Digunakan Apabila Riwayat Terputus

PERNYATAAN / KETERANGAN DAN

KESAKSIAN JUAL BELI
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Sebidang / Sebagiat tanah Milik adat yang terletak di Kampung…………………..….. RT/RW………….……

Desa Keratarahayu, Kecamatan Setu,Kabupaten Bekasi, Sebagaimana tersebut pada Letter C/SPPT No
………………………………Persil…………Kelas………..seluas…………..M² tercantum atas nama :
…………………………………..… pada tahun ……..…… benar telah Saya JUAL SECARA LISAN Kepada:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Batas-batas sebagai brikut:

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

2. Sejak saat ini segala Hak dan Kewajiban terhadap tanah tesebut di atas menjadi Hak dan Kewajiban daripada
…………………….Termasuk memohon Sertifikat Hak Atas Tanah terebut atas nama sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan tidak ada paksaan dari siapapun dan selanjutnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,…………………………

Pembeli Penjual

Materai 10.000

(………………………) (………………………………)

Disaksikan :

1. ………………………. (………………..) Nomor :

Tanggal :
2. ………………………. (………………..) Mengetahui dan membenarkan
Kepala Desa Kertarahayu,

RUDI CATUR PRIBADI, SE