PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : Mohammad Sadam H ........................................

Tgl/jam pengkajian : 3 November 2021 Tgl/jam MRS : ........................................
Sumber data : Anak Sekolah No. RM : ........................................
Metode : Anamnesa Ruangan/kelas : ........................................
Alat/bahan :- No.kamar : ........................................
Diagnosa medis :-

I. IDENTITAS
1. Nama : An.G
2. Umur : 13 Th
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Status : Belum menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Madura
7. Bahasa : Madura
8. Pendidikan : SMP
9. Pekerjaan : Pelajar
10. Alamat dan no. telp : Jambesari Darusholah
11. Penanggung jawab : Tn.N, orang tua
& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala seperti tertekan benda berat, merasa lemas, dan ngantuk berat
setelah melakukan vaksin dosis pertama
2. Riwayat penyakit sekarang : -

3. Lamanya keluhan
Pasien mengatakan mulai mengalami nyeri kepala dan ngantuk berat sejak1 hari yang lalu

4. Faktor yang Memperberat

Pasien mengatakan masih melakukan aktivitas rutin seperti biasa, yaitu sekolah,dan
mengerjakan tugas

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Pasien mengatakan selalu tidur saat nyeri kepala dan ngantuk berat

6. Riwayat penyakit dahulu : -

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga peduli pada kesehatan, dibuktikan dengan
apabila muncul gejala penyakit, pasien langsung minum obat dan periksa ke klinik terdekat

8. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit jantung, yaitu nenek
 9. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :

= Meninggal = Pasien

= Perempuan = Laki-laki

10. Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : -
Jenis : nasi Jenis : -
Porsi : 1 piring Porsi : -
Pantangan : - Diit khusus : -
Makanan disukai : sayur
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : () tidak ( ) ya
Gigi palsu : () tidak ( ) ya
NG tube : () tidak ( ) ya
(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA
2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6 gelas/hari Frekuensi : ..................................
Jenis : air putih Jenis : ..................................
Jumlah : - Jumlah : ..................................
Pantangan : -
Minuman disukai : air putih

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : ..................................
Konsistensi : Padat Konsistensi : ..................................
Warna : Kuning kecoklatan Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
 Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

2. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 4-5x /hari Frekuensi : ..................................
Jumlah : - Jumlah : ..................................
Warna : kuning kecoklatan. Warna : ..................................
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi/toileting 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : () tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 1  /hr Mandi : -  /hr
Gosok gigi : 1  /hr Gosok gigi : .  /hr
Keramas : 2-3  /mgg Keramas : -  /mgg
Potong kuku 
: 1 /mgg Potong kuku : -  /mgg
3. Aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan tetap menjalankan aktivitas sehari-hari, seperti sekolah dan mengerjakan
tugas
4. Rekreasi
Pasien megatakan rekreasi yang dilakukan adalah main bersama teman teman sebaya
5. Olahraga : ( ) tidak () ya
Bermain bola

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 14.00 – 16.00 Waktu tidur : Siang ..............-...............
Malam 23.00 – 06.00 Malam ............-...............
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : .......................................
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ..............................................................................
VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL
Berbicara : () normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia () Madura ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : () bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan () sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, pasien mengatakan takut setelah melihat berita hoax tentang
efek vaksin di internet
Kemampuan interaksi : () sesuai ( ) tidak,....................................................................
Vertigo : () tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak () ya

Bila ya, P : Pasien mengatakan sakit kepala setelah dilakukan vaksinasi

Q : Pasien mengatakan sakit kepala seperti tertimpa benda berat
R : Pasien mengatakan sakit kepala bagian samping
S : Pasien mengatakan nyeri verada diskala 2
T : Pasien mengatakan sakit kepala saat melakukan aktivitas lama
VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : -

Masalah keperawatan : -
 IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Pekerjaan : Pelajar
Kualitas bekerja : Cukup
Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
() lainnya, orang tua
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : -
Masalah menstruasi : -
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya () tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Tidak dikaji
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain )() wawasan sempit
Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memahami tentang vaksin maupun efek
sampingnya
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
3. Kemampuan adaptasi
Tidak terkaji

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Teratur
Pantangan agama : () tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,9 °C lokasi : ......................
b. Nadi : 78  /menit irama : ...................... pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg lokasi : ......................
d. Frekuensi nafas : 18  /menit irama : ......................
e. Tinggi badan : 161 cm
f. Berat badan : SMRS 37 kg MRS .................... kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Tidak terkaji

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Tidak terkaji

4. Sistem Persarafan (Brain)

Tidak terkaji
 5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak terkaji

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Tidak terkaji

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Tidak terkaji

8. Sistem Integumen
Tidak terkajdi

9. Sistem Penginderaan
Mata
Tidak terkaji
Hidung
Tidak terkaji
Telinga
Tidak terkaji
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak terkaji
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak terkaji
2. Photo
Tidak terkaji
3. Lain-lain
Tidak terkaji
XV. TERAPI
Tidak terkaji

Bondowoso, 3 November 2021

Mohammad Sadam Husain

(...............................)
ANALISA DATA

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS : Kurang terpapar informasi Ansietas

Pasien mengatakan takut
setelah membaca berita
hoax tentang efek vaksin
DO :
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien tampak tegang

2 DS : Gangguan penyakit Gangguan rasa nyaman

a. Pasien mengeluh tidak
nyaman
b. Pasien mengeluh nyeri
kepala
c. Pasien mengeluh
ngantuk berat
DO :
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien tampak murung
3 DS : Kurang terpapar informasi Deficit pengetahuan
Pasien mengatakan tidak
memahami tentang vaksin
maupun tentang efek
sampingnya
DO :
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien menunjukkan
persepsi keliru
terhadap masalah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien gelisah, tegang

2 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d pasien gelisah

3 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d pasien gelisah, persepsi keliru
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Ansietas Tujuan : Observasi
Ansietas menurun dalam a. Identifikasi saat tingkat ansietas
waktu 2 minggu berubah
Kriteria hasil : b. monitor tanda tanda ansietas
a. Pasien tampak ceria Terapeutik
b. Pasien tampak rileks a. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
b. Dengarkan dengan penuh
perhatian
c. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi
a. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
b. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
c. Latih teknik relaksasi
2 Gangguan rasa nyaman Tujuan : Observasi
Gangguan citra tubuh a. Identifikasi gejala yang tidak
teratasi dalam waktu 1 menyenangkan
1 minggu b. Identifikasi pemahaman tentang
Kriteria Hasil : kondisi, situasi, dan
a. Pasien merasa nyaman perasaannya
b. Nyeri kepala pasien c. Identifikasi masalah emosiaonal
berkurang (skala nyeri dan spiritual
0)
Rasional
Observasi
a. Dapat mengetahui tindakan
yang akan dilakukan
selanjutnya
b. Perkembangan pasien dapat
diketahui dengan pemantauan
yang continue
Terapeutik
a. Dapet mengurangi rasa cemas
pasien
b. Agar pasien merasa di
perhatiin
c. Agar pasien mau terbuka akan
masalah yang dialami
Edukasi
a. Untuk mengetahui masalah yg
dialami oleh pasien
b. Agar pasien merasa lebih
tenang
c. Agar pasien lebih tenang
Observasi
a. Untuk mengetahui tindakan
yang akan dilakukan
b. Agar wawasan pasien
bertambah dan semakin
paham tentang kondisi,
situasinya
c. Agar dapet mengetahui
tindakan yang akan dilakukan
 b. Tidur pasien cukup Terapeutik
c. Pasien tampak tenang a. Berikan posisi nyaman
d. Pasien tampak ceria b. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
c. Berikan kompres dingin atau
hangat
Edukasi
a. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi / pengobatan
b. Ajarkan terapi relaksasi
c. Ajarkan teknik distraksi
3 Defisit pengetahuan Tujuan : Observasi
Deficit pengetahuan a. Identifikasi kesiapan orang tua
teratasi dalam waktu 1 dalam menerima edukasi serta
minggu factor yang menghambat
Kriteria hasil : keberhasilan eduksi
a. Pasien tampak tenang b. Identifikasi pemahaman
b. Presepsi pasien tentang tujuan pemberian
terhadap masalah benar vaksin
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya
memberikan vaksin
b. Jelaskan efek vaksin dalam
meningkatkan imunitas
c. Jelaskan evek samping dari
vaksin
Terapeutik
a. Agar pasien merasa nyaman
b. Agar pasien merasa betah dan
merasa nyaman
c. Agar pasien lebih rileks
Edukasi
a. Agar pasien mengatahui
kondisinya dan tindakan yang
akan dilakukan
b. Untuk melatih pasien lebih
rileks
c. Agar pasien melupakan
masalah yang dihadapi
sejenak
Observasi
a. Untuk mengetahui kesiapan
orang tua dalam menerima
edukasi dan agar dalam
memberikan edukasi tidak
ada hambatan
b. Untuk mengetahui sejauh
mana pasien paham tentang
tujuan diberikannya vaksin
Edukasi
a. Agar pasien paham
pentingnya diberikan vaksin
b. Agar pasien mengetahui
fungsi pemberian vaksin
c. Agar pasien mengetahui efek
samping dari pemberian
vaksin
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Tindakan Paraf Masalah Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Jam Keperawatan Jam (SOAP)
1 3 Nov 2021 Ansietas 6 Nov 2021 S : Pasien mengatakan sudah
15.00 Mengidentifikasi tingkat 20.00 mulai tenang setelah
ansietas mendapatkan edukasi
15.05 Menciptakan suasana terapeutik tentang efek vaksin
untuk menumbuhkan O:
kepercayaan a. pasien tampak tenang
15.20 Mendengarkan dengan penuh b. pasien tampak rileks
perhatian
15.35 Anjurkan mengungkapkan A : Tujuan teratasi sebagian
perasaan
15.45 Mengidentifikasi pemahaman P : Lanjutkan intervensi 1,2
tentang tujuan pemberian vaksin
15.50 Menjelaskan pentingnya Gangguan rasa 6 Nov 2021 S:
pemberian vaksin nyaman 20.00 a. Pasien mengatakan
16.15 Anjurkan keluarga tetap bermasa keadaannya mulai nyaman
pasien b. Pasien mengatakan nyeri
kepala berkurang
c. Pasien mengatakan tidak
mengantuk berat lagi
O:
a. pasien tampak tenang
b. pasien tampak ceria

A : Tujuan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2
 Deficit 6 Nov 2021 S : Pasien mengatakan sudah
pengetahuan 20.00 mulai paham tentang vaksin
maupun efek sampingnya
O:
a. Pasien tampak tenang
b. Pasien mulai
2 5 Nov 2021 menunjukkan persepsi
14.10 Memonitor tanda tanda ansietas yang benar tentang
14.15 Memberikan posisi yang masalah
nyaman
14.20 Menggunakan pendekatan yang A : Tujuan teratasi sebagian
tenang dan meyakinkan
14.25 Menganjurkan terapi distraksi P : Lanjutkan Intervensi 1,2
14.40 Menjelaskan efek vaksin