PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN SDA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan tahun bertempat di

Kantor Dinas Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam Kabupaten Gorontalo, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan barang milik Daerah Dinas Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam
Kabupaten Gorontalo sebagaimana tersebut dalam daftar dibawah ini kepada PIHAK KEDUA.

No Jenis Barang Jumlah Keterangan

1
2
3
4
5

2. PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA maka pemeliharaan ,
kerusakan dan kehilangan barang tersebut menjadi tanggung jawab pihak kedua.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA