Akte Notaris Pendirian
5. Foto copy Izin Gangguan
6. Neraca akhir
7. Foto copy NPWP
8. Foto copy TDP
9. Foto copy SIUP
10.Foto copy sertifikat tenaga terampil
11.Surat pernyataan tenaga teknik
12.Susunan pengurus perusahaan
13.Foto copy KTP pemohon
14. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

10 Izin Mendirikan Rumah Sakit

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Akte Pendirian Rumah Sakit
3. Foto copy sertifikat tanah/akte notaris/alas hak kepemilikan dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
4. Foto copy Izin Gangguan
5. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Dokumen Study Kelayakan
7. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
8. Surat pernyataan tunduk pada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
9. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 3 – 14

11 Izin Pendirian Rumah Bersalin dan Balai Pengobatan

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Akte Pendirian Rumah Sakit
3. Foto copy sertifikat tanah/akte notaris/alas hak kepemilikan dilegalisir oleh instansi yg
berwenang
4. Foto copy Izin Gangguan
5. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Dokumen Study Kelayakan
7. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
8. Surat pernyataan tunduk pada Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
9. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

12 Izin Praktek Dokter Umum, Dokter gigi, Dokter spesialis

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Akte pendirian badan/yayasan atau kesepakatan tertulis
3. Penanggung jawab seorang dokter umum/gigi/spesialis (surat pernyataan)
4. Tempat yang menetap (surat pernyataan)
5. Mempunyai peralatan diagnostik dan gawat darurat sederhana
6. Fotocopy ijasah penanggung jawab dan KTP yang masih berlaku
7. Rekomendasi Organisasi profesi dan puskesmas setempat
8. Pelaksanaan praktek dapat dibantu oleh perawat (surat pernyataan)
9. Fotocopy IG
10. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

13 Surat Izin Praktek Bidan

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Surat Penugasan
3. Tempat praktek yang tetap (surat pernyataan)
4. Mempunyai peralatan diagnostik dan gawat darurat sederhana (surat pernyataan)
5. Fotocopy ijazah penanggung jawab dan KTP yang masih berlaku
6. Rekomendasi Organisasi profesi (IBI) dan puskesmas setempat
7. Fotocopy IG
8. Surat keterangan sehat
9. Pasphoto 4 x 6 = 4 lembar
10.Dapat dibantu oleh perawat (surat pernyataan)
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

14 Surat Izin Praktek Perawat

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Surat Penugasan
3. Tempat praktek yang tetap (surat pernyataan)
4. Mempunyai peralatan diagnostik dan gawat darurat sederhana (surat pernyataan)
5. Fotocopy ijazah penanggung jawab dan KTP yang masih berlaku
6. Rekomendasi organisasi profesi (IBI) dan puskesmas setempat
7. Fotocopy IG
8. Surat keterangan sehat
9. Pasphoto 4 x 6 = 4 lembar
10.Dapat dibantu oleh perawat (surat pernyataan)
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

15 Izin Pendirian Apotek

PERSYARATAN
1. Surat permohonan
2. SIK Apoteker sebagaipenanggung jawab
3. Mempunyai tempat yang menetap terdiri dari ruang tunggu, ruang peracikan dan gudang
( surat pernyataan ).
4. Foto copy IG
5. Mempunyai asisten apoteker dan tenaga administrasi ( surat pernyataan )
6. Rekomendasi organisasi profesi
7. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

16 Izin Pendirian Optik

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy ijazah keahlian minimal D3 Retpraksionis optisien
3. Mempunyai tempat menetap sesuai dengan standar optik (surat pernyataan)
4. Fotocopy IG
5. Peralatan yang sesuai dengan standart optik (surat pernyataan)
6. Memimiliki laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak (surat pernyataan)
atau kontrak kerjasama dengan  laboratorium kacamata mampu memproses lensa dan memiliki
mesin-mesin tertentu
7. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

17 Izin Pedagang Eceran Obat

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy ijazah dan SIK Asisten Apoteker dan penugasan seorang asisten apoteker sebagai
penanggung jawab
3. Mempunyai tempat menetap: ruang penjualan dan gudang (surat pernyataan)
4. Fotocopy IG
5. Tidak menjual obat termasuk daftar G (surat pernyataan)
6. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

18 Izin Penyelengaraan  Klinik Fisioterapi

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Surat pernyataan tunduk pada aturan yang berlaku
3. Surat keterangan dari penanggung jawab (Fisioterapi)
4. Fotocopy ijazah Fisioterapi
5. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pasphoto warna ukuran 4 x 6 = 4 lembar
8. Surat Pernyataan Daftar Peralatan
9. Surat Pernyataan Daftar Ketenagaan
10.Denah Lokasi
11.Status Kepemilikan Tanah
12.Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
13. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

19 Izin Kerja Radiografer

PERSYARATAN

1. Surat Permohonan
2. Surat pernyataan tunduk pada aturan yang berlaku
3. Surat keterangan dari penanggung jawab (Radiografer)
4. Fotocopy ijazah Radiografer
5. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pasphoto warna ukuran 4 x 6 = 4 lembar
8. Surat Pernyataan Daftar Peralatan
9. Surat Pernyataan Daftar Ketenagaan
10.Denah Lokasi
11.Status Kepemilikan Tanah
12. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

20 Izin Kerja Refraksionis Optisan

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan
2. Surat pernyataan tunduk pada aturan yang berlaku
3. Surat keterangan dari penanggung jawab
4. Fotocopy ijazah
5. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pasphoto warna ukuran 4 x 6 = 4 lembar
8. Surat Pernyataan Daftar Peralatan
9. Surat Pernyataan Daftar Ketenagaan
10.Denah Lokasi
11.Status Kepemilikan Tanah
12. Rekomendasi Tim Teknis

WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

21 Izin Lingkungan : Analisis Mengenai Dampak Lingkungan ( AMDAL )

PERSYARATAN
1. Permohonan Pemrakarsa/Pemohon
2. Akte Pendirian/ Alas hak
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy KTP
5. Rekomendasi dari instansi teknis (RTRW dan bebas kawasan Hutan)
6. Foto copy SIUP dan TDP
7. Foto copy Izin Lokasi
8. Foto copy IG
9. Foto copy IMB
10.Gambar/sket
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

22 Izin Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan Hidup

Izin Pengelolaan Limbah Cair Izin penyimpanan sementara limbah B3

PERSYARATAN
1. Permohonan Pemrakarsa/Pemohon
2. Akte Pendirian/ Alas hak
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy KTP
5. Rekomendasi dari instansi teknis (RTRW dan bebas kawasan Hutan)
6. Foto copy SIUP dan TDP
7. Foto copy Izin Lokasi
8. Foto copy IG
9. Foto copy IMB
10.Gambar/sket
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14
23 Izin Usaha Pertambangan Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi, Izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi, izin Pertambangan Mineral Bukan Logam dan batuan
PERSYARATAN
1. Permohonan Pemrakarsa/Pemohon
2. Akte Pendirian/ Alas hak
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy KTP
5. Rekomendasi dari instansi teknis (RTRW dan bebas kawasan Hutan)
6. Foto copy SIUP dan TDP
7. Foto copy Izin Lokasi
8. Foto copy IG
9.Foto copy IMB
10.Gambar/sket
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

24 Izin Pelayanan Pendidikan

PERSYARATAN
Satuan Pendidikan Formal
1. Surat permohonan
2. Akte pendirian
3. Akte kepemilikan tanah/ alas hak
4. Profil Sekolah
5. Data Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan beserta foto copy Ijazah
6. Surat keterangan gedung (milik sendiri/sewa/ pinjam pakai )
7. Daftar peserta didik yang melakukan proses KBM
8. Denah sekolah
9. Foto copy NPWP
10.Foto copy IG
11.Foto copy IMB
12.Foto copy KTP
13.Daftar Inventaris sarana/prasarana
14. Rekomendasi Tim Teknis Satuan Pendidikan Non Formal

 Surat permohonan
 Akte pendirian
 Profil Sekolah
 Data Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan beserta foto copy Ijazah
 Daftar inventaris sarana/ prasarana
 Struktur kepengurusan
 Izin domisili dari Kepala Desa/Lurah
 Surat keterangan gedung (milik sendiri/sewa/pinjam pakai )
 Daftar peserta kursus
 Foto copy KTP
 Denah
 Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

25 Izin Usaha Penggilingan Padi

PERSYARATAN
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP
3. Foto copy IG
4. Foto copy IMB
5. Foto copy NPWP
6. Foto copy SIUP/TDP
7. Akte Pendirian/ Alas hak
8. Sket/ Gambar situasi lokasi
9. Membuat daftar spesifikasi alat
10.Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
11. Rekomendasi Tim Teknis
WAKTU/ HARI KERJA (HK) : 5 – 14

Biaya : Retribusi Sesuai Dengan Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Dan

Ditetapkan Dengan Peraturan Daerah

Kemarin : 295

Bulan ini : 8525

Total Visit : 19922

Sedang Visit : 11