PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pendidikan :

Setelah mendapatkan penjelasan, saya menyatakan bersedia dengan sukarela

menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Della Neira dengan judul

penelitian “Hubungan Pelaksanaan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

selama pandemi covid-19 dengan Kinerja Perawat di Ruang Perawatan Rumah

Sakit Tingkat III Ciremai Kota Cirebon Tahun 2021”. Demikian surat pernyataan

ini saya setujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, Juni 2021

Responden

(..........................)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PELAKSANAAN K3 (KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA) SELAMA PANDEMI COVID-19
DENGAN KINERJA PERAWAT DI RUANG
PERAWATAN RUMAH SAKIT TINGKAT
III CIREMAI KOTA CIREBON
TAHUN 2021

1. Pelaksanaan K3
Petunjuk pengisian
Bacalah pertanyaan di bawah ini, lalu berikan tanda centang () pada kolom
jawaban yang tersedia.

TDP = Tidak Pernah

JRG = Jarang
KKD = Kadang-kadang
SRG = Sering
SLL = Selalu
No URAIAN TDP JRG KKD SRG SLL
1. Mencuci tangan 5 langkah sebelum
dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan
2. Menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) lengkap dalam melakukan
tindakan keperawatan seperti memakai
hazmat/gown,kacamata
google,masker,faceshield,sepatu boot
3. Mengganti hazmat maksimal setiap 4
jam sekali dan atau mengdisinfektan
gown yang telah dipakai
4. Mengganti handscoon (sarung tangan)
setiap melakukan tindakan
 keperawatan pada pasien
5. Mematuhi Protokol Kesehatan yang
berlaku di Rumah Sakit
6. Membuang APD yang telah
digunakan pada tempat plastik
berwarna kuning
7. Melakukan semua tindakan
keperawatan sesuai dengan SOP
(Standar Operasional Prosedur) yang
berlaku di Rumah Sakit
8. Melakukan pengecekan kesehatan tes
covid seperti rapid/swab/PCR
9. Menjaga kebersihan lingkungan di
rumah sakit
10. Membuang sampah medis seperti
jarum suntik dan bekas ampul
kedalam safety box