SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWA MUTLAK (SPTJM)

KELUARGA KURANG MAMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua /wali dari peserta didik:

Nama : RIO PRADANA

Tempat,tanggal lahir : B.BATU.10 MEI 2009

Nisn : 0069002915

Kelas : X(SEPULU)

Nama kelas : Smk Nur Ilham Pinggir

Alamat tempat tinggal: Jalan PT. ADEI RT 05 RW 04 Desa Semunai Kec.Pinggir

Menyataan dengan sesungguya bahwa saya benar dan nyata termasuk warga tidak
mampu yang di buktikan dengan surat keterangan tidak mampu (sktm)yang dikeluarkan oleh
kelurahan/desa : semunai kecamatan : pinggir dimana saya berdomisili.