FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

RS dr. SUYOTO PUSREHAB KEMHAN

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1 0

2 2172 253262400032662 Yeni P PNS 30 18-30 Jl. Kecapi 8255413525 ya Sinovac 13-Jan-21 1/13/2021 nh56582

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja