LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PEKAN III [22/11/2021 – 26/11/2021]

Ahmad Riza’i
NIM 012141001

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BINAWAN
2021/ 2022
 TARGET PEMBELAJARAN

Pekan Hari Aktifitas Pembelajaran Keterangan Cek

2 1 Mahasiswa mengindentifikasi Concept Map Ada

kasus KMB dan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosa Pengkajian Pola Ada
keperawatan dan membuat Renpra Gordon

2 Mahasiswa melanjutkan kegiatan Absensi kegiatan Ada

hari ke-1 dilanjutkan dengan
intervensi keperawatan

3 Mahasiswa melanjutkan intervensi Target kompetensi Ada

keperawatan dan melakukan tindakan
evaluasi tindakan

4 Mahasiswa melanjutkan intervensi Diskusi kasus Ada

keperawatan dan melakukan dengan pembimbing
evaluasi tindakan akademik (online)

Intervensi edukasi pendkes

5 Mahasiswa membuat laporan kasus Clinical reasoning Ada

process

Mahasiswa membuat penulisan

Reflective Practice Reflective practice
journal Ada
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S
DI RUANG RAWAT CEMPAKA BARAT LANTAI 7
RSUD BUDHI ASIH

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 12-10-1960
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak ada
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Panti Asuhan
Tanggal Masuk : 27-10-2021
Tanggal Pengkajian : 22-11-2021
No. Register : 01217957
Diagnosa Medis : Right Heart Failure dan Pneumonia

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Dinas Sosial DKI Jakarta
Umur :
Hub. Dengan Klien :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas, tidak nafsu makan, mual dan muntah, kedua tungkai
membengkak, nafas sesak dan merasakan nyeri dada serta cepat lelah bila melakukan
aktifitas, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit mengeluh batuk – batuk dan dahak susah
dikeluarkan, mengeluh susah berjalan karena kedua kaki membengkak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke RSUD Budi Asih dibawa oleh petugas panti asuhan dinas sosian DKI
Jakarta pada tanggal 27-10-2021 karena kaki membengkak, sesak nafas, nyeri dada, batuk
– batuk, mual dan muntah, pasien di diagnosa sebagai gagal jantung dengan disertai
pneumonia, general weakness dan low intake
Tensimeter saat masuk di IGD 90/50 mmHg, Nadi 110x/ menit, suhu 37.5 C, saturasi
oksigen 88 % room air setelah dipasang oksigen 3 liter permenit saturasi oksigen menjadi
92 %, pasien dipindahkan ke ruang Aster Barat lantai 7 pada tanggal 28-10-2021
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut informasi pasien saat pengkajian mengatakan tidak pernah menderita penyakit
dan diabetes mellius, hipertensi, penyakit jantung disangkal, namun pasien menyatakan
sering mengeluh sakit kepala, dan nyeri dada namun tidak pernah berobat ke rumah sakit
atau puskesmas

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien adalah perantauan, mempunyai keluarga namun sudah lama hampir 30 tahun tidak
mengetahui kondisi kesehatan keluarganya dan saat ini berada di panti asuhan karena
gelandangan dan masuk dalam kategori orang terlantar

Riwayat Sosiokultural
Pola komunikasi pasien saat dilakukan pengkajian hanya menjawab pertanyaan sesuai
pertanyaan yang diajukan, cenderung tertutup dan lebih memilih tutup mata karena lemes
dan merasakan nyeri pada dada yang hilang timbul

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien jarang memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan meskipun merasakan sakit
berupa nyeri kepala, batuk – batuk dan kadang – kadang merasakan nyeri dada dan
cepat lelah apabila melakukan aktifitas, bila mendapatkan uang pasien lebih memilih
membelikan rokok daripada berobat, informasi pasien sebelum sakit bahwa dia
merokok dalam 1 hari bisa menghabiskan 3 – 4 batang rokok.
Masalah keperawatan: pola menejemen kesehatan tidak efektif

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien makan tidak teratur sesuai dengan uang yang didapatkan, semenjak masuk panti
pasien rutin makan sesuai jatah yang disediakan panti, kurang lebih 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluh kedua kaki bengkak, tidak nafsu makan, mual dan
muntah, porsi makanan yang disediakan hanya dimakan 3 – 4 sendok selebihnya
dibuang.
Masalah keperawatan: resiko deficit nutrisi

c. Pola Eleminasi
Pasien mengatakan buang kecil lancar namun kadang – kadang sedikit produksinya
karena kurang minum, kaki bengkak sehingga takut kalau minum banyak malah
membuat kakinya makin bengkak dan tidak berjalan.
Masalah keperawatan: gangguan pola eliminasi

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien tidak beraktifitas seperti orang lainnya, hari – harinya dihabiskan di panti asuhan,
semenjak sakit pasien hanya berada di tempat tidur, terpasang infus pada kedua tangan,
 terpasang kateter urin, kedua kaki bengkak, aktifitas makan minum mandiri sementara
untuk kegiatan kebersihan diri BAB dan mandi dibantu oleh perawat
Masalah keperawatan: gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri

e. Pola kognitif dan Persepsi sensori

Pasien mengatakan nyeri dada hilang timbul, sesak nafas bila banyak bergerak, stimulus
nyeri masih dirasakan pada semua anggota badan, pasien mampu mengenali perawat
jaga dan mampu merasakan rasa pada setiap makanan yang diberikan.
Masalah keperawatan: nyeri akut

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien hidup sendiri bersama dengan teman – teman di panti asuhan, ingin cepat
sembuh agar bisa segera kembali dan bertemu dengan teman - temannya
Masalah keperawatan: tidak ada

g. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mudah tidur namun sering terbangun karena kadang – kadang merasakan nyeri
dada dan batuk – batuk namun dahak susah keluar, tidur malam berkisar 4 – 5 jam dan
untuk siang hari 2 – 3 jam, apabila nyerinya timbul pasien tidak bisa tidur dengan
tenang
Masalah keperawatan: gangguan pola istirahat dan tidur

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien hidup di panti bersama dengan rekan – rekan sesama panti
Masalah keperawatan: tidak ada

i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien hidup sendirian sehingga tidak ada data terkait hubungan seksual dan reproduksi
Masalah keperawatan: tidak asa

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya agar segera kembali dengan
teman - temannya
Masalah keperawatan: tidak ada

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien menganut agama islam, saat ini menjalankan ibadah sesesui dengan
kemampuannya
Masalah keperawatan: tidak ada
4. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/11/2021
Hemoglobin 12,6 g/Dl ................................................................................. ( 13,0 – 18,0 )
Leukosit 7,100 mcl ................................................................................... (4,000 – 10,000)
Eritrosit 4,52 ................................................................................................... (4,50 - 6,20)
Hematocrit 42,2 .............................................................................................. (40,0 – 54,0)
Trombosit 89 ...................................................................................................... (150 - 450)
Kimia Darah
Glukosa sewaktu 119 .................................................................................. (<200 perkeni)
Natrium 133 mmol/l ......................................................................................... (135 – 155)
Kalium 3.2 mmol/l ............................................................................................. (3.6 – 5.5)
Cloride 86 mmol/l ............................................................................................... (89 - 109)

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19/11/2021

Albumin 3,1 .................................................................................................... (4,50 - 6,20)
Procalcitonin 0,009 ........................................................................................ (40,0 – 54,0)
Antidengue IgG Negatif ........................................................................................ (Negatif)
Antidengue IgM Negatif ....................................................................................... (Negatif)

Hasil pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 19/11/2021

pH 7,54 ............................................................................................................ (7,35 - 7,43)
pCO2 34 .............................................................................................................. ( 35 – 45)
PO2 180 ............................................................................................................ ( 80 – 100)
HCO3 30 ............................................................................................................... ( 22- 26)
SatO2 100 .................................................................................................................. (> 95)
BE 7.6 ............................................................................................................... (- 2 sd + 2)

5. PENATALAKSANAAN TERAPI
Terapi oral
Nacl cap 2 mg ............................................................................................................... 3x1
Dorner 20 mg ................................................................................................................ 3x1
Digoxin 5 mg ................................................................................................................ 1x1
Salbutamol 1.5 mg ........................................................................................................ 3x1
Spironolcatone 25 mg ................................................................................................... 2x1
KSR 2 mg ...................................................................................................................... 3x1
Azitrimycyn 500 mg ..................................................................................................... 1x1

Terapi inhalasi
Pulmicotr : Combivent 1:1 ............................................................................................ 2x1

Terapi intravena
Ondansentron 8 mg ....................................................................................................... 3x1
Omeprazole 40 mg ........................................................................................................ 2x1
B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif
a) Pasien mengatakan sesak nafas
b) Pasien mengatakan batuk – batuk dan susah untuk mengeluarkan dahak
c) Pasien mengeluh sudah nyeri pada dada dan menjalar ke daerah punggung
d) Pasien mengeluh cepat lelah apabila melakukan aktifitas
e) Pasien memilih duduk sambil tertidur karena kalau sambil menyandar akan tambah
sesak nafas
f) Pasien mengatakan badan masih terasa lemas, mual dan muntah dan tidak nafsu
makan
g) Pasien mangatakan kedua kaki bengkak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

2. Data Obyektif
a) Pasien keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, pemeriksaan GCS 15
= E4 M6 V5.
b) Pemeriksaan tanda tanda vital TD: 90/54 mmHg N: 110 x/menit S: 37.5 C RR : 26
x/menit, saturasi oksigen 92 %
c) Terpasang oksigen 3 liter/menit nasal kanul
d) Terpasang infus syringe pump pada kedua tangan dengan tangan kanan drip vascon
dan tangan kirim drip Lasix 2 ampul
e) Terpasang folley catheter nomor 16, produksi uring kuning pekat, 1500 cc / 24 jam
f) Hasil pengkajian nyeri:
P: nyeri dada apabila badan digerakkan, reda apabila istirahat
Q: Nyeri dirasakan seperti dihimpit bebab berat
R: menjalar kebagian punggung dan lengan kanan
S: Skala nyeri 3 – 4 (VAS)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul terutama saat melakukan pergerakan
berpindah posisi, Pasien nampak meringis menahan nyeri pada saat timbul nyeri dan
enggan melakukan pergerakan
g) Pasien melakukan aktifitas terbatas di tempat tidur karena nyeri pada dada kanan
h) Hasil pemeriksaan laboratorium
Natrium 133 mmol/l ................................................................................ (135 – 155)
Kalium 3.2 mmol/l .................................................................................... (3.6 – 5.5)
Cloride 86 mmol/l ...................................................................................... (89 - 109)
Albumin 3,1 ........................................................................................... (4,50 - 6,20)
C. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

Keperawatan
1 Subyektif Pola nafas tidak Gagal jantung kanan
a) Pasien mengatakan sesak nafas efektif
b) Pasien mengatakan batuk – batuk Bendungan pada
dan susah untuk mengeluarkan atrium
dahak
c) Pasien memilih duduk sambil Hepatomegali
tertidur karena kalau sambil Splenomegali
menyandar akan tambah sesak
nafas Mendesak paru

Obyektif Mengganggu upaya

a) Pasien keadaan umum sakit nafas
sedang, kesadaran compos mentis,
pemeriksaan GCS 15 = E4 M6 Sesak nafas
V5.
b) Pemeriksaan tanda tanda vital TD: Pola nafas tidak
90/54 mmHg N: 110 x/menit S: efektif
37.5 C RR : 26 x/menit, saturasi
oksigen 92 %
c) Terpasang oksigen 3 liter/menit
nasal kanul
d) Pasien melakukan aktifitas terbatas di
tempat tidur karena sesak nafas dan
nyeri pada dada kanan

2 Subyektif Nyeri akut Gagal jantung kanan

a) Pasien mengeluh sudah nyeri pada
dada dan menjalar ke daerah Bendungan pada
punggung atrium
b) Pasien mengeluh cepat lelah
apabila melakukan aktifitas Hepatomegali
c) Pasien memilih duduk sambil Splenomegali
tertidur karena kalau sambil
menyandar akan tambah sesak Aliran darah jantung
nafas terganggu

Obyektif Iskemia otot jantung

a) Pemeriksaan tanda tanda vital TD:
90/54 mmHg N: 110 x/menit S: Nyeri akut
37.5 C RR : 26 x/menit, saturasi
oksigen 92 %
 b) Terpasang infus syringe pump
pada kedua tangan dengan tangan
kanan drip vascon dan tangan
kirim drip Lasix 2 ampul
c) Terpasang folley catheter nomor
16, produksi uring kuning pekat,
1500 cc / 24 jam
d) Hasil pengkajian nyeri:
P: nyeri dada apabila badan
digerakkan, reda apabila istirahat
Q: Nyeri dirasakan seperti
dihimpit bebab berat
R: menjalar kebagian punggung
dan lengan kanan
S: Skala nyeri 3 – 4 (VAS)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri timbul terutama saat
melakukan pergerakan berpindah
posisi, Pasien nampak meringis
menahan nyeri pada saat timbul
nyeri dan enggan melakukan
pergerakan
e) Pasien melakukan aktifitas
terbatas di tempat tidur karena
nyeri pada dada kanan

3 Subyektif Defisit nutrisi Gagal jantung kanan

a) Pasien mengeluh mual dan
muntah Bendungan pada
b) Porsi makan tidak dihabiskan atrium
karena tidak nafsu makan
Pembesaran vena
Obyektif abdomen
a) Pemeriksaan tanda tanda vital TD:
90/54 mmHg N: 110 x/menit S: Anorexia dan mual
37.5 C RR : 26 x/menit, saturasi
oksigen 92 % Tidak nafsu makan
b) Pasien melakukan aktifitas
terbatas di tempat tidur karena Defisit Nutrisi
nyeri pada dada kanan
c) Pemeriksaan albumin 3.1 dari nilai
normal 4.1 – 6.2

4 Subyektif Ketidakseimbangan Gagal jantung kanan

a) Pasien mengeluh mual dan cairan dan elektrolit
muntah Bendungan pada
 b) Pasien tidak nafsu makan dan atrium
minum
Pembesaran vena
Obyektif abdomen
a) Pemeriksaan tanda tanda vital TD:
90/54 mmHg N: 110 x/menit S: Anorexia dan mual
37.5 C RR : 26 x/menit, saturasi
oksigen 92 % Tidak nafsu makan
b) Pasien melakukan aktifitas dan minum
terbatas di tempat tidur karena
nyeri pada dada kanan Ketidakseimbangan
c) Pemeriksaan elektrolit cairan dan elektrolit
Natrium 133 mmol/l
Kalium 3.2 mmol/l
Cloride 86 mmol/l
5 Subyektif Defisit perawatan diri Gagal jantung kanan
a) Pasien mengeluh lemas
b) Pasien mengatakan sesak nafas Bendungan pada
dan nyeri bila melakukan aktifitas atrium

Obyektif Hepatomegali
a) Pemeriksaan tanda tanda vital TD: Splenomegali
90/54 mmHg N: 110 x/menit S:
37.5 C RR : 26 x/menit, saturasi Mendesak paru
oksigen 92 %
b) Pasien melakukan aktifitas Mengganggu upaya
terbatas di tempat tidur karena nafas
nyeri pada dada kanan
c) Pasien sendirian tidak ada Sesak nafas
keluarga yang mendampingi
Tidak mampu
melakukan aktifitas
normal

Defisit perawatan diri

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia jaringan)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
5. Defisit perawatan diri
E. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan
1 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x24
jam, diharapkan pola nafas
pasien kembali efektif
dengan
kriteria hasil:
- Pola nafas efektif
- bunyi nafas normal atau
bersih
- TTV dalam batas
normal
- batuk berkurang
- Ekspansi paru
mengembang.
2 Setelah dilakukan
asuhankeperawatan selama
1x8 jam diharapkan tingkat
nyeri pasien menurun dengan
kriteria hasil:
• keluhan nyeri cukup
menurun
• meringis cukup menurun
gelisah cukup menurun
3 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam status
nutrisi terpenuhi.
dengan kriteria hasil :
• porsi makanan dihabiskan
• Frekuensi makan dan
nafsu makan membaik
• IMT dan berat badan
meningkat sesuai standar
IMT
Intervensi
1. Kaji frekuensi kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada.
2. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan/
pelebaran nasal.
3. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing.
4. Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi.
5. Observasi pola batuk dan karakter
sekret.
6. Dorong/bantu pasien dalam nafas
dan latihan batuk.
1. identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, fruekensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
4. berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
5. pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
kolaborasi pemberian
analgetik, bila perlu
Manajemen gangguan makan
Observasi:
• Monitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik:
• Timbang berat badan secara rutin
• Diskusikan perilaku makan dan
jumlah aktivitas fisik (termasuk
olahrga ) yang sesuai
• Lakukan kontak perilaku
(mis.target berat badan, tanggung
jawab perilaku)
• Didampingi ke kamar mandi untuk
 pengamatan perilaku memuntahkan
kembali makanan
• Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan
perilaku
• Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
• Rencanakan program pengobatan
untuk perawatan dirumah
(mis.medis,konseling)
Edukasi
• Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situai pemicu
pengeluaran makanan
(mis.pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
• Ajarkan pengaturan diet yang tepat
• Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian maslah perilaku
makan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan

Manajemen Nutrisi

Observasi:
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
• Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
• Monitor asupan makanan
• Monitor berat badan
Terapeutik:
• Lakukan oral hygiene sebelum
makan, Jika perlu
• Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
• Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
• Anjurkan posisi duduk, jika mampu
• Ajarkan diet yang diprogramkan

5 5 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan perawatan
diri pasien meningkat dengan
kriteria hasil:
• kaku sendi cukup
menurun
• kekuatan otot cukup
meningkat
• nyeri cukup menurun
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
• Identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
• Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
• Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
• Berikan pujian kepada pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
6. Jelaskan jenis makanan yg bergizi
tinggi, terjangkau
1. Mandikan pasien setiap hari
sampai klien mampu melaksanakan
sendiri
2. Ganti pakaian yang kotor dengan
yang bersih
3. Berikan edukasi pada klien dan
keluarganya tentang pentingnya
kebersihan diri.
4. Bimbing keluarga klien
memandikan / menyeka pasien
5. Bimbing keluarga klien
memandikan/ menyeka pasien
F. IMPLEMENTASI

Hari/
No Dx Tindakan Keperawatan Hasil Ttd
Tgl/Jam
1 1. Mengkaji frekuensi kedalaman 1. Pasien keadaan umum Riza’i
pernafasan dan ekspansi dada. sakit sedang,
2. mencatat upaya pernafasan kesadaran compos
22/11/ termasuk penggunaan otot bantu mentis, pemeriksaan
2021 pernafasan/ pelebaran nasal. GCS 15 = E4 M6 V5.
3. Melakukan auskultasi bunyi 2. Pemeriksaan tanda
09:00 nafas dan catat adanya bunyi tanda vital TD: 90/54
nafas seperti krekels, wheezing. mmHg N: 110
4. Meninggikan kepala dan bantu x/menit S: 37.5 C RR
mengubah posisi. : 26 x/menit, saturasi
5. Mengobservasi pola batuk dan oksigen 92 %
karakter sekret. 3. Terpasang oksigen 3
6. Mengajarkan pasien dalam nafas liter/menit nasal kanul
dan latihan batuk efektif 4. Posisi pasien setengah
7. Memberikan inhalasi pulmicort duduk
dan Combivent 1:1 5. Pasien mampu
melakukan nafas
dalam dan batuk
efektif
6. Obat inhalasi sesuai
dosis diberikan pada
jam 10:00

2 1. mengidentifikasi lokasi, 1. Hasil pengkajian Riza’i

23/11/ karakteristik, durasi, fruekensi,
2021 kualitas dan intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
09:00 3. mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
4. memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
5. mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
6. kolaborasi pemberian analgetik,
bila perlu
  T: Nyeri dirasakan
nyeri:
P: nyeri dada apabila
badan digerakkan,
reda apabila istirahat
Q: Nyeri dirasakan
seperti dihimpit bebab
berat
R: menjalar kebagian
punggung dan lengan
kanan
S: Skala nyeri 3 – 4
(VAS)
hilang timbul, nyeri
timbul terutama saat
melakukan
pergerakan berpindah
posisi, Pasien nampak
 meringis menahan
nyeri pada saat timbul
nyeri dan enggan
melakukan
pergerakan
2. Pasien mampu
melakukan nafas
dalam dan batuk
efektif

3 1. Identifikasi status nutrisi 1. Pasien masih belum Riza’i

2. Identifikasi alergi dan intoleransi nafsu makan
makanan 2. Pasien masih
3. Identifikasi perlunya mengeluh mual dan
penggunaan selang nasogastric muntah namun
4. Monitor asupan makanan berkurang
24/11/ 5. Monitor berat badan 3. Porsi makanan
2021 6. Memberikan Ondansentron dan dihabiskan bila tidak
Omeperazole diberikan secara ada mula dan muntah
16:00 IV pada pukul 10:00 4. Pasien belum
memerlukan
nasogatrictube
5. Ondansentron dan
Omeperazole
diberikan secara IV
pada pukul 16:00

5 1. Memandikan pasien setiap 1. Pasien tampak bersih, Riza’i

hari sampai klien mampu pakaian ganti setiap
melaksanakan sendiri hari, pempers diganti
2. Mengganti pakaian yang kotor setiap BAB
dengan yang bersih 2. Pasien memahami
3. Memberikan edukasi pada klien pentingnya
dan keluarganya tentang kebersihan dan
pentingnya kebersihan diri. menjaga kesehatan
25/11/
4. Membimbing keluarga klien 3. Pasien masih
2021
memandikan / menyeka pasien membutuhkan
5. Membimbing keluarga klien perawatan diri oleh
16:00
memandikan/ menyeka pasien perawat karena tidak
6. Membantu mengganti pampers ada keluarga yang
bila pasien BAB mendampingi
7. Menjaga kulit tetap bersih dan 4. Tidak terdapat potensi
sehat luka lecet dan
dekubitus pada area
yang mengalami
penekanan
G. EVALUASI

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

1 26/11/2021 1 S: Riza’i
10:00 Pasien mengatakan keluhan
sesak nafas sudah berkurang
Dahak lebih mudah
dikeluarkan
Pasien mampu melakukan
batuk efektif

O:
Pasien keadaan umum sakit
sedang, kesadaran compos
mentis, pemeriksaan GCS 15
= E4 M6 V5.
Pemeriksaan tanda tanda vital
TD: 90/54 mmHg N: 110
x/menit S: 37.5 C RR : 26
x/menit, saturasi oksigen 92
%
Terpasang oksigen 3
liter/menit nasal kanul
Pasien melakukan aktifitas
terbatas di tempat tidur karena
sesak nafas dan nyeri pada dada
kanan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 26/11/2021 2 S: Riza’i
11:00 Pasien mengatakan keluhan
nyeri sudah berkurang
Aktifitas dilakukan di tempat
tidur
Pasien masih merasakan
nyeri namun mampu
mengontrol nyeri dengan
nafas dalam

O:
Pasien keadaan umum sakit
sedang, kesadaran compos
 mentis, pemeriksaan GCS 15
= E4 M6 V5.
Pemeriksaan tanda tanda vital
TD: 90/54 mmHg N: 90
x/menit S: 37 C RR : 24
x/menit, saturasi oksigen 95
%
Hasil pengkajian nyeri:
P: nyeri dada masih terutama
apabila badan digerakkan,
reda apabila istirahat
Q: Nyeri dirasakan seperti
dihimpit bebab berat
R: menjalar kebagian
punggung dan lengan kanan
S: Skala nyeri 2 – 3 (VAS)
T: Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri timbul terutama
saat melakukan pergerakan
berpindah posisi, Pasien
nampak meringis menahan
nyeri pada saat timbul nyeri
dan enggan melakukan
pergerakan
Pasien mampu melakukan
istirahat tidur lebih nyaman

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 26/11/2021 3 S: Riza’i
11:00 Pasien mengatakan keluhan
mual dan muntah sudah
berkurang
Pasien mengatakan nafsu
makan mulai membaik

O:
Porsi makan dihabiskan
Pasien mampu melakukan
makan dan minum mandiri
Minum yang disediakan
dihabiskan sesuai dengan
target cairan harian

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 4 26/11/2021 5 S: Riza’i
11:00 Pasien mengatakan tidak ada
keluhan berhubungan dengan
perawatan diri karena dibantu
oleh perawat
O:
Porsi makan dihabiskan
Pasien tampak bersih,
pakaian ganti setiap hari,
pempers diganti setiap BAB
Pasien memahami pentingnya
kebersihan dan menjaga
kesehatan
Pasien masih membutuhkan
perawatan diri oleh perawat
karena tidak ada keluarga
yang mendampingi
Tidak terdapat potensi luka
lecet dan dekubitus pada area
yang mengalami penekanan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

H. Clinical Reasoning

Clinical Reasoning

Kasus Pasien Tn S dengan Right Heart Failure dan Pneumonia

Consider Describe Pasien mengeluh lemas, tidak nafsu makan, mual dan muntah,
the patient kedua tungkai membengkak, nafas sesak dan merasakan nyeri
situation dada serta cepat lelah bila melakukan aktifitas, 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit mengeluh batuk – batuk dan dahak susah
dikeluarkan, mengeluh susah berjalan karena kedua kaki
membengkak.

Pasien masuk ke RSUD Budi Asih dibawa oleh petugas panti

dinas sosial DKI Jakarta pada tanggal 27-10-2021 karena kaki
membengkak, sesak nafas, nyeri dada, batuk – batuk, mual dan
muntah, pasien di diagnosa sebagai gagal jantung dengan disertai
pneumonia, general weakness dan low intake, tensimeter 90/50
mmHg, Nadi 110x/ menit, suhu 37.5 C, saturasi oksigen 88 %
room air setelah dipasang oksigen 3 liter permenit saturasi oksigen
menjadi 92 %, pasien dipindahkan ke ruang Aster Barat lantai 7
pada tanggal 28-10-2021
Collect cues Review Menurut informasi pasien saat pengkajian mengatakan tidak
pernah menderita penyakit dan diabetes mellius, hipertensi,
penyakit jantung disangkal, namun pasien menyatakan sering
mengeluh sakit kepala, dan nyeri dada namun tidak pernah berobat
ke rumah sakit atau puskesmas
Gather Pasien jarang memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan meskipun
merasakan sakit berupa nyeri kepala, batuk – batuk dan kadang –
kadang merasakan nyeri dada dan cepat lelah apabila melakukan
aktifitas, bila mendapatkan uang pasien lebih memilih membelikan
rokok daripada berobat, informasi pasien sebelum sakit bahwa dia
merokok dalam 1 hari bisa menghabiskan 3 – 4 batang rokok.
Recall Pasien makan tidak teratur sesuai dengan uang yang didapatkan,
semenjak masuk panti pasien rutin makan sesuai jatah yang
disediakan panti, kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit pasien mengeluh kedua kaki bengkak, tidak nafsu makan,
mual dan muntah, porsi makanan yang disediakan hanya dimakan
3 – 4 sendok selebihnya dibuang.
Process Interpret Pasien didiagnosa sebagai gagal jantung kanan dengan disertai
information pneumonia, general weakness dan low intake
Discriminate Pasien mengeluh kedua kaki bengkak, tidak nafsu makan, mual
dan muntah, porsi makanan yang disediakan hanya dimakan 3 – 4
sendok
Relate Pasien dengan gangguan jantung kanan akan mengalami gagal sirkulasi
ditandai dengan kedua kaki bengkak, sesak nafas dan cepat lelah apabila
melakukan aktifitas
Infer Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat.Penyebab gagal jantung kanan yang paling
sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat
terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak
menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat juga
disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary primer
(NIC-NOC, 2015).
Match Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan
nutrisi. (Brunner & Suddarth, 2002) dengan tanda dan gejala sebagai
berikut:
Edema ekstremitas bawah (edema dependen)
Pitting edema
BB meningkat
Hepatomegali
Distensi vena jugularis
Acites (penimbunan cairan di dalam rongga peritonium) (Brunner
& Suddarth, 2002: 807).

Predict Apabila tidak dilakukan penanganan dengan baik dari aspek medic dan
asuhan keperawatan yang komprehensif pasien dapat mengalami gagal
sirkulasi dan menyebabkan kematian
Identify Synthesis Pasien dengan gangguan jantung kanan akan mengalami gagal sirkulasi
problem ditandai dengan kedua kaki bengkak, sesak nafas dan cepat lelah apabila
melakukan aktifitas ditambah dengan adanya pneumonia dan low intake
Problem keperawatan yang dihadapi pasien ini:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia
jaringan)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
5. Defisit perawatan diri
Establish Describe 1. Pola nafas tetap terjaga dengan efektif
goals 2. Nyeri akut berkurang atau dapat dikontrol dengan farmakologis atau
non farmakologis sesuai dengan tingkat derajat nyeri
3. Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan kalori pasien harian dan
saat sedang dalam keadaan sakit
4. Cairan dan elektrolit tetap seimbang sesuai dengan target kebutuhan
cairan dan elektrolit harian
5. Perawatan diri terpenuhi agar pasien tetap terjaga kebersihan dan
aktifitas harian sesuai dengan kemampuan
Take action Select 1. Menjaga pola nafas tetap efektif
2. Mengontor nyeri akut dengan farmakologis atau non farmakologis
sesuai dengan tingkat derajat nyeri
3. Mencukupi nutrisi sesuai kebutuhan kalori pasien
4. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit harian
5. Melakukan dan memberikan bantuan perawatan diri pasien dan
mengajarkan nya untuk melakukan secara mandiri sesuai dengan
kemampuan
Evaluate Evaluate 1. Pola nafas efektif
2. Nyeri akut terkontrol
3. Defisit nutrisi teratasi sesuai dengan kecukupan kebutuhan kalori
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
5. Defisit perawatan diri dapat tertangani
Reflect on Contemplate Pasien dengan gagal jantung kanan memerlukan penangangan yang
process and komprehensif secara tim baik dari aspek medik maupun keperawatan
new dengan serangkaian penatalaksanaan sebagai berikut :
1. Tirah baring untuk mengurangi beban kerja jantung
learning
2. Posisi semifowler untuk mengurangi sesak
3. Diet diberikan makanan lunak dengan rendah garam, jumlah kalori
sesuai kebutuhan. Pasien dengan gizi kurang diberi makanan tinggi
kalori dan tinggi protein. Cairan diberikan 80-100 ml/kg BB/hari
dengan maksimal 1500 ml/hari.
4. Menjaga pola nafas tetap efektif
5. Mengontor nyeri akut dengan farmakologis atau non farmakologis
sesuai dengan tingkat derajat nyeri
6. Mencukupi nutrisi sesuai kebutuhan kalori pasien
7. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit harian
8. Melakukan dan memberikan bantuan perawatan diri pasien dan
mengajarkan nya untuk melakukan secara mandiri sesuai dengan
kemampuan
Jurnal referensi:
1. Bare, Brenda G dan Smelttzer, Susanne G. 2002. Keperawatan
Medikal-Bedah. Jakarta: EGC
2. Healthwise Staff.2014.Right-Sided HeartFailure.
http://www.webmd.com/heart-disease/heart-failure/tc/right-sided-
heart- failure-topic-overview#1. Diakses pada 06 Oktober 2016
3. Mansjoer, A., dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit
Media Ausculapius FKUI, 2001.
4. Mariyono H, Santoso A. Gagal Jantung. FK Unud/RSUP Sanglah,
Denpasar Sylvia, AP. (1999). Patofisiologi. Jakarta: EGC
5. Sylvia, AP. (1999). Patofisiologi. Jakarta: EGC