Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Setelah dilakukan pengkajian yang komperhensif, layak/tidak layak* mendapatkan vaksinasi


COVID-19. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Negara, …………………20…..

( )

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai