BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
Nama Pasien : Ny. W
Nama Panggilan : Ny. W
Umur : 45 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan :-
Alamat : Kranggan - Gurah
Diagnosa Medis : Urtikaria cc CKD + enseopati uremia
Tanggal MRS : 2 November 2012
Tanggal Pengkajian: 5 November 2012
Golongan Darah :-

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien mengatakan tidak bisa kencing, badan gatal – gatal selama 2 hari

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan 4 hari yang lalu opname di Rs. Bhayangkara dan
pulang paksa. Kurang lebih 2 minggu badan panas, suhu naik turun dan
mulai kemarin badan bengkak, keluar bintik – bintik merah.

2.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah opname

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun
ataupun menular, seperti DM, HT dan TBC

7
GENOGRAM :

45 tahun

Keterangan
: Laki - laki meninggal

: Laki - laki

: Perempuan meninggal

: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
: Pasien

2.1.6 Data Psikososial dan Spiritual

Di Rumah Di Rumah Sakit
Psikososial Psikososial
Pasien dapat berinteraksi dan adaptasi Pasien dapat berinteraksi dengan
baik dengan lingkungan, tempat keluarganya, pasien cenderung
tinggal, tetangga maupun menutup korden, kooperatif dengan
keluargannya tindakan keperawatan selama di
rumah sakit
Spiritual Spiritual
Pasien menganut agama islam, selama Pasien menganut agama islam dan
di rumah rajin beribadah selama di rumah sakit tetap
beribadah dengan berbaring

8
 2.1.7 Pola Aktivitas Sehari-hari
( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan : 3x sehari dengan lauk, sayur Makan : makan melalui selang
dan porsi habis lambung
Diet : SE
Istirahat : 2 jam Istirahat : 2 jam
Tidur : 8 jam Tidur : 7 jam
Eliminasi : BAB 1x sehari Eliminasi : BAB 1x selama
BAK 3 - 4x sehari pengkajian
BAK terpasang catheter dan belum
bisa kencing
Aktivitas : sebagai ibu rumah tangga Aktivitas : pasien berbaring di
tempat tidur
Kebersihan : mandi 2x sehari, tanpa Kebersihan : mandi 2x sehari,
bantuan orang lain dengan bantuan keluarganya

2.1.8 Keadaan / Penampilan Umum Pasien

Pasien hanya berbaring di tempat tidur, terpasang catheter, terpasang
selang lambung, terdapat bintik – bintik merah pada kulit, bagian tubuh
edema semua, terpasang infus IV Ns 500 cc Q 12 jam

2.1.9 Tanda – Tanda Vital

Suhu Tubuh : 36,7 oC
Denyut Nadi : 80 x / mnt
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
BB / TB : 59 Kg, 155 cm

2.1.10 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Rambut, Inspeksi : warna hitam, penyebaran merata, tidak terdapat alopecia,
tidak ada ketombe, rambut tipis
Palpasi : tekstur rambut lembut, tidak terdapat nyeri tekan
Mata, Inspeksi : simetris, palpebra bengkak, sklera warna kuning (ikterik),
konjungtiva pucat, reflek pupil mengecil (miosis), ukuran
pupil sama (+/+, isokor)

9
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
Telinga, Inspeksi : terdapat sedikit serumen, telinga simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus
Hidung, Inspeksi : hidung simetris, tidak terdapat polip, terdapat selang
lambung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
Mulut, Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih,
tidak terdapat karies gigi
Leher, Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembengkakan vena jugularis, letak trakea simetris

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku

Integumen, Inspeksi : warna sawo matang, kulit bersih, terdapat bintik – bintik
merah
Palpasi : tekstur kulit halus, tidak berminyak, turgor kulit menurun
> 2 detik
Kuku, Inspeksi : tidak ada kelainan, kuku bersih
Palpasi : CRT < 2 detik, tidak ada sianosis

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila di perlukan )

Payudara, Inspeksi : payudara simetris
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
Ketiak, Inspeksi : tidak ada daki pada ketiak
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

d. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi Thorax :
Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Paru :
Inspeksi : pergerakan dada antara inspirasi dan ekspirasi simetris
Palpasi : tidak terdapat traktil fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

10
 Palpasi : tidak teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : lub dub, S1, S2, irama reguler, tidak ada suara tambahan

f. Pemeriksaan Abdomen
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, perut tidak menegang, kulit perut
tampak kemerahan
Perkusi : hipertympani

g. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia sekitarnya ( Bila di perlukan )

Genetalis :
Genetalia bersih, terpasang catheter
Anus:
Tidak ada hemoroid, tidak ada iritasi

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT : Keterangan :
5 : diangkat lalu ditarik ada tahanan penuh, mampu
5 5 melawan gravitasi
5 5 4 : diangkat lalu ditarik ada perlawanan setengah

i. Pemeriksaan Neurologi
Respon GCS : 4 – 5 – 6
4 : membuka mata spontan
5 : orientasi baik
6 : mengikuti perintah

j. Pemeriksaan Status Mental

Pasien dapat berorientasi dengan waktu, orang atau keluarga, ruang dan
tempat

2.1.11 Pemeriksaan Penunjang Medis

1. Pemeriksaan darah lengkap
Hasil Nilai rujukan
RBC 4,33 L : 4,2 – 6,3
P : 4,0 – 5,0

11
 HCT 2,89 L : 37,0 – 51,0
P : 38,0 – 42,0
WBC 13,16 L : 4,1 – 10,9
P : 4,7 – 11,3
PLT 347 140 - 440

2. Tes Fungsi Ginjal

Hasil Nilai rujukan
BUN 81 10 – 23 mg/dl
Creatinin 8,34 L : 0,8 – 1,3 mg/dl
P : 0,6 – 1,0

3. Pemeriksaan HBSAg
Hasil Nilai normal
HBSAg negatif negatif

3.1.12 Pelaksanaan / Terapi

1. Lasix 1 ampul IV QH
2. Nifedipin 3 x 1 pil
3. Interhistin 1 x 1 prn gatal
4. IV Ns 500 cc Q 12 jam

2.1.13 Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakit

Pasien dan keluarga pasien berharap pasien cepat sembuh dan pulang ke
rumah dengan kondisi sehat.

Kediri, 10 November 2012

Tanda Tangan Mahasiswa,

( Ika Wulandari )

12
 2.1 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. W

UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

DS : Pasien mengatakan tidak Gangguan eliminasi Penurunan kapasitas

bisa kencing, badan urine kandung kemih atau iritasi
gatal – gatal selama 2 pada kandung kemih
hari sekunder akibat infeksi

DO : Pasien hanya berbaring

di tempat tidur,
terpasang catheter,
terpasang selang
lambung, terdapat
bintik – bintik merah
pada kulit, bagian tubuh
edema semua,
terpasang infus IV Ns
500 cc Q 12 jam

2.2 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

13
NAMA PASIEN : Ny. W
UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

N TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

O MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1 5 November Gangguan eliminasi urine

2012 berhubungan dengan
penurunan kapasitas
kandung kemih atau iritasi
pada kandung kemih
sekunder akibat infeksi
yang ditandai dengan
pasien mengatakan tidak
bisa kencing, badan gatal –
gatal selama 2 hari. Pasien
hanya berbaring di tempat
tidur, terpasang catheter,
terpasang selang lambung,
terdapat bintik – bintik
merah pada kulit, bagian
tubuh edema semua,
terpasang infus IV Ns 500
cc Q 12 jam.

14
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. W

UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Gangguan eliminasi urine berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor keadaan bladder 1. Menentukan masalah
dengan penurunan kapasitas kandung keperawatan selama 2 x 24 setiap 2 jam
kemih atau iritasi pada kandung kemih jam kebutuhan eliminasi 2. Ukur intake dan output 2. Memonitor keseimbangan
sekunder akibat infeksi yang ditandai urine dapat terpenuhi cairan tiap 4 jam cairan
dengan pasien mengatakan tidak bisa secara dengan kriteria 3. Kolaborasi dalam 3. Menjaga defisit cairan
kencing, badan gatal – gatal selama 2 hasil: pemberian cairan 2000
hari. Pasien hanya berbaring di tempat 1. Pasien bisa berkemih ml/hari
tidur, terpasang catheter, atau kencing 4. Lakukan pemasangan 4. Mengeluarkan urine
2. Pasien tidak mengalami catheter
edema

15
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. W

UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

terpasang selang lambung, terdapat 3. Antara output dan 5. Kolaborasi dengan dokter 5.Mengurangi adanya
bintik – bintik merah pada kulit, bagian intake cairan seimbang dalam pemberian obat ketidakmampuan kencing
tubuh edema semua, terpasang infus IV 6. Observasi tanda – tanda 6. Mengetahui perkembangan
Ns 500 cc Q 12 jam vital tiap 4 jam sekali pasien

16
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. W

UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

N TINDAKAN TANDA
NO. DX TGL / JAM
O KEPERAWATAN TANGAN

1. 1 5 November 1. Mengobservasi tanda –

2012 tanda vital, suhu : 36,7 oC,
08.00 am nadi : 80 x/menit, napas :
20 x/menit, TD : 120/70
mmHg
2. Memonitor keadaan
bladder
09.00 am 3. Melakukan pemasangan
catheter
4. Mengukur intake dan
output cairan
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan
2000 ml/hari
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
12.00 am 7. Mengobservasi tanda –
tanda vital, suhu : 36,6 oC,
nadi : 84 x/menit, napas :
20 x/menit, TD : 110/70
mmHg
2 6 November 1. Mengobservasi tanda –
2012 tanda vital, suhu : 37 oC,
08.00 am nadi : 92 x/menit, napas :
20 x/menit, TD : 120/70
mmHg

17
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 54 tahun
NO. REGISTER : 236947

N TINDAKAN TANDA
NO. DX TGL / JAM
O KEPERAWATAN TANGAN

2. Memonitor keadaan
bladder
09.00 am 3. Mengukur intake dan
output cairan
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan
2000 ml/hari
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
12.00 am 6. Mengobservasi tanda –
tanda vital, suhu : 37,4 oC,
nadi : 92 x/menit, napas :
24 x/menit, TD : 120/80
mmHg

2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

18
NAMA PASIEN : Ny. W
UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 1 5 November S : Pasien mengatakan tidak bisa kencing

2012 O : Pasien hanya berbaring di tempat tidur,
13.00 pm terpasang catheter, terpasang selang
lambung, terdapat bintik – bintik merah
pada kulit, bagian tubuh edema semua,
terpasang infus IV Ns 500 cc Q 12 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda – tanda vital setiap 4
jam sekali
2. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam
sekali
3. Ukur intake dan output cairan tiap 4
jam
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan
2000 ml/hari
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

2 6 November S : Pasien mengatakan belum bisa kencing

2012 O : Pasien hanya berbaring di tempat tidur,
13.00 pm terpasang catheter, terpasang selang
lambung, terdapat bintik – bintik
merah pada kulit, bagian tubuh edema
semua, terpasang Iv Ns 500 cc Q 12
jam

19
 2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. W

UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER : 716753

NO NO. DX JAM EVALUASI

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda – tanda vital setiap 4
jam sekali
2. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam
sekali
3. Ukur intake dan output cairan tiap 4
jam sekali
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan
2000 ml/hari
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

DAFTAR PUSTAKA

20
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.

Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC

Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

Alimul H, A. Aziz. 2009. Pengantar akebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan Buku 2. Jakarta : Salemba Medika

21