BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama pasien :Ny. M

Umur :26 tahun

Tanggal Lahir : 05 Juni 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :Murung Raya

Tanggal MRS : 19 Juni 2019

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2019, pukul 13.15 WIB

3.2 Anamnesis

Keluhan utama :susah menelan sejak satu minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya pada tanggal 19 Juni 2019,
dengan keluhan susah menelan sejak kurang lebih 10 hari yang lalu SMRS. Susah menelan
pasien keluhkan pada awalnya pada makanan padat, namun makanan cair masih dapat ditelan
oleh pasien. Sekarang pasien sukar menelan walaupun makanan lunak, hanya bisa minum
sedikit-sedikit. Pasien mengeluhkan sekitar kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS, nyeri
dirasakan terus menerus pada tenggorokannya yang menyebabkan pasien sukar menelan.
Sekarang nyeri tenggorokan dirasakan semakin memburuk. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak disertai dengan keluarnya darah berwarna merah, keluhan ini dirasakan pasien
kurang lebih sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan setiap batuk
selalu disertai dengan bercak darah. Selain batuk, pasien juga merasakan sesak napas. Sesak
napas dialami sejak kurang lebih 9 hari sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan batuk
berdahak. Kemudian, keluhan lain yang disampaikan pasien adalah suara pasien menjadi
serak. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala semenjak sakit. Sebelum masuk RS, sakit kepala

14
yang dirasakan masih dapat diatasi dengan pasien beristirahat (tidur), namun sekarang sakit
kepala yang dirasakan semakin berat. Semenjak sakit, nafsu makan pasien menurun karena
setiap makan pasien mengatakan akan memuntahkan makanannya karena susah menelan.

Pasien sekarang sedang hamil anak ke 4. Pasien merupakan ibu G4P1A2 hamil 37
minggu. Pasien mengatakan bahwa pasien lupa tanggal HPHT, namun pasien mengatakan
haid rutin pada setiap akhir bulan dan bulan terakhir pasien mendapat haid adalah September
2019.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala yang sama seperti ini sebelumnya
 Riwayat batuk lama, DM, hipertensi, serta asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien (nenek) memiliki riwayat batuk lama dan tinggal serumah dengan pasien.

Riwayat alergi :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tensi : 120/90 mmHg

Nadi : 85x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,9° C

15
3.3.2 Status Lokalis

Telinga Hidung
Gatal -/- Rinore : -/-
Korek telinga -/- Lama : -
Nyeri telinga -/- Terus-menerus : -
Bengkak -/- Hilang timbul : -
Otore -/- Cair/lendir/nanah : -
Tuli -/- Campur darah/ bau : -
Tinitus -/- Hidung buntu : -/-
Vertigo -/- Terus-menerus : -
Mual -/- Hilang timbul : -
Muntah -/- Bersin : -/-
Mau jatuh -/- Dingin/lembab : -
Debu rumah :-
Asap rokok : -
Berbau -/-
Mimisan : -/-
Nyeri hidung : -/-
Suara sengau : -

Tenggorok Laring
Sukar menelan : + Suara parau : (+)
Sakit menelan : + Afonia : -
Trismus : - Sesak nafas : (+)
Ptyalismus : - Rasa sakit : (+)
Rasa mengganjal : - Rasa mengganjal : -
Rasa berlendir : -
Rasa kering : -

Daung telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -

Liang Telinga Kanan Kiri

Atresia - -
Serumen prop - -
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
16
 Osteoma - -
Furunkel - -
Membran Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -
Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Refleks cahaya Jam 5 Jam 7
Retro-aurikular dan Kanan Kiri
Preaurikula
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

b. Hidung
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri
Vestibulum nasi
Kavum nasi
Selaput lendir Dalam batas normal
Septum nasi
Lantai+ dasar hidung
Konka inferior
Meatus nasi medius
Polip
Korpus alineum
Massa Tumor
Fenomena Palatum Mole

Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

Kavum nasi
Selaput lendir
Koana
Septum nasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Konka superior
Adenoid
Massa tumor
Fossa Rossenmulller
Transiluminasi Sinus Kanan Kiri
Tidak dilakukan

17
c. Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut DBN
Bibir Sianosis (-) raghade (-)
Lidah Atrofi papil (-), tumor (-)
Gigi Caries (-)
Kelenjar ludah DBN

d. Faring
Hasil
Uvula Bentuk normal, terletak ditengah
Palatum mole Hiperemis (-), benjolan (-)
Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)
Plika anterior Hiperemis (-)
Tonsil Dextra : Tonsil T 2,Hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak
melebar detritus (-)
Sinistra : Tonsil T 2,Hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak
melebar detritus (-)

Plika posterior Hiperemis (-)

Mukosa orofaring Hiperemis (+), granula (-)

e. Laringoskopi indirek
Hasil
Pangkal lidah
Epiglottis
Sinus piriformis
Aritenoid Tidak dilakukan
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
Massa

f. Kelenjar Getah Bening

Kanan Kiri
Regio I DBN DBN
Regio II DBN DBN
Regio III DBN DBN
Regio IV DBN DBN
Regio V DBN DBN
Regio VI DBN DBN
Area Parotis DBN DBN
Area postauricula DBN DBN
Area occipital DBN DBN

18
 Area supraclavicula DBN DBN

G. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Kanan Kiri
Nervus III, IV, VI DBN DBN
Nervus V, VII DBN DBN
Nervus IX DBN
Regio XII DBN

H. Pemeriksaan Audiologi
Tes Pendengaran Kanan Kiri
Tes Rinne + +
Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa/N Sama dengan pemeriksa/N
Kesan : Fungsi pendengaran dalam batas normal

3.4 Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Darah19 Juni 2019
Parameter Hasil Nilai normal
HGB 9,6 11,5 -16,5 g/dL
RBC 4.42 4,0 – 6,0 [10 ^6/uL]
WBC 11,64 4,0 – 11,0 [10^3/uL]
Eosinofil 0,7 0,5-5,0 %
Basofil 0,6 0-1 %
Neutrofil 81,5 50-76%
Limfosit 12,5 25-33%
Monosit 4,7 3-12%
HCT 30,1% 37-45 %
PLT 339 150-400 [10^3/uL]
GDS 78 <160
BT 2 menit 1-6 menit
CT 5 menit < 15 menit
Natrium (Na) 125 135- 148 mmol/L
Kalium (K) 4,4 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,12 0,98 – 1,2 mmol/L
Rapid Anti HIV Non reaktif Non reaktif
SGOT 151 < 31 U/L
SGPT 81 < 32 U/L
HbsAg Negatif Negatif

19
Pemeriksaan Darah 20 Juni 2019
Parameter Hasil Nilai normal
HGB 11 11,5 -16,5 g/dL
RBC 4.8 4,0 – 6,0 [10 ^6/uL]
WBC 10,310 4,0 – 11,0 [10^3/uL]
Eosinofil 1 0,5-5,0 %
Basofil 0 0-1 %
Neutrofil 65 50-76%
Limfosit 28 25-33%
Monosit 5 3-12%
HCT 32% 37-45 %
PLT 332 150-400 [10^3/uL]
LED 45 < 15 mm
GDS 57 <160
Anti HCV Negatif Negatif

Pemeriksaan Darah 28 Juni 2019

Parameter Hasil Nilai normal
HGB 10,7 11,5 -16,5 g/dL
RBC 4.55 4,0 – 6,0 [10 ^6/uL]
WBC 23,990 4,0 – 11,0 [10^3/uL]
HCT 32,4% 37-45 %
PLT 187 150-400 [10^3/uL]

PemeriksaanDarah 1 Juli 2019

Parameter Hasil Nilai Normal
Bilirubin total 10.75 <1.1 mg/dL
Bilirubin direk 8.95 <0.25 mg/dL
Bilirubin indirek 1.8 <0.75 mg/dL

3.4.2 Pemeriksaan Radiologi

 Foto thorax posisi PA

 Terlihat jantung tidak membesar.
 Hilus jantung tidak membesar
 Sudut costofrenikus tidak terlalu jelas.
 Tampak bercak bronkovaskular meningkat

20
3.5 Diagnosis Kerja
 Laringitis TB

3.5.1 Diagnosis Banding

 Laringitis Kronik
3.6 Rencana Terapi
 IVFD RL: D5 20 tpm
 Po: Etambutol 1500 mg/48 jam
 Po : Ofloxacin 2 x 400 mg
 Po : INH 1 x 300mg
 Transfusi PRC 1 kolf

3.7 Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ada bonam

21
Follow Up Tanggal 25Juni 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - IVFD RL: D5  20
ruang Cempaka TTV tpm
kamar 6 TD : 120/80 mmHg, - Injeksi Cefotaxime 1
N : 80x/m, RR : g vial/8 jam/IV (H-4)
Pasien post SC 22x/m, Suhu : 36,7 - Injeksi Ranitidine 50
jam tanggal 24 Kep : CA +/+, SI +/+ mg/12 jam/IV
juni 2019. Hidung : DBN - Injeksi
Coli : >> KGB (-) Metilprednisolon 125
Lemas (+), Tho : Simetris, retraksi mg esktra, dilanjutkan
Susah menelan (-) 62,5 mg/12 jam
(+), Sesak nafas P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : Curcuma sirup 3
berkurang, batuk -/- x 5ml
berdahak disertai C : S1-S2 tunggal, - Po : Kodein tablet 3 x
bercak darah reguler, m (-), g(-) 10 mg (jika batuk
berkurang, suara Abd : supel, BU (+) kuat)
serak (+), normal
Eks : AH, CRT < 2”,
edema -/-

22
Follow Up Tanggal 26 Juni 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul 2-4
ruang Cempaka TTV lpm
kamar 6 TD : 130/80 mmHg, - IVFD Nacl 3% (500
N : 89x/m, RR : cc/24 jam)
Lemas (+), 24x/m, Suhu : 36,7 - Infus Metrodinazole 2 x
Susah menelan Kep : CA +/+, SI +/+, 500 mg (H-2)
(+), Sesak nafas NGT cairan warna - Drip Resfar
berkurang, batuk kecoklatan (+) (Acetylcysteine) dalam
berdahak disertai Hidung : DBN NS 200ml 1 x /24 jam
bercak darah (-), Coli : >> KGB (-) - Injeksi Kalnex 500mg/8
suara serak (+), Tho : Simetris, retraksi jam/IV
(-) - Injeksi Ranitidine 50
P : ves +/+, Wh -/-, Rh mg/12 jam/IV
-/- - Injeksi Vitamin K/IM
C : S1-S2 tunggal, - Po : Curcuma 3 x 1
reguler, m (-), g(-) - Po: Etambutol 1500
Abd : supel, BU (+) mg/48 jam
normal - Po : Ofloxacin 2 x 400
Eks : AH, CRT < 2”, mg
edema -/- - Po : INH 1 x 300mg
- Po : B6 1 x 10 mg
- Transfusi PRC 2 kolf

23
Follow Up Tanggal 27 Juni 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul 2-4
ruang HCU TTV lpm
Gardenia TD : 140/80 mmHg, - IVFD Nacl 3% (500
N : 112x/m, RR : cc/24 jam)
Lemas (+), 24x/m, Suhu : 36,3 - Infus Metrodinazole 2 x
Susah menelan Kep : CA +/+, SI +/+, 500 mg (H-2)
(+) telah NGT cairan warna - Drip
terpasang NGT, kecoklatan (+) Resfar(Acetylcysteine)
Sesak nafas Hidung : DBN dalam NS 200ml 1 x /24
berkurang, batuk Coli : >> KGB (-) jam
berdahak disertai Tho : Simetris, retraksi - Injeksi Ranitidine 50
bercak darah (-), (-) mg/12 jam/IV
batuk (-), suara P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : curcuma 3 x 1
serak (+), banyak -/- - Po : Sucralfat 3 x 10
keluar lendir dari C : S1-S2 tunggal, - Po: Etambutol 1500
mulut berwarna reguler, m (-), g(-) mg/48 jam
bening. Abd : supel, BU (+) - Po : Ofloxacin 2 x 400
normal mg
Eks : AH, CRT < 2”, - Po : INH 1 x 300mg
edema -/- - Po : B6 1 x 10 mg

24
Follow Up Tanggal 28 Juni 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul 2-4
ruang HCU TTV lpm
Gardenia TD : 110/80 mmHg, - IVFD Nacl 3% (500
N : 98x/m, RR : cc/24 jam)
Lemas (+), 24x/m, Suhu : 36,9 - Infus Metrodinazole 2 x
Susah menelan Kep : CA +/+, SI +/+, 500 mg (H-2)
(+) telah NGT cairan warna - Drip Resfar dalam NS
terpasang NGT, kecoklatan (+) 200ml 1 x /24 jam
Sesak nafas Hidung : DBN - Injeksi Ranitidine 50
berkurang, batuk Coli : >> KGB (-) mg/12 jam/IV
berdahak disertai Tho : Simetris, retraksi - Po : curcuma 3 x 1
bercak darah (-), (-) - Po: Etambutol 1500
batuk (-), suara P : ves +/+, Wh -/-, Rh mg/48 jam
serak (+), banyak -/- - Po : Ofloxacin 2 x 400
keluar lendir dari C : S1-S2 tunggal, mg
mulut berwarna reguler, m (-), g(-) - Po : INH 1 x 300mg
bening. Abd : supel, BU (+) - Po : B6 1 x 10 mg
normal
Eks : AH, CRT < 2”,
edema -/-

25
Follow Up Tanggal 29 Juni 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul
ruang HCU 2-4 lpm
TTV
Gardenia
- IVFD Nacl 3% (500
TD : 140/80 mmHg,
  cc/24 jam)
N : 138x/m, RR :
Lemas (+), Susah - Inj Meropenem 1gr
21x/m, Suhu : 37,1
menelan (+) telah drip dalam NS 0,9%
terpasang NGT, Kep : CA +/+, SI +/+, 100cc per 12jam
Sesak nafas NGT cairan warna (H+1)
berkurang, batuk kecoklatan (+)
- Injeksi Ranitidine 50
berdahak disertai Hidung : DBN
mg/12 jam/IV
bercak darah (-),
Coli : >> KGB (-) - Po : curcuma 3 x 1
batuk (-), suara serak
berkurang, banyak Tho : Simetris, retraksi - Po: Etambutol 1500
keluar lendir dari (-) mg/48 jam
mulut berwarna
P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : Ofloxacin 2 x
bening.
-/- 400 mg
 
C : S1-S2 tunggal, - Po : INH 1 x 300mg
  reguler, m (-), g(-)
- Po : B6 1 x 10 mg
Abd : supel, BU (+)
 
normal

Eks : AH, CRT < 2”,

edema -/-

26
Follow Up Tanggal 30 Juni 2019 mg/48 jam
mulut berwarna
P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : Ofloxacin 2 x
bening.
-/- 400 mg
 
C : S1-S2 tunggal, - Po : INH 1 x 300mg
  reguler, m (-), g(-)
- Po : B6 1 x 10 mg
Abd : supel, BU (+)
 
normal

Eks : AH, CRT < 2”,

edema -/-

27
Follow Up Tanggal 1 Juli 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul
ruang HCU 2-4 lpm
TTV
Gardenia
- IVFD Nacl 3% (500
TD : 110/70 mmHg,
  cc/24 jam)
N : 118x/m, RR :
Lemas (+), Susah - Inj Meropenem 1gr
20x/m, Suhu : 36.8
menelan (+) telah drip dalam NS 0,9%
terpasang NGT, Kep : CA +/+, SI +/+, 100cc per 12jam
Sesak nafas NGT cairan warna (H+3)
berkurang, batuk kecoklatan (+)
- Injeksi Ranitidine 50
berdahak disertai Hidung : DBN
mg/12 jam/IV
bercak darah (-),
Coli : >> KGB (-) - Po : curcuma 3 x 1
batuk (-), suara serak
berkurang, banyak Tho : Simetris, retraksi - Po: Etambutol 1500
keluar lendir dari (-) mg/48 jam
mulut berwarna
P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : Ofloxacin 2 x
bening.
-/- 400 mg
 
C : S1-S2 tunggal, - Po : INH 1 x 300mg
  reguler, m (-), g(-)
- Po : B6 1 x 10 mg
Abd : supel, BU (+)
 
normal

Eks : AH, CRT < 2”,

edema -/-

28
Follow Up Tanggal 2 Juli 2019

S O A P
Pasien dirawat di KU : TSS, CM Laringitis TB - Oksigen nasal kanul
ruang HCU 2-4 lpm
TTV
Gardenia
- IVFD Nacl 3% (500
TD : 120/70 mmHg,
  cc/24 jam)
N : 115x/m, RR :
Lemas (+), Susah - Inj Meropenem 1gr
22x/m, Suhu : 37.1
menelan (+) telah drip dalam NS 0,9%
terpasang NGT, Kep : CA +/+, SI +/+, 100cc per 12jam
Sesak nafas NGT cairan warna (H+4)
berkurang, batuk kecoklatan (+)
- Injeksi Ranitidine 50
berdahak disertai Hidung : DBN
mg/12 jam/IV
bercak darah (-),
Coli : >> KGB (-) - Po : curcuma 3 x 1
batuk (-), suara serak
berkurang, banyak Tho : Simetris, retraksi - Po: Etambutol 1500
keluar lendir dari (-) mg/48 jam
mulut berwarna
P : ves +/+, Wh -/-, Rh - Po : Ofloxacin 2 x
bening.
-/- 400 mg
 
C : S1-S2 tunggal, - Po : INH 1 x 300mg
  reguler, m (-), g(-)
- Po : B6 1 x 10 mg
Abd : supel, BU (+)
 
normal

Eks : AH, CRT < 2”,

edema -/-

29