LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

STASE KEPERAWATAN JIWA

PEKAN I [29/11/2021 – 03/12/2021]

AHMAD RIZA’I
NIM 012141001

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BINAWAN
2021/ 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan
tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari
dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang
tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan
(Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun
tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya
rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health
Nursing, 1987).

B. Jenis- Jenis Halusinasi

Menurut Depkes (1983) halusinasi dapat terjadi pada seseorang dengan
gangguan otak (kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik) atau gangguan
jiwa (psikosis atau histeria). Halusinasi yang sering didapatkan adalah :
a. Halusinasi dengar (akustik, auditirik). Individu itu mendengar suara yang
membicarakan, mengejek , menertawakan atau mengancam padahal tidak
ada suara disekitarnya.
b. Halusinasi lihat (visual),. Individu melihat pemandangan orang binatang
atau sesuatu yang tidak ada
c. Halusinasi bau/ hirup (olfaktori) halusinasi ini jarang didapatkan. Individu
yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bungam bau
kemenyan, bau mayat yang tidak ada sumbernya.
d. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi
bau/ hirup. Individu itu merasa (mengecap) suatu rasa dimulutnya.
e. Halusinasi singgungan (taktil, kinestetik). Individu yang bersangkutan
merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaan ini
merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi haptik..
Sedangkan Stuart dan Sunden (1998) membagi jenis halusinasi seperti yang
tertulis dibawah ini :
a. Pendengaran/ auditori
Karakteristik, mendengar suara, paling sering suara oramg.suara dapat
berkisar dari suara yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai
pasien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang
orang yang sedang berhalusinasi. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat
didengar yaitu pasien mendengar suara orang sedang membicarakan apa
yang sedang dipikirkan oleh pasien dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu, kadang-kadang melakukan hal-hal yang berbahaya.
Perilaku pasien yang teramati, melirikkan mata kekiri dan ke kanan
seperti mencari apa atau siapa yang sedang berbicara, mendengarkan dengan
penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak berbicara atau kepada
benda mati seperti mebel,terlibat percakapan dengan benda mati atau
seseorang yang sedang tidak tampak, mengerak-gerakkan mulut seperti
sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
b. Penglihatan/ visual
Karakteristik, stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambar geometrik, gambar karton, dan/ atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang
menakutkan seperti monster
 Perilaku pasien yang teramati, tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan
atau ditakuti oleh orang lain, benda lain atau stimulus yang tidak terlihat,
tiba-tiba berlari keruangan lain.
c. Penghidu/ olfaktori
Karakteristik, bau busuk, amis dan bau yang menjijikan seperti
darah,urin, atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Halusinasi
penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
demensia.
Perilaku yang teramati, hidung yang dikerutkan seperti menghidu bau
yang sedang tidak enak, menghidu bau tubuh, menghidu bau udara ketika
sedang berjalan kearah orang lain, berespon terhadap bau dengan panik,
seperti menghidu bau api atau darah, melempar selimut atau menuang air
pada orang lain seakan sedang memadamkan api.
d. Pengecap/ gustatory
Karakteristik, merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan
seperti rasa darah,urin, atau feses.
Perilaku yang teramati, meludahkan makanan atau minuman,menolak
untuk makan, minum, atau minum obat,tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Peraba/ taktik
Karakteristik, mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat,merasakan sensasi listrik datang dari tanah,benda mati atau
orang lain.
Perilaku yang teramati,menampar diri sendiri seakan sedang
memadamkan api, melompat-lompat dilantai seperti menghindari nyeri atau
stimulus lain pada kaki.
f. Senestetik
Karakteristik, merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui
venadan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urin.
Perilaku yang teramati, memverbalisasi dan/ atau obsesi terhadap proses
tubuh, menolak untuk menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh
pasienyang diyakini klien tidak berfungsi.
C. Rentang respon halusinasi
Gejala psikosis menyebar dalam lima kategori utama fungsi otak kognisi,
persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi yang juga saling berhubungan.

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran

Gangguan pikir/delusi
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Dengan pengalaman atau kurang Perilaku disorganisasi
Perilaku sesuai Perilaku aneh atau tidak biasa Isolasi sosial
Berhubungan social Menarik diri

Gb 1. Rentang respons neurobiologis (Stuart & Sudden, 1998)

D. Faktor Predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
1) Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selnjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat
seperti delusi dan halusinasi.
 3) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang berakhir dengan
pengingkaran terhadap kenyataan.
4) Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi
realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel perubahan besar
dalam bentuk sel kortikal dan limbik.
5) Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien skizofrenia.
Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang anggota keluarga
nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih tinggi jika kedua orang
tua menderita skizofrenia.

E. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang terdiri
dari :
1) Faktor sosial budaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan dari
kelompok.
2) Faktor biokimia
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin, zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.
3) Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkaembangnya
gangguan orientasi realitas.Pasien mengembangkan koping untuk
menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
 4) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi, motorik, dan
sosial.

F. Pohon Masalah Halusinasi

Gambar pohon masalah berhubungan dengan perubahan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan pada pohon masalah diangkat
menjadi permasalahan dalam diagnosa keperawatan, maka seluruh pernyataan
dituliskan (Keliat,1998).
Pohon Masalah Halusinasi:Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Akibat Resiko tinggi kekerasan Sindrom defisit

Perawatan diri :
Mandi / kebersihan
Berpakaian / berhias

Perubahan sensori-
Masalah utama Perseptual: halusinasi
pengelihatan
Masalah utama Intoleransi aktivitas

Kerusakan interaksi • Faktor pesdiposisi

Penyebab sosial : • Faktor prespitasi

menarik diri

Harga diri rendah

G. Fase- Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart dan Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam empat
fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien
 mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin berat
mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya (dikutip dari
diktat Pelatiahan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional Jiwa Dan
Komunikasi Terapeutik Kepera-watan).

Tabel 1.Fase-fase Halusinasi menurut Stuart ( 2007) antara lain yaitu:

Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien

Fase I : Comforting Klien mengalami perasaan Tersenyum atau tertawa yang
Ansietas Sedang mendalam seperti ansietas, tidak sesuai
Halusinasi kesepian, rasa bersalah, takut Menggerakakan bibir tanpa
menyenangkan dan mencoba untuk berfokus suara
pada pikiran menyenangkan Pergerakan mata yang cepat
untuk meredakan ansietas Respon verbal yang lambat
Individu mengenali bahwa jika sedang asyik
pikiran-pikiran dan Diam dan asyik sendiri.
pengalaman sensori berada
dalam kendali kesadaran jika
ansietas dapat ditangani.
Nonpsikotik
Fase II : Condeming Pengalaman sensori Meningkatnya tanda-tanda
Ansietas berat menjijikkan dan menakutkan system syaraf otonom akibat
Halusinasi Klien mulai lepas kendali dan ansietas seperti peningkatan
menjijikan mungkin mencoba untuk denyut jantung, pernafasan
mengambil jarak dirinya dan tekanan darah.
dengan sumber yang Rentang perhatian
dipersepsikan. Klien mungkin menyempit
mengalami dipermalukan oleh Asyik dengan pengalaman
pengalaman sensori dan sensori dan kehilangan
menarik diri dari orang lain. kemampuan membedakan
Psikotik ringan halusinasi dan realita
Fase III : Controling Klien menghentikan Kemauan yang dikendalikan
Ansietas berat perlawanan terhadap halusinasi halusinasi akan lebih diikuti
Pengalaman dan menyerah pada halusunasi Kesuksesan berhubungan
sensori menjadi tersebut. Isi dari halusinasi dengan orang lain
biasa menjadi menarik. Klien Rentang perhatian hanya
mungkin mengalami beberapa detik atau menit.
pengalaman kesepian jika Ada tanda-tanda fisik
sensori halusinasi berhenti ansietas berat: berkeringat,
Psikotik tremor,tidak mampu
mematuhi perintah.
Fase IV : Conquering Pengalaman sensori menjadi Perilaku teror akibat panik
Panik mengancam jika klien Potensi kuat suicide atau
Umumnya mengikuti perintah halusinasi. homicide
menjadi Halusinasi berakhir dari Aktivitas fisik merefleksikan
 melebur beberapa jam atau hari jika isi halusinasi seperti perilaku
menjadi dalam tidak ada intervensi terpeutik. kekerasan,agitasi, menarik
halusinasinya Psikotik Berat. diri atau katatonia
Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
komplek.
Tidak mampu berespon lebih
dari satu orang.

H. Tanda dan Gejala Halusinasi

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapattkan
duduk terpaku dengan pandangan mata arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau merangsang orang lain , gelisah, melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya yaitu apa yang dilihat, didengar, atau
dirasakan (Depkes, 2005).

I. Akibat Yang Ditimbulkan

Pasien mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai
merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai atau
membahayakan diri dan orang lain serta lingkungan.

J. Proses terjadinya halusinasi

Sering beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari
lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah keutuhan
perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan
dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orangyang
dicintai, tidak dapat mengendalikan dapat merupakan penyebab terjadinya
halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga meningkatkan
kecemasan, kemampuan untuk kemisahkan dan mengatur persepsi, mengenal
perbedaan antar apa yang dipikirkan dengan perasaan diri menurun, sehingga
segala sesuatu diartikan berbeda dan proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal
ini mengakibatkan lebih sukar lagi membedakan mana rangsangan yang berasal
dari pikirannya sendiri dan mana yang dari lingkungannya (Depkes,1983).
K. Penatalaksanaan Medis Halusinasi
Obat-obatan yang sering digunakan dalam penanganan gangguan jiwa menurut
Rasmun (2005) antara lain:
a. Clorpromazine (CPZ)
Indikasi :
Untuk sidrom psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai
realitas, kesadaran diari terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri
terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental: waham,
halusinasi,gangguan perasaan dan perilaku yang aneh dan tidak terkendali,
berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja,
hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
Meknisme kerja
Memblokade dopamin pada reseptor pasca sinap diotak khususnya system
ekstra piramidal.
Efek samping:
1. Sedasi
2. Gangguan otonomi (hipotensi,antikolinergik/parasimpatik,mulut
kering,kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata
kabur, tekanan intra okuler meninggi, gangguan irama jantung).
3. Gangguan ekstra piramidal (distonia akut, akatshia, sindroma
Parkinsontremor, bradikinesia rigiditas)
4. Gangguan endokrin (amenorrhea, ginekomastia).
5. Metabolik (jaundice).
6. Hematologik, agranulosis, biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
Kontra indikasi:
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran disebabkan CNS
depresan.
b. Haloperidol (HP)
Indikasi:
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta
dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
 Mekanisme kerja:
Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor paska
sinaptik neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstra piramidal.
Efek sampig:
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor
2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatik, mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intra okuler mneninggi, gangguan irama jatung)
kontra indikasi:
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris,
ketergantungan obat, penyakit SSP, gangguan kesadaran.
c. Trihexyphenidil (THP)
Indikasi:
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik,
sindrom Parkinson akibat obat misalnya rserpina dan fenotiazine.
Mekanisme kerja:
Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik
lainnya.
Efek samping:
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi,
konstipasi, takikardi. Dilatasi, ginjal, retensi urin.
Kontra indikasi:
Hipersensitifitas terhadap trihexyphenidyl, glaucoma sudut sempit,psikosis
berat, psikoneurosis, hipertropi prostate, dan obstruksi saluran cerna.
Sedangkan Ingram (1993) menambahkan Trifluoperazin (stelazine)
dimana indikasi sama dengan chlorpromazine namun lebih kuat dan kurang
sedative. Efek samping pada dosis rekomendasi atau pada dosis yang lebih
tinggi, sering ada gejala ekstra piramidalis dan perlu diterapi.
L. Diagnosis Keperawatan Halusinasi
Menurut Maslim (2005)
a. Penentuannya mengikuti diagnosis multiaksial yang terdiri dari lima aksis
Aksis I : Gangguan klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Aksis II : Gangguan kepribadian
Retardasi mental
Aksis III : Kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global
Keterangan :
1. Antara aksis I, II, III tidak selalu harus ada hubungan etiologi atau
patogenesis.
2. Hubungan antara aksis I, II,III,dan aksis IVdapat timbal balik dan saling
mempengaruhi.
b. Tujuan dari diagnosis multiaksial:
1. Mencakup informasi yang komprehensif ( gangguan jiwa kondisi medik
umum, masalah psikososial dan lingkungan, taraf fungsi secara global),
sehingga dapat membantu dalam :
a) Perencanaan terapi.
b) Meramalkan outcome atau prognosis.
2. Format yang mudah dan sistematik, sehingga dapat membantu dalam :
a) Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis.
b) Menangkap kompleksitas situasi klinis.
c) Menggambarkan heterogenitas individual dengan diagnosis klinis
yang sama.
d) Memacu penggunan model biopsikososial dalam klinis, pendidikan
dan penelitian.
M. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Halusunasi
1. Pengertian
Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik
tersebut proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu
perawat dalam melakukan praktik keperawatan., menyelesaikan masalah
keperawatan klien dan atau mmenuhi kebutuhan klien secara ilmiah, logis
sistematis, dan terorganisasi. Pada dasarnya proses keperawatan merupakan
salah satu teknik penyelesaian masalah/problem solving (Keliat, 1998).
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan
terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien,
namun merupakan suatu metode pemecahan masalah (problem solving) baik
secara episodik maupun linier sehingga masalah dapat teridentifikasi dengan
baik dan tepat dengan cara pengkajian, kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keperawatannya, dan cara pemecahan masalah, oleh karena itu proses
keperawatannya selalu diikuti dengan pemecahan masalah (Fortinash dalam
Nurjanah, 2004).
Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa
merupakan tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak
dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan
gejala yang berbeda dan memperoleh muncul oleh berbagai penyebab. Kejadian
masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala
yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat
menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dari
kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah
juga bervariasi (Keliat,1998)
2. Tahapan dalam proses keperawatan
Menurut Keliat (1998) tahap dari proses keperawatan meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan pelaksanaan dan evaluasi.
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan
spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula
berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor,
sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan
Sundeen), cara ini yang akan dicapai pada uraian berikut, cara pengkajian
lain berfokus pada 5 (lima) dimensi yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial,
dan spiritual.
Dalam diktat Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa
dan Komunikasi Terapeutik Keperawatan (2002) data pengkajian meliputi :
1) Faktor predisposisi
Terjadinya gangguan orientasi realitas dipengaruhi oleh multi faktor baik
internal maupun eksternal yang terdiri dari :
a) Faktor perkembangan
Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan
interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang
dapat berakhir dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan
perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak
efektif.
b) Faktor sosisl budaya
Berbagai faktor dimasyarakat yang membuat seseorang
disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi
sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.
 c) Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan kecemasan berat yang
berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
d) Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan
orientasi realita. Dapat ditemukan atropi otak, pembesaran ventrikel
perubahan besar dalam bentuk sel kortikal dan limbik.
e) Faktor genetic
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang
anggota keluarga nya ada yang menderita skizofrenia, dan akan lebih
tinggi jika kedua orang tua menderita skizofrenia.
2) Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat besumber dari internal maupun eksternal, yang
terdiri dari :
a) Faktor sosial budaya.
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau
diasingkan dari kelompok.
b) Faktor biokimia.
Berbagaipenelitian tentang dopamine . norepineprine, andolamin,
zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas.
c) Faktor psikologis.
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan
berkaembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan
koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
d) Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi
realitas berkaitan dengan perubahan : proses pikir, efektif, persepsi,
motorik, dan sosial.
 3) Sumber- sumber koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan pema-haman terhadap
gangguan otak terhadap perilaku. Kekuatan dapat meliputi seperti modal
intelegensia atau kreativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif
mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan koping
karena mereka biasa-nya tidak hanya belajar dari pengamatan. Sumber
keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang
cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberi-
kan dukungan secara berkesinambungan.
4) Mekanisme koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari
pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologist
termasuk :
a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang
tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.
b) Proyeksi sebgai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi dan
c) Menarik diri: tidak mempercayai orang lain dan asik dengan stimulus
internal.
b. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan
halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran.
b. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan isolasi sosial.
 c. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Resiko mencederai diri Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan - Hubungan saling
sendiri, orang lain, dan Tidak terjadi saling percaya percaya sebagai
lingkungan berhubungan perilaku kekerasan dengan klien dengan dasar interaksi
dengan halusinasi yang diarahkan menggunakan/ perawat dan klien.
pendengaran. kepada diri sendiri, komunikasi - Mengetahui
orang lain dan terapeutik yaitu sapa masalah yang
lingkungan. klien dengan ramah, dialami oleh klien.
Tujuan khusus: baik secara verbal - Agar klien merasa
TUK 1: maupun non verbal, diperhatikan.
Klien dapat perkenalkan nama - Menghindari waktu
membina hubungan perawat, tanyakan kosong yang dapat
saling percaya nama lengkap klien menyebabkan
KH : Ekspresi wajah dan panggilan yang timbulnya
bersahabat, klien disukai, jelaskan halusinasi.
nampak tenang, mau tujuan pertemuan, - Halusinasi harus
berjabat tangan, jujur dan menepati kenal terlebih
membalas salam, janji, bersikap dahulu agar
mau duduk dekat empati dan intervensi efektif
perawat. menerima klien apa - Meningkatkan
TUK 2: adanya. realita klien dan
Klien dapat 1.2 Dorong klien rasa percaya klien.
mengenal mengungkapkan - Peran serta aktif
halusinasinya. perasaannya. klien membantu
KH : klien dpat 1.3 Dengarkan dalam melakukan
menyebutkan waktu, klien dengan penuh intervensi
timbulnya perhatian dan keperawatan.
halusinasi, empati. - Dengan
mengidentifikasi 2.1 Adakan kontak diketahuinya faktor
kapan frekuensi sering dan singkat. predisposisi
situasu saat terjadi 2.2 Observasi segala membantu dalam
halusinasi, dan perilaku klien mengontrol
mengungkapkan verbal dan non halusinasi.
perasaanya saat verbal yang - Mengetahui
muncul halusinasi berhubungan tindakan yang
TUK 3: dengan halusinasi. dilakukan dalam
Klien dapat 2.3 Terima halusinasi mengontrol
mengontrol klien sebagai hal halusinasinya.
halusinasi. yang nyata bagi - Meningkatkan
KH : Klien dapat klien, tapi tidak pengetahuan klien
menyebutkan nyata bagi perawat. tentang cara
tindakan yang dapat 2.4 Diskusikan dengan memutuskan
dilakukan apabila klien situasi yang halusinasi.
halusinasinya menimbulkan dan - hasil diskusi sebagai
timbul, klien dapat tidak menimbulkan bukti dari perhatian
menunjukkan cara situasi. klien atas apa yg
baru untuk 2.5 Diskusikan dengan dijelaskan.
mengontrol klien faktor - Meningkatkan harga
halusinasi predisposisi diri klien.
TUK 4: terjadinya - Meningkatkan
Klien mendapat halusinasi. pengetahuan klien
sistem pendukung 1.1 Diskusikan dengan tentang fungsi obat
keluarga dalam klien tentang yang diminum agar
mengontrol tindakan yang klien mau minum
halusinasinya. KH : dilakukan bila obat secara teratur.
Klien mendapat halusinasinya - Mengetahui
sistem pendukung timbul. tindakan yang
keluarga 1.2 Berikan dilakukan oleh
TUK 5: reinforcement keluarga dalam
Klien dapat positif atas merawat klien.
memanfaatkan obat keberhasilan klien - Meningkatkan
dalam mengontrol menyebutkan pengetahuan
halusinanya. kembali cara keluarga tentang
KH : Keluarga dapat memutuskan cara merawat klien.
membina hubungan halusinasinya.
saling percaya 1.3 Diskusikan dengan
dengan perawat, klien tentang cara
memutuskan
halusinasinya.
1.4 Dorong klien
menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasi.
1.5 Berikan
reinforcement
positif atas
keberhasilan klien
menyebutkan
kembali cara
memutuskan
halusinasinya.
1.1 Kaji kemampuan
keluarga tentang
tindakan yg
dilakukan dalam
merawat klien bila
halusinasinya
timbul.
1.2 Diskusikan juga
dengan keluarga
tentang cara
merawat klien yaitu
jangan biarkan
klien menyendiri,
 selalu berinteraksi
dengan klien,
anjurkan kepada
klien untuk rajin
minum obat, setelah
pulang kontrol 1 x
dalam sebulan.
1.3 Diskusikan juga
dengan keluarga
tentang cara
merawat klien yaitu
jangan biarkan
klien menyendiri,
selalu berinteraksi
dengan klien,
anjurkan kepada
klien untuk rajin
minum obat, setelah
pulang kontrol 1 x
dalam sebulan
5.1 Diskusikan dengan
klien tentang obat
untuk mengontrol
halusinasinya.
Perubahan persepsi Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan - Hubungan saling
sensori; halusinasi Klien dapat saling percaya percaya sebagai
pendengaran berhubungan dengan klien dasar interaksi
berhubungan dengan dengan orang lain dengan perawat dan klien.
menarik diri. untuk mencegah menggunakan/ - Mengetahui
timbulnya komunikasi masalah yang
halusinasi. terapeutik yaitu dialami oleh klien.
Tujuan khusus: sapa klien dengan - Agar klien merasa
TUK 1: ramah, baik secara diperhatikan.
Klien dapat verbal maupun non - Untuk mengetahui
membina hubungan verbal, perkenalkan tingkat pengetahuan
saling percaya. nama perawat, klien tentang
Ekspresi wajah tanyakan nama menarik diri.
bersahabat, klien lengkap klien dan - Membantu
nampak tenang, mau panggilan yang mengetahui
berjabat tangan, disukai, jelaskan penyebab menarik
membalas salam, tujuan pertemuan, diri sehingga
mau duduk dekat jujur dan menepati membantu dlm
perawat. janji, bersikap melaksanakan
TUK 2: empati dan intervensi
Klien dapat menerima klien apa selanjutnya.
mengenal penyebab adanya. - Meningkatkan harga
menarik diri. Klien 1.2 Dorong klien diri klien.
dapat menyebutkan mengungkapkan - Meningkatkan
penyebab menarik perasaannya. pengetahuan klien
diri pada dirinya. 1.3 Dengarkan klien tentang manfaat
TUK 3: dengan penuh berhubungan
Klien dapat perhatian dan dengan orang lain.
mengetahui manfaat empati - Mengetahui tingkat
berhubungan 2.1 Kaji Pengetahuan pemahaman klien
dengan orang lain. klien tentang tentang informasi
Klien dapat perilaku menarik yg diberikan.
mengungkapkan diri. - Meningkatkan harga
keuntungan 2.2 Dorong klien untuk diri klien.
berhubungan menyebutkan - Mencegah
dengan orang lain. kembali penyebab timbulnya
TUK 4: menarik diri. halusinasi.
Klien dapat 2.3 Beri reinforcement - Meningkatkan
berhubungan positif atas pengetahuan klien
dengan orang lain keberhasilan klien cara yang yg
secara bertahap. dalam dilakukan dalam
Klien dapat mengungkapkan berhubungan
menyebutkan cara penyebab menarik dengan orang lain.
berhubungan diri. - Meningkatkan harga
dengan orang lain 1.1 Diskusikan bersama diri klien.
secara bertahap. klien manfaat - Untuk mengetahui
TUK 5 : berhubungan perasaan klien
Klien dapat dengan orang lain. setelah berhubungan
mengungkapkan 1.2 Dorong klien untuk dengan orang lain.
perasaannya setelah menyebutkan - Mengetahui
berhubungan kembali manfaat pengetahuan klien
dengan orang lain. berhubungan tentang manfaat
Klien dapat dengan orang lain. berhubungan
mengungkapkan 1.3 Beri reinforcement dengan orang lain.
perasaannya setelah positif atas - Meningkatkan harga
berhubungan keberhasilan klien diri klien.
dengan orang lain. menyebutkan - Agar terbina rasa
TUK 6: kembali manfaat percaya keluarga
Klien dapat berhubungan kepada perawat.
memberdayakan dengan orang lain - Meningkatkan
sistem pendukung 1.1 Dorong klien untuk pengetahuan
atau keluarga. berhubungan keluarga tentang
Keluarga dapat dengan orang lain. menarik diri dan
menjelaskan cara 1.2 Diskusikan dengan cara merawatnya.
merawat klien yang klien cara - Agar klien merasa
menarik diri. berhubungan diperhatikan.
dengan orang lain
secara bertahap.
1.3 Beri reinforcement
atas keberhasilan yg
dilakukan.
5.1 Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
berhubungan
dengan orang lain.
5.2 Diskusikan dengan
klien tentang
manfaat
berhubungan
dengan orang lain.
5.3 Berikan
reinforcement
positif atas
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaan manfaat
berhubungan orang
lain.
6.1 Bina hubungan
saling percaya
dengan keluarga.
6.2 Diskusikan dengan
anggota keluarga
 perilaku menarik
diri, penyebab
perilaku menarik
diri dab cara
keluarga
menghadapi klien.
6.3 Anjurkan kepada
keluarga secara
rutin dan bergantian
datang menjenguk
klien (1 x
seminggu).
Isolasi sosial; menarik Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan - Hubungan saling
diri berhubungan dengan Klien dapat saling percaya percaya sebagai
harga diri rendah. berhubungan dengan klien dasar interaksi
dengan orang lain dengan perawat dan klien.
tanpa merasa rendah menggunakan/ - Mengetahui
diri. komunikasi masalah yang
2). Tujuan khusus: terapeutik yaitu dialami oleh klien.
TUK 1: sapa klien dengan - Agar klien merasa
Klien dapat ramah, baik secara diperhatikan.
membina hubungan verbal maupun non - Untuk mengetahui
saling percaya. verbal, perkenalkan sampai dimana
Ekspresi wajah nama perawat, realitas dari harapan
bersahabat, klien tanyakan nama klien.
nampak tenang, mau lengkap klien dan - Membantu klien
berjabat tangan, panggilan yang membentuk harapan
membalas salam, disukai, jelaskan yang realitas.
mau duduk dekat tujuan pertemuan, - Mengingatkan klien
perawat. jujur dan menepati bahwa tidak
TUK 2 : janji, bersikap selamanya dia
Klien dapat empati dan gagal.
mengidenfikasi menerima klien apa - Klien dapat
kemampuan dan sisi adanya. menyebutkan
positif yang 1.2 Dorong klien kegagalan yang
dimiliki. Klien dapat mengungkapkan pernah terjadi pada
menyebutkan cita- perasaannya. dirinya
cita dan harapan 1.3 Dengarkan klien - Mengetahui sejauh
sesuai dengan dengan penuh mana kegagalan yg
kemampuannya. perhatian dan dialami oleh klien.
TUK 3: empati. - Agar klien tetap
Klien dapat 2.1 Diskusikan dengan realistis dengan
menyebutkan klien tentang ideal kemampuan yang
keberhasilan yang dirinya : apa dimilikinya.
pernah dialaminya. harapan klien bila - Klien dapat
Klien dapat pulang nanti dan membuat keputusan
mengevaluasi apa yg menjadi dalam mencapai
dirinya. cita-citanya. tujuan.
TUK 4: 2.2 Bantu klien - Menghargai
Klien dapat mengembangkan keputusan yang
membuat rencana antara keinginan dipilih oleh klien.
yang realistis. Klien dengan - Meningkatkan harga
dapat menyebutkan kemampuan yang diri.
tujuan yang ingin dimilikinya. - Untuk
dicapai. 3.1 Diskusikan dengan meningkatkan
TUK 5: klien keberhasilan pengetahuan
Klien dapat yg pernah keluarga tentang
memanfaatkan dialaminya. cara merawat klien
system pendukung 3.2 Diskusikan dengan dengan harga diri
keluarga. Keluarga klien kegagalan rendah.
memberi dukungan yang pernah terjadi - Meningkatkan peran
dan ujian. pada dirinya. serta keluarga
3.3 Beri reinforcement dalam merawat
positif atas klien di rumah.
kemampuan klien
menyebutkan
keberhasilan dan
kegagalan yang
pernah dialaminya
3.4 Bantu klien
merumuskan tujuan
yang ingin di capai.
4.1 Bantu klien
merumuskan tujuan
yang ingin di
capai.Motivasi
klien untuk
melakukan kegiatan
yang telah dipilih.
4.2 Motivasi klien
untuk melakukan
kegiatan yang telah
dipilih.
4.3 Berikan pujian atas
 keberhasilan yang
telah dilakukan.
5.1 Beri pendidikan
kesehatan pada
keluarga tentan cara
merawat klien
dengan harga diri
rendah.
5.2 Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien dirawat.
5.3 Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah.
Defisit perawatan diri Tujuan umum: 1.1 Bina hubungan - Hubungan saling
berhubungan dengan Klien dapat saling percaya percaya sebagai
intoleransi aktifitas. meningkatkan dengan klien dasar interaksi
motivasi dalam dengan perawat dan klien.
mempertahankan menggunakan/ - Mengetahui
kebersihan diri. komunikasi masalah yang
2). Tujuan khusus: terapeutik yaitu dialami oleh klien.
TUK 1: sapa klien dengan - Agar klien merasa
Klien dapat ramah, baik secara diperhatikan.
membina hubungan verbal maupun non - Meningkatkan
saling percaya. verbal, perkenalkan pemahaman klien
Ekspresi wajah nama perawat, tentang kebersihan
bersahabat, klien tanyakan nama diri.
nampak tenang, mau lengkap klien dan - Mengetahui
berjabat tangan, panggilan yang pemahaman klien
membalas salam, disukai, jelaskan ttg kebersihan diri.
mau duduk dekat tujuan pertemuan, - Meningkatkan harga
perawat. jujur dan menepati diri klien.
Klien dapat janji, bersikap - Meningkatkan
mengenal empati dan pemahaman klien
pentingnya menerima klien apa tentang kebersihan
perawatan diri. adanya. diri.
2.1 Klien dapat 1.2 Dorong klien - Mengetahui
menyebutkan tanda mengungkapkan pemahaman
kebersihan diri yaitu perasaannya. informasi yang telah
badan tidak bau, 1.3 Dengarkan klien diberikan.
rambut rapi, bersih dengan penuh - Agar klien
dan tidak bau, gigi perhatian dan melaksanakan
bersih dan tidak bau, empati. kebersihan diri.
baju rapi tidak bau, 2.1 Diskusikan - Memberikan
kuku pendek. bersama klien kesegaran.
TUK 3: pentingnya - Meningkatkan harga
Klien dapat kebersihan diri diri sendiri.
melakukan dengan cara - Untuk memberi
kebersihan diri menjelaskan penjelasan kepada
secara mandiri pengertian tentang keluarga tentang
maupun bantuan aarti bersih dan penyebab
perawat. tanda-tanda bersih. kurangnya
3.1 Klien berusaha 2.2 Dorong klien untuk kebersihan pada
untuk memelihara menyebutkan klien.
kebersihan diri. kembali tanda- - Klien dapat
TUK 4: tanda kebersihan mengetahui tentang
Klien dapat diri. tindakan perawatan
mempertahankan 2.3 Berikan pujian atas diri yang mampu
kebersihan diri kemampuan klien dilakukan oleh
secara mandiri. menyebutkan klien.
Klien selalu rapi dan kembali tanda-
bersih. tanda kebersihan
TUK 5: diri.
Klien mendapat 2.4 Klien dapat
dukungan keluarga menyebutkan
dalam melakukan tentang pentingnya
kebersihan diri dalam perawatan
5.1 Keluarga selalu diri, memberi rasa
mengingat hal-hal segar, mencegah
yang berhubungan penyakit mulut dan
dengan kebersihan memberikan rasa
diri. nyaman
2.5 Beri penjelasan
kepada klien
tentang pentingnya
dalam melakukan
perawatan diri.
2.6 Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali manfaat
dalam melakukan
perawatan diri.
3.1 Motivasi dan
bimbingan klien
untuk memelihara
kebersihan diri.
3.2 Anjurkan untuk
mengganti baju.
3.3 Beri Reinforcement
positif jika klien
berhasil melakukan
kebersihan diri.
3.4 Jelaskan pada
keluarga tentang
penyebab kurang
minatnya klien
menjaga kebersihan
diri.
3.5 Diskusikan bersama
keluarga tentang
tindakan yang
dilakukan klien
selama di RS dalam
menjaga
kebersihan.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim MPKP Keperawatan Jiwa RS. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, 2006,
Pelatihan Nasional Asuhan Keperawatan Profesional jiwa dan komunikasi
Terapeutik Keperawatan, Program Studi Ilmu Keperawatan, FKUI.
Brawijaya, Malang.
Komite Medik RS. Grhasia Propinsi DIY. 2005. Buku Standar Pelayanan Medik.
Yogyakarta.
Maramis, W.F., 1995, Catatan Umum Kedokteran Jiwa, Airlangga university Press,
Surabaya
Maslim, R., 2002, Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III,
Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Depkes RI, Jakarta.
Nurjannah, I, 2008, Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa : Manajemen
Proses Keperawatan Dan Hubungan Terapeutik Perawat- Klien. Cetakan
Pertama, Penerbit Mocomedia, Yogyakarta.
Nursalam, 2008, Proses Keperawatan Konsep dan Praktik. Ed 1, Salemba Medika,
Jakarta
Rasmun, 2005, Keperawatan Kesehatah Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga, Ed.1, Fajar Interpratama, Jakarta.
Stuart,G.W. and Sundeen., 2007, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Ed.III, EGC,
Jakarta.