POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ela Fatkhurrohmah Tempat Praktik : RSUD Kota Malang
NIM : 191079 Tgl Praktik : 06-12-2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 11902785
Usia : 68 tahun Tgl. Masuk : 13 Desember 2021
Jenis kelamin :P Tgl. Pengkajian : 14 Desember 2021
Alamat : Baran Singosari Sumber informasi : pasian dan keluarga
No. telepon : 081xxxxxx456 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn K
Status pernikahan : Cerai Mati
Agama : Islam Status : Anak Ny S
Suku : Jawa Alamat : Baran
Singosari
Pendidikan : SD No.telepon : 081xxxxxx782
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMP
Lama berkerja :- Pekerjaan : Swasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : mual, muntah dan nyeri perut sisi kiri bawah
2. Lama keluhan : 2 hari
3. Kualitas keluhan: muntah ±5× per hari
4. Faktor pencetus : tidak ada
5. Faktor pemberat: muntah
6. Upaya yang telah dilakukan: membawa ke RSUD Kota Malang
7. Keluhan saat pengkajian:
 Klien mengatakan mual muntah sudah 5× berampas, nyeri perut sisi kiri bawah nyeri timbul
saat muntah

Diagnosa Medis: Gastroenteritis akut (GEA) + ISK

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien dibawa ke IGD RSUD Kota malang pada tanggal 13 Desember 2021 dengan keluhan
muall muntah dan nyeri perut sisi kiri.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah
 c. Penyakit :
• Kronis : tidak ada
• Akut : lambung
d. Terakhir masuki RS : 3 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Tidak Ada

5. Obat-obatan yang digunakan

Klien mengatakan tidak pernah meminum obat.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga mempunyai penyakit menurun atau tertular
F. Genogram

G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih -
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada -
 Polusi Sedikit -
 Ventilasi Baik -
 Pencahayaan Baik -

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 0 2
 Mandi 0 0 2
  Berpakaian/berdandan 0 0 2
 Toileting 0 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 0 2
 Berpindah 0 0 2
 Berjalan 0 0 2
 Naik tangga 0 0 Tidak dilakukan
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Tidak ada Diet rendah protein
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Menurun
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jenis minuman Air putih,teh,kopi Air putih
 Frekuensi/pola Air 6-7 gelas 4-6 gelas
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari >5x sehari
 Konsistensi padat Cair,lendir
 Warna & bau kuning kecoklatan Terdapat darah
 Kesulitan tidak ada Nyeri saat BAB
 Upaya mengatasi tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 4x/hari 2-4x/hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna & bau Kuning cerah Kuning cerah
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Tidak pernah 2jam
 Jam….s/d….. Tidak ada 12.00 s/d 14.00
 Kenyamanan stlh tidur Tidak ada Nyaman
Tidur malam : lamanya 8jam 6jam
 Jam….s/d….. 21.00 s/d 05.00 23.00 s/d 05.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Myaman
 Kebiasaan sblm tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2x/hari 1x/hari seka
Penggunaan sabun Ya Tidak
 Keramas : frekuensi 2 hari sekali Belum keramas
Penggunaan sampo Ya Belum keramas
 Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 1x/hari
Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju : frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Potong kuku : frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa lekas sembuh dan sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: pasien merasa lebih cepat lelah setelah beraktivitas

1. Konsep Diri
1. Gambaran diri: seorang perempuan
2. Ideal diri: setelah keluar RS dapat beraktivitas seperti semula
3. Harga diri: klien tidak nyaman dengan keadaan yang sakit
4. Peran: seorang janda anak 3
5. Identitas diri: -

1. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami,
anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada ......................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

1. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa
( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:
 1. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( √ ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
Q. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. A Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu untuk memfasilitasi
sholat

1. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : composmentis GCS 4-5-6
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 118/72 mmHg Suhu : 36,4oc
Nadi : 91x/menit RR : 20x/menit
 Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 50 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetris
 Massa: tidak ada
 Distribusi rambut: warna hitam merata
 Warna kulit kepala: coklat
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: simetris
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: (  ) reaksi terhadap cahaya (  ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : coklat
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : coklat kehitaman
 Mukosa : lembab
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : merah agak coklat muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : ada
 Gangguan bicara : tidak ada
 e. Telinga
 Bentuk : simetris
 Warna : coklat
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : tidak
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi: Dada simetris, tidak ada jelas, memar, atau lesi, tidak ada kemerahan .....
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi: Suara pekak (dullness)
- Auskultasi: Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, irama reguler
 Paru
 Inspeksi: Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada flail chest
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur, tidak ada massa, taktil fremitus normal
terdengar kanan dan kiri sama
 Perkusi: Suara sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi: -

4. Payudara & Ketiak

 Benjolan/massa : tidak ada
 Bengkak : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Kesimetrisan : simetris
5. Punggung & Tulang Belakang :
Tidak teraba massa, distribusi warna kulit sama dengan daerah tubuh yang lain, tidak ada nyeri
tekan, bentuk tulang belakanag tidak ada deformitas (lordosis, skoliosis, kifosis)

6. Abdomen
 Inspeksi : tidak taampak distensi, tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak flat
 Palpasi : nyeri tekan
 Perkusi : suara timpani
 Auskultasi : bising usus 34x/menit

7. Genitalia & Anus : tidak terkaji

 Inspeksi : tidak terkaji
 Palpasi tidak terkaji
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas:
 Kanan : Tidak ada deformitas, kekuatan otot 4/4, CRT < 2 detik

Kiri : Tidak ada deformitas, terpasang IV line, CRT < 2 detik

 Bawah:
Kanan : Tidak ada deformitas, kekuatan otot 5/5, CRT < 2 detik

Kiri : Tidak ada deformitas, kekuatan otot 5/5, CRT < 2 detik

9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : px dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : penglihatan baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : normal
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : normal
- Refleks dagu : normal
- Refleks cornea : tidak terkaji
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan: tidak terkaji
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : normal
- Refleks muntah : tidak terkaji
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji
- Suara : bisa berucap ah
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : bisa
- Mengangkat bahu : bisa
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : bisa menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah
ke kanan dan kiri

10. Kulit & Kuku

- Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit sawo matang, tidak ada kemerahan, turgor kulit menurun, teraba dingin
- Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Bersih tidak panjang, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
.

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin (HGB) 13.4 g/dL 12.0-16.0
 Hematocrit 39.3 % 35 - 47
Leukosit 13.40 ribu/uL 3.8-10.6
Trombosit (PLT) 238 ribu/uL 150000-440000
Eritrosit 5.05 ribu/uL 4.5-5.5
RDW-CV 12.9 % 10-15
MPV 8.1 fL 7.2-11.1
PCT 0.2% 0.1-0.5
Index
MCV 78.0 fL 80-100
MCH 26.6 pg 26-34
MCHC 34.2 % 32-36
Differential
Eosinofil 1.3 % 1-6
Netrofil 78.1 % 50-70
Limfosit 8.2 % 30-45
Monosiit 8.2 % 2-8
Jumlah Absolut Sel
Monosit 0.17 ribu/uL 0.3-0.8
Limfosit 0.07 ribu/uL 1.2-3.2
Neutrofil 78.1 ribu/uL 50-70

T. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)

Inj metoclopramide 1 ampl

Inj ranitidine 1 ampl
Inf RL 20 tpm
Inj Ondansetron 2×8mg
Lansoprazol 30mg dalam NS 100cc
Inj cefotaxime 2×1gr

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien berharap bisa sembuh dan keluar dari rumah sakit

V. Kesimpulan
GEA + ISK
W. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Rumah
 Transportasi pulang : kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga : dukungan dari suami,anak dan saudara
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : minum obat dengan teratur pencegahan dan
edukasi kesehatan
 Pengobatan : mengkonsumsi obat yang diresepkan
 Rawat jalan ke : poli
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah : pola makan dan minum obat
 Keterangan lain : tidak ada

Malang,
Pengkaji

Ela Fatkhurrohmah
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS: Makan makanan pedas dan Nausea

Klien mengatakan mual sembarangan
muntah ±5 × berampas ↓
DO: Toksin, tidak dapat diabsorbsi
1. Klien tampak lemas ↓
2. TTV
Absorbs menurun
TD : 118/72 mmHg
N : 91×/menit ↓
S : 36,4˚C
GEA
RR : 20×/menit
↓
Mual muntah
↓
nausea

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah keperawatan

2 DS: Makan makanan pedas dan Nyeri akut

klien mengeluh nyeri sembarangan
pada perut sisi kiri ↓
bawah Toksin, tidak dapat diabsorbsi
DO: ↓
Klien tampak meringis Peristaltic meningkat
saat ditekan perutnya ↓
P: Nyeri timbul saat klien
Absorbs menurun
muntah
↓
Q: Nyeri ditusuk tusuk
GEA
R: nyeri pada perut sisi kiri
bawah ↓
S: Skala nyeri 2 Mual muntah

T: nyeri hilang timbul klien ↓

muntah Reflek spasme otot dinding perut
↓
Nyeri akut
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny S
NO.REG : 11902785

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 13 Desember Nausea b.d inflamasi gastrointestinal d.d Mual
muuntah ±5× sehari
2021
2 13 Desember Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d px
2021 nyeri pada bagian perut sisi kiri bawah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Ny.S / 68th Dx / No.Reg : GEA + ISK/11902785

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 14/12 Nausea b.d inflamasi Tujuan : Setelah dilakukan SIKI:

/2021 gastrointestinal d.d Mual asuhan keperawatan selama Observasi:
muuntah ±5× sehari
2x24 jam diharapkan nausea
 Identifikasi pemgalama
pasien menurun mual
SLKI: Eliminasi Fekal  Identifikasi isyarat
nonverbal ketidak kenyamanan
- Keluhan mual menurun
 Identifikasi penyebab mual
- muntah menurun
 Monitor mual
-
Terapeutik
 Kendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
 Kurangi penyebab mual
 Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
 Anjurkan sering
membersihkan mulut
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Ny.S / 68th Dx / No.Reg : GEA + ISK/11902785

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2 6/12/ Nyeri akut b.d agen Tujuan : Setelah dilakukan
2021 pencedera fisiologis d.d asuhan keperawatan selama
px nyeri pada bagian
1x24 jam diharapkan nyeri pada
perut sisi kiri bawah
pasien menurun
SLKI: Tingkat nyeri
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Mual menurun
- Nafsu makan membaik
SIKI: Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
Terapeutik
- Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (kompres
hangat)
- Anjurkan untuk istirahat dan
tidur untuk mengurangi nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi Pereda nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik
SIKI: Manajemen Nyeri
Observasi
- Untuk mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Untuk mengetahui skala nyeri
- Untuk mengetahui respon nyeri
secara objektif
Terapeutik
- Untuk meredakan nyeri
- Supaya pasien lebih merasa
nyaman dan meminimalisir nyeri
Edukasi
- Supaya pasien tahu cara
meredakan nyeri
- Supaya pasien bisa melakukan
sendiri metode Pereda nyeri
Kolaborasi
Untuk mengatasi nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny.S Ruangan : IRNA DEWASA RM No. : 121059** Dx medis : GEA + ISK

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1 14/12/2021
 1. Mengobservasi mal dan muntah S : klien mengatakan mual muntah ±5× berampas
2. Kurangi penyebab terjadinya mual O:
3. Menganjurkan istirahat dan tidur cukup
4. Kolaborasi pemberian obat - Klien tampak lemas
- Nyeri perut sisi kiri bawah saat ditekan
- TD: 102/73mmHg
- S : 38,6 ˚C
- RR 20x/menit
- N: 78x/menit
- SPO2 96%
A : Nausea
No Indikator Awal Target Akhir
1 Mengeluh mual 3 5 3

2 Muntah 3 5 3
3 Nyeri abdomen 3 5 3

P : masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan

1 15/12/2021 1. Mengobservasi mal dan muntah S : klien mengatakan mual menurun dan tidak muntah
2. Kurangi penyebab terjadinya mual O:
3. Menganjurkan istirahat dan tidur cukup
4. Kolaborasi pemberian obat Klien sudah tidak muntah
TTV
- TD: 102/73mmHg
- S : 38,6 ˚C
- RR 20x/menit
- N: 78x/menit
- SPO2 96%
A : Nausea
No Indikator Awal Target Akhir
1 Mengeluh mual 3 5 4

2 Muntah 3 5 4
3 Nyeri abdomen 3 5 4

P : teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan