LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Maternitas

Dosen Pembimbing : Susan Susyanti.,M.Kep

Disusun oleh :

STIKES KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI

TAHUN AJARAN 2021-2022

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Goler rt03 rw 01, Hegarmanah
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No Register : 01296934
Diagnosa medis : P2 A1 Post SC PER Bekas SC
Tanggal persalinan : 17-12-2021
Tanggal masuk : 17-12-2021
Tanggal pengkajian : 17-12-2021

b. Indentitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp. Goler rt03 rw 01, Hegarmanah

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ny.D dirujuk dari puskesmas ke igd ponek dengan keluhan nyeri perut
seperti ingin melahirkan .
C. Keluhan Utama Saat Dikaji
Nyeri
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
P : Klien mengatakan nyeri bertambah ketika menggerakan badan dan
berkurang ketika istirahat
Q : Nyeri seperti di iris-iris
 R : Nyeri di area luka bekas operasi, tidak menyebar kebagian lain
S : Skala nyeri 8 (1-10)
T : nyeri muncul ± 5menit sekali
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obt-
obatan dan tidak mempunyai riwayat menurun maupun menular seperti
DM, Hipertensi maupun TBC. Klien tidak mempunyai perilaku beresiko
seperti merokok, konsumsi cafein, alkohol, obata-obatan
F. Riwayat Kesehatan Keluarga

G. Riwayat Obsetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a.  Riwayat menstruasi
1) Menarche :
2) Lamanya haid : 7-8 hari
3) Siklus : 28 haari
4) Banyaknya : ± 60 cc
5) Sifat darah  : volume ± 60 cc, warna merah ke coklatan pada
hari pertama dan merha segar pada hari kedua, dismenore kadang-kadang
6) HPHT : 06-04-2021
7) Taksiran persalinan: 13-02-2022

b.   Riwayat perkawinan (suami  dan istri)
1) Usia perkawinan : 20 tahun
2) Lama perkawinan : -+ 15 tahun
3) Pernikahan yang ke 1 : ya

c. Riwayat kontrasepsi
 1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : TAK
2) Waktu & lama penggunaan : TAK
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : TAK
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan 
Sekarang : IUD
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga

2.  RIWAYAT OBSTETRI
a.  Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
P2A1
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
P2A1

Tgl Jenis Tempat Jenis Keadaan b.

No BB
partus partus penolong kelamin anak
1 2014 SC Dokter P
2 15-02-2021 SC Dokter P 3.500 Sehat
Ri
wayat kehamilan sekarang
1) Klien merasa hamil 9 bulan.
2) Keluhan waktu hamil : tidak ada
3) Gerakan anak pertama dirasakan : 19 minggu
4) Imunisasi : TT 2x
5) Penambahan BB selama hamil ±10 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur
7) Tempat pemeriksaan : bidan

H. Data Biologis
1. Aktivitas sehari-hari

N ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

o
1 NUTRISI
MAKAN
-  jenis menu Nasi, telur, daging, Nasi, telur,
sayur daging, sayur
 -  frekuensi 2-3x/hari 2-3x/hari
-  porsi 1 porsi 1 porsi
-  pantangan Tidak ada Makanan
pedas
-  keluhan Tidak ada Tidak ada
MINUM
-  jenis minuman Air putih Air putih
-  frekuensi -+ 8 gelas/hari -+ 4-6 gelas
-  jumlah -+3 liter -+ 2-2,5 liter
-  pantangan Tidak ada Minuman
kemasan
-  keluhan Tidak ada Tidak ada

2 ISTIRAHATAN DAN
TIDUR
MALAM
-  berapa jam -+ 6-7 jam/hari _+6 jam/hari
-  dari jam …..s.d. jam…. 22/23 s.d 05.00 Jam 22 s.d
05.00
-  kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada
SIANG
-  berapa jam -+ 1-2 jam/hari -+1-2 jam/hari

-  dari jam …..s.d. jam…. Jam 13 s.d 15.00 Jam 13/14 s.d

Tidak ada 15/16.00
-  kesukaran tidur Tidak ada

3 ELIMINASI
BAK
-  frekuensi -+ 6-8x/hari -+ 6-8x/hari
-  jumlah -+2000cc/hari -+2000cc/hari
-  warna Putih/jernih Putih/ kuning
jernih
-  bau Bau khas urin Bau khas urin
-  kesulitan Tidak ada Tidak ada

BAB

-  frekuensi 1-2X/hari 1-2X/hari

-  jumlah
 -  warna Kuning Kuning
kecokelatan kecokelatan
-  bau Khas feses Khas feses
-  kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
-  frekuensi 2x/hari 2x/hari
-  menggunakan sabun Ya Ya
-  frekuensi gosok gigi 3x/hari 3x/hari
-  gangguan Tidak ada Tidak ada
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian 2x/hari 2x/hari
5 MOBILITAS DAN
AKTIVITAS
-  aktivitas yang dilakukan Mengasuh anak, Mengasuh
memasak,menyapu anak,
dll memasak,
menyapu dll
-  kesulitan Tidak ada Tidak ada

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum
Kondisi umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
TTV (T, N, R, S) : T: 130/80 mmHg N: 83x/menit
R: 21 x/menit S :36,5
SpO2 :97%
BB/ TB : BB : 78 kg TB : 158 cm
b. Sistem Pernafasan
Tidak ada keluhan sesak nafas, pernafasan melalui hidung, bentuk dada
simetris, irama nafas teratur, tidak adanyeri tekan, suara nafasvesikuler
c. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 83 x/menit, konjungiva anemis, tidak ada sianosis, tidak ada
pembengkakan JVP, akral hangat, tekanan darah 130/80 mmHg
d. Sistem Pencernaan
Pada saat dikaji terdapat nyeri tekan pada are perut, bentuk abdomen datar,
nyeri dirasakan pada kuadran kanan atas dan bawah, disertai mukosa bibir
yang kering
e. Sistem Panca Indra
Tidak ada masalah pada system panca indera
 f. Sistem Perkemihan
Pada saat dikaji bladder klien kosong kaarena terpasang dc kateter, tidak
ada keluhan pada saat buang air kecil
g. Sistem Integumen
Tidak ada masalah turgor kulit baik
h. Sistem Muskuloskeletal
Pada saat dikaji kekuatan otot 5/5 tidak ada keluhan dan edema
i. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah
j. Sistem Reproduksi
Vulva/vagina : pada saat dikaji terdapat keluaran darah sedikit

I. Data Psikososial Spiritual

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien telah dilakukan tindakan operasi, klien mengetahui tujuan dari
dilakukannya operasi
b. Persepsi diri
Klien hawatir pada perdarahan yang ia alami
c. Konsep diri
Klien seorang perempuan, merupakan seorang anak dari 4 bersaudara
dan ia merupakan anak ke4
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari hari yaitu bahasa sunda, dapat berbicara dengan jelas
mampu dimengerti oleh orang lain

2. Spiritual
Klien beragama islam, klien slalu berdo’a untuk kesembuhannya
J. Data Penunjang
K. Therapi
L. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

III.   PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENT EVALU

O KEPERAWA ASI ASI
 TAN
TUJU INERVE RASION
AN NSI AL

IV.   CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama Jelas
S
O
A
P
I
E