A.

PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 23tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Sukaresmi
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medis : G1P0A0, 39-40 minggu kala I faseaktif indikasi
gawat janin
Tanggal pengkajian :
HPHT :
HPL :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kp. Sukaresmi
2. ALASAN MASUK RS

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

a. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Lamanya haid : 6 hari
c) Siklus : 29 hari
d) HPHT : 20 Maret 2021
e) Taksiran persalinan :
2) Riwayat perkawinan (suami dan istri)
a) Usia perkawinan : 21 tahun
b) Lama perkawinan : 2 tahun
c) Pernikahan yang ke–1
3) Riwayat kontrasepsi
a) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Pasien mengatakan dulu pernah menggunakan KB suntik
b) Waktu & lama penggunaan
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik lama KB 3 bulan
c) Masalah dalam penggunaan cara tersebut
Pasien mengatakan sewaktu menggunakan KB suntik tidak pernah
mengalami masalah apapun
d) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan

b. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu : GPA0
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) Klien merasa hamil 9 bulan.
b) Keluhan waktu hamil. : mual
c) Gerakan anak pertama dirasakan : 5 bulan
d) Imunisasi TT : kali
 e) Penambahan BB selama hamil : kg.
f) Pemeriksaan kehamilan  : 2 kali.
g) Tempat pemeriksaan : Bidan

a. Pemeriksaan Fisik

Penampilan umum : Baik

Kondisi umum : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi : 98 x/menit,
RR : 22x/menit Suhu : 36,8˚C
BB : 61 kg
TB : 145 cm
1) Kepala dan rambut
Rambut bersih, bentuk kepala bulat (brakhiocephalus), simetris, nyeri
tekan (-), dan pembesaran di area kepala (-)
2) Mata
Simetris, kelopak mata oedema (-), peradangan (-), luka (-), konjungtiva
dan sclera merah muda, pupil isokor, lapang pandang normal,
penglihatan baik.
3) Telinga
Simetris, nyeri tekan (-), lesi (-), peradangan (-), serumen (-) ,
pendengaran baik
4) Hidung
Bersih, simetris, pembesaran / polip (-), bentuk tulang hidung normal,
penciuman baik
5) Mulut dan faring
Warna bibir merah muda, kelainan kongenital bibir (-), caries gigi (-),
gigi palsu (-), bau mulut (-),
6) Wajah
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), bentuk wajah normal, luka /lesi (-)
7) Leher
Simetris, pembersaran kelenjar tiroid (-), vena jugularis (-)
 8) Payudara
Simetris, pembengkakan (-), bentuk melingkar, nyeri tekan (-), benjolan
massa (-)
9) Torak dan Paru
Simetris, normal, respirasi 20 x/menit, pernafasan cuping hidung (-),
taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri sama, suara paru
sonor, suara nafas tambahan (-)
10) Jantung
Bunyi jantung 1 “lub”, bunyi jantung 2 “dub”, suara murmur (-),
pembengakan dada (-), gallop (-)
11) Abdomen
Bentuk abdomen membusung kencang saat kontraksi, nyeri tekan (-),
bising usus 26 x/menit, terdapat linea nigra
Leopold I : TFU cm, jari diatas pusat
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Teraba belum masuk PAP, ketuban (+),
DJJ : 120x/menit
12) Genetalia
Penyebaran rambut pubis merata, pembengkakan/benjolan (-), nyeri
tekan (-), perdarahan (-).
13) Ekstermitas / musculoskeletal
Tonus otot aktif, kekuatan otot 5 5
5 5
7. Data Penunjang

Nama Test Hasil Plag Unit Nilai normal

HEMATOLOGI
PT-INR
INR 0,83 * % 0,83-1,16
APTT 25,8 * detik 23,9-35,2
DARAH RUTIN
 Hemoglobin 10,0 * g/dl 10,0-
Hematokrit 32 * %
Lekosit 12,940 * /mm3

8. Pengobatan

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :
Do :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

O Kriteia
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri  menentukan
DS : tindakan Observasi: intervensi
DO: keperawatan 3x24  Identifikasi lokasi, selanjutnya.
jam diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi,  Reaksi
tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri nonverbal bisa
menurun  Identifikasi skala nyeri menggambarka
a. Frekuensi nadi  Identifikasi respons nyeri non n nyeri yang
Membaik verbal dirasakan
b. Pola nafas  Identifikasi faktor yang pasien
Membaik memperberat dan memperingan  Lingkungan
c. Keluhan nyeri nyeri yang nyaman
Menurun  Identifikasi pengetahuan dan dapat
d. Meringis keyakinan tentang nyeri mengurangi
Menurun  Identifikasi pengaruh nyeri persepsi nyeri
Gelisah Menurun pada kualitas hidup pasien.
 Monitor efek samping  menggunakan
penggunaan analgetik tekhnik non-
Terapeutik: farmakologi
 Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik
PRE OPERASI DAN POST OPRASI

No Pre Operasi PostOperasi