PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN STABAT
Jln. Kapten Pattimura No.01 Kwala Bingai Stabat Kab. Langkat KP. 20811
email :cabdisstabat@gmail.com

Stabat, 24 Nopember 2021

Nomor : 421.0/ 1598 /Cabdis-Stabat/ XI /2021 Kepada Yth,
Sifat : Sangat Penting Kepala Sekolah
Lamp. : 4 (empat) Lembar SMA/SMK/SLB Negeri dan Swasta
Hal : Permintaan Data Update Vaksin Se-Kabupaten Langkat
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Inspektorat Provinsi Sumatera Utara Nomor :
700/3172/Inspektorat/XI/2021, tanggal 23 Nopember 2021 Perihal Surat Perintah Tugas
Pengawasan Vaksinasi Covid-19 Tahap II.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara memohon kepada Bapak/Ibu Kepala
SMA/SMK dan SLB Negeri se-Kabupaten Langkat Binaan Cabang Dinas Pendidikan
Stabat untuk dapat mengirimkan data update Vaksinasi per tanggal 25 Nopember 2021
(Format Terlampir). Bagi yang sudah vaksinasi Covid-19 diharapkan melampirkan foto
copy Sertifikat Vaksin.
Mengingat pentingnya pendataan ini, maka data paling lambat kami terima
pada hari Kamis, 25 Nopember 2021 Pukul 15.00 WIB pengumpulan dalam bentuk
hard copy (dijilid rapih) rangkap 2 (dua) melalui MKKS SMA untuk bidang SMA dan
MKKS SMK Bidang SMK. Berkas hanya kami terima melalui ketua MKKS masing-
masing. Mohon data diisi dengan jujur sesuai kondisi masing-masing.
Demikian disampaikan, untuk dapat dipedomani dan atas perhatian kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat

Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

M. BASIR S. HASIBUAN, M. Pd
PEMBINA
NIP. 19810420 200604 1 005Tembusan Yth:
Lampiran I : Surat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat
Nomor : 421.0/ 1598 /Cabdis-Stabat/ XI /2021
Tanggal : 25 Nopember 2021

REKAPITULASI DATA VAKSINASI PENDIDIK

SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA BINAAN CABANG DINAS PENDIDIKAN STABAT

KAB/KOTA : : …………..
NAMA SEKOLAH : ………….
UP DATE DATA : 25 Nopember 2021

VAKSIN
NO NAMA PTK (tanggal vaksin) LOKASI VAKSIN KETERANGAN
DOSIS I DOSIS II
1 2 4 5 8 9

1
2
3
4
5
6
dst
*SUMBER DATA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH

NAMA
NIP
Lampiran II : Surat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat
Nomor : 421.0/ 1598 /Cabdis-Stabat/ XI /2021
Tanggal : 25 Nopember 2021

REKAPITULASI DATA VAKSINASI TENAGA KEPENDIDIKAN

SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA BINAAN CABANG DINAS PENDIDIKAN STABAT

KAB/KOTA : : …………..
NAMA SEKOLAH : ………….
UP DATE DATA : 25 Nopember 2021

VAKSIN
NO NAMA TENAGA PENDIDIK (tanggal vaksin) LOKASI VAKSIN KETERANGAN
DOSIS I DOSIS II
1 2 4 5 8 9

1
2
3
4
5
6
dst
*SUMBER DATA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH

NAMA
NIP
Lampiran III : Surat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat
Nomor : 421.0/ 1598 /Cabdis-Stabat/ XI /2021
Tanggal : 25 Nopember 2021

JUMLAH KORBAN AKIBAT COVID-19

SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA BINAAN CABANG DINAS PENDIDIKAN STABAT

KAB/KOTA : : …………..
NAMA SEKOLAH : ………….
UP DATE DATA : 25 Nopember 2021

JUMLAH KORBAN AKIBAT

NO NAMA PENDIDIK NAMA TENAGA PENDIDIKAN KETERANGAN
COVID 19

1 2 3 4

*SUMBER DATA SEKOLAH

KEPALA SEKOLAH

NAMA

NIP
Lampiran IV : Surat Kepala Cabang Dinas Pendidikan Stabat
Nomor : 421.0/ 1598 /Cabdis-Stabat/ XI /2021
Tanggal : 25 Nopember 2021

DATA VAKSINASI PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIKA

SMA/SMK/SLB NEGERI DAN SWASTA BINAAN CABANG DINAS PENDIDIKAN STABAT

KAB/KOTA : : …………..
NAMA SEKOLAH : ………….
UP DATE DATA : 25 Nopember 2021

NO PENDIDIK TENAGA PENDIDIKAN KETERANGAN

JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA

JUMLAH PENDIDIK JUMLAH PENDIDIK SUDAH VAKSIN
PENDIDIKAN PENDIDIKAN SUDAH VAKSIN

1 2 3 4 5 6

*SUMBER DATA SEKOLAH

KEPALA SEKOLAH

NAMA
NIP