Nama : Risma Purnama

Tingkat 3C
Memenuhi Tugas Pratik Keperawatan Jiwa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Mawar

Tanggal dirawat : 5 Oktober 2021
No RM : 02.22.62

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 33 tahun
Informan :
Alamat : Kp. Pasir jambu RT01 RW07 Desa Mekar sari kab. Garut
Pendidikan : S1 Ekonomi
Agama : Islam
Tanggal pengkajian

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Dini
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 39
Hubungan dengan klien : kakak klien
Alamat : Kp. Pasir jambu RT01 RW07 Desa Mekar sari kab. Garut

ALASAN MASUK RS. :

Klien dating ke RSJ Provinsi Jawa Barat Bersama keluargamya dengan laporan dari keluarga
ada dorongan kuat untuk bunuh diri dengan tali dan kain yang diikat ke tangga rumahnya.

SAAT DIKAJI
Penampilan rapi dan kotor

.
I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniyaya fisik ……. ……… ……… ……..
 Aniyaya seksual ……. ……… ……… ………
 Penolakan ……. ……… ……… ………
 Kekerasan dalam keluarga ……. ………. ……… ………
 Tindakan kriminal ……. ………. ……… ………
Jelaskan
Gangguan jiwa ini sudah dialami beberapa tahun lalu dan sudah pernah dirawat. Pasien
sudah dibawa pulang ke rumah, tetapi kambuh lagi dan saat ini di bawa kembali ke rumah
sakit

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada
 Tidak ada

Kalau ada :
Hubungan keluarga :
……………………………………………………………………………………………
…
Gejala ;
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat pengobatan :
…………………………………………………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (perpisahan/perceraian/konflik/dsb)

.
 - Lahir pada keluarga wirausaha yang mengalami kebangkrutan karena ayah
ceroboh mengambil keputusan2 bisnis, sehingga beberapa kali ditipu orang, klien
memiliki 1 orang kakak perempuan yang menurut klien lebih di sayang oleh orang tuanya
karena cantik, pintar dan banyak teman. Sedangkan dirinya merasa pribadi lebih tertutup,
dengan prestasi pendidikan biasa-biasa dan sedikit teman. Kakak klien galak dan suka
memarah-marahi, orang tua sering bertengkar dan kurang perhatian, klien merasa tidak
pernah dilibatkan dalam pengambilan keputusan di keluarga, saat SMP pernah dibully
dengan cacian china (padahal bukan).
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD130/80 mmHg N ………. X / min S …………… P
…………. X / min
2. Ukur : BB 55 kg TB 160 Cm.

3. Keluhan Fisik
Jelaskan : nyeri kepala, tidak bisa tidur
PSIKOSOSIAL
4. Genogram

Ket gambar: klien masih mempunyai kedua orang tua yang masih hidup dan memiliki satu kaka
perempuan. Klien sendiri belum menikah dan tidak mempunyai anak.

.
 Jelaskan ( masalah yang berkaitan dengan komunikasi,pengambilan keputusan, dan pola
asuh) :
- Saat ini klien berusia 33 tahun, pendidikan S1, pekerjaan jualan online barang-barang
bekas. Budaya Jawa, agama islam, penyuka sesama jenis (gay), pernah bergabung dengan
komunitas penyuka sesama jenis tetapi saat ini sudah berhenti.
- Konflik dengan orang tua: orang tua bersikap kasar dan kurang menghargai klien
5. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : klien tida menyukai dirinya karena menurutnya
kurang cantik di banding kakaknya

b. Identitas :

- pendidikan S1
- pekerjaan jualan online barang-barang bekas.
- penyuka sesama jenis (gay), pernah bergabung dengan komunitas penyuka
sesama jenis
c. Peran :
jualan online barang-barang bekas.
d. Ideal Diri :
- lulus ujian CPNS
e. Harga diri :
- Konflik dengan orang tua: orang tua bersikap kasar dan kurang menghargai klien
- saat SMP pernah dibully dengan cacian hina (padahal bukan).
- Kakak klien galak dan suka memarah-marahi, orang tua sering bertengkar dan
kurang perhatian, klien merasa tidak pernah dilibatkan dalam pengambilan
keputusan di keluarga
- Gagal ujian CPNS 2020 ini setelah 6 bulan berjuang optimal (dalam pandangan
klien).

6. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : kedua orang tuanya
b. Peran serta dalam
kegiatan kelompok :
pernah bergabung dengan komunitas penyuka sesama jenis tetapi saat ini sudah berhenti.

.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pribadi lebih tertutup, dengan prestasi
pendidikan biasa-biasa dan sedikit teman.

Spiritual
c. Nilai dan keyakinan :
- Keyakinan spiritual: kalau bunuh diri selama menunggu kiamat akan gentayangan
di dunia, kalau gagal bunuh diri akan cacat
d. Kegiatan ibadah :

III. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
tidak menjaga kebersihan diri, mencari cara bunuh diri yang tepat di internet, menyiapkan
alat-alat untuk bunuh diri, tempat, waktu dan cara untuk bunuh diri, yaitu dengan gantung diri

Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan

.
 Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Aktivitas motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Termor
 Kompulsif

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

.
 3. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan

Jelaskan

4. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif

.
  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
6. Persepsi :
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

.
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………

7. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis

Waham
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

8. Arus pikir
 Sirkumtansial
 Tangensial

.
  Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………...
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

9. Tingkat kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek

.
  Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mamapu berkonsentrasi
 Tidakl mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

.
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………
IV. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan  Ya  Tidak
 Keamanan  Ya  Tidak
 Perawatan kesehatan  Ya  Tidak
 Pakaian  Ya  Tidak
 Transportasi  Ya  Tidak
 Tempat tinggal  Ya  Tidak
 Uang  Ya  Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….

.
 ……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri
BT (Bantuan Total) BM (Bantuan Minimal)
 Mandi ………..
……….
 Kebersihan ………..
……….
 Makan ………..
……….
 BAK/BAB ………..
……….
 Ganti Pakaian ………..
……….
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..

b. Nutrisi (makan dan minum)

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak

.
 Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, Jelaskan …………………………………..
 Tidak
Frekuensi makan sehari : ……………….. X
Frekuensi sarapan sehar i : ……………….. X
Frekuensi Minum sehari : ……………….. X
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………… kg BB tertinggi : ………. Kg
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………
………………………….

c. Istirahat dan Tidur

Apakah ada masalah tidur ?  Ya  Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?  Ya  Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?  Ya  Tidak
Jika iya, Lama tidur siang : ………………. Jam
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :

…………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………….
Jika iya, Lama tidur malam : ………………. Jam
Apakah ada gangguan tidur ?

.
 Jika iya, gangguan tidur apa yang dirasakan
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Bicara saat tidur
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
………………

3. Penggunaan Obat , meliputi

 Jenis Obat ;
 Dosis Obat ;
 Frekuensi minum obat :
 Cara pemberian :
 Reaksi/efek obat :
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan  Ya  Tidak
System pendukung  Ya  Tidak
Jika mempunyai system pendukung :
 Keluarga
 Terapis
 Teman sejawat
 Kelompok social

.
 Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
5. Kemampuan klien dalam
 mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ya  Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  Ya  Tidak
 Mengatur penggunaan obat  Ya  Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan  Ya  Tidak
Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

6. Aktifitas di dalam rumah

 Mempersiapkan makanan  Ya  Tidak
 Menjaga kerapihan rumah  Ya  Tidak
 Mencuci pakaian  Ya  Tidak
 Pengaturan keuangan  Ya  Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..

.
 7. Aktifitas di luar rumah
 Belanja  Ya  Tidak
 Transportasi  Ya  Tidak
 Lain-lain  Ya  Tidak
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………..
8. Apakah klien menikmati saat kerja, kegiatan produktif atau hobi ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………….

V. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik :
Risiko bunuh diri berhubungan dengan harga diri rendah
Terapi Medik :
VI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. harga diri rendah
2 isolasi social
3 gangguan pola tidur
4 resiko bunuh diri tinggi

.
VII. POHON MASALAH

Risiko Bunuh Diri

Gangguan konsep diri : harga diri

rendah

X. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. resiko bunuh diri
2. harga diri rendah

XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Percobaan bunuh diri dengan diagnosis risiko bunuh diri

Tindakan keperawatan untuk pasien

1. Tujuan
Pasien tetap aman dan selamat

2. Tindakan
Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka Anda
dapat
melakukan tindakan berikut.
 Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ke tempat
yang aman.
.
  Menjauhkan semua benda yang berbahaya, misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang.
 Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika
pasien mendapatkan obat.
 Menjelaskan dengan lembut pada pasien bahwa Anda akan melindungi
pasien
sampai tidak ada keinginan bunuh diri

Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1. Tujuan
Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang mengancam atau
mencoba bunuh diri.

2. Tindakan

 Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah

meninggalkan pasien sendirian.
 Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang
berbahaya di sekitar pasien.
 Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri.
 Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara
teratur.

Isyarat Bunuh Diri Dengan Diagnosis Harga Diri Rendah
Tindakan Keperawatan untuk Pasien Isyarat Bunuh Diri
1. Tujuan
a. Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya.
b. Pasien dapat mengungkapkan perasaanya.
c. Pasien dapat meningkatkan harga dirinya.
d. Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik

2. Tindakan
a. Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu dengan meminta
.
bantuan dari keluarga atau teman.
b. Meningkatkan harga diri pasien dengan cara berikut.

1) Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.

2) Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
3) Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting.
4) Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien.
5) Merencanakan aktivitas yang dapat pasien lakukan.

c. Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara berikut.

1) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya.
2) Mendiskusikan dengan pasien efektivitas masing-masing cara penyelesaian
masalah.

3) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih baik.

Tindakan Keperawatan untuk Keluarga dengan Pasien Isyarat Bunuh Diri
1. Tujuan
Keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh diri.
2. Tindakan
a. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri.
1) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang pernah muncul
pada pasien.
2) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada pasien berisiko bunuh
diri.
b. Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri.
1) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien memperlihatkan tanda
dan gejala bunuh diri.
2) Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain sebagai berikut.
a) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di tempat yang mudah diawasi. Jangan
biarkan pasien mengunci diri di kamarnya atau meninggalkan pasien sendirian di rumah.

b) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri. Jauhkan pasien dari
barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri, seperti tali, bahan bakar minyak/bensin,
api, pisau atau benda tajam lainnya, serta zat yang berbahaya seperti obat nyamuk atau racun
serangga.

.
c) Selalu mengadakan dan meningkatkan pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri
meningkat. Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien tidak menunjukkan
tanda dan gejala untuk bunuh diri.

3) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas.

c. Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien melakukan
percobaan bunuh diri, antara lain sebagai berikut.
1) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat untuk menghentikan upaya
bunuh diri tersebut.
2) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas mendapatkan bantuan medis.

d. Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien.
1) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga kesehatan.
2) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien berobat/kontrol secara
teratur untuk mengatasi masalah bunuh dirinya.
3) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat sesuai prinsip lima benar yaitu
benar orangnya, benar obatnya, benar dosisnya, benar cara penggunakannya, dan benar waktu
penggunaannya
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

.
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien di rawat dan tanggal dirawat.

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
3. mahasiswa menulis sumber data yang didapat

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyababkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga mengenai masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda (V) pada kotak “ ya ” dan bila tidak beri tanda “ V ” pada kotak
“tidak”

2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila ia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala – gejala gangguan jiwa maka beri tanda
“ V ” pada kotak berhasil apabila ia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala – gejala sisa maka
beri tanda “ V “ pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala – gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda “ V “ pada kotak “ Tidak Berhasil “

3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiyayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “ V “ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah
klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi maka beri tanda “ V “ pada kontak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban
dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
terkait no. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “ V “ pada kotak “ ya ” dan jika tidak beri tanda “ V “ pada
kotak “ Tidak “
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan serta riwayat pengobatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.

5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak

menyenangkan ( kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang )

IV. PEMERIKASAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ ;

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien,
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.

.
 3. Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “ V “ di kotak “ Ya” dan bila tidak beri tanda “ V “ pada kotak “ tidak “.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
5. Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data yang ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga.

Contoh :

= Perempuan

= laki – laki

= Cerai / Putus hubungan

= meninggal

= Orang yang tinggal serumah

= Orang terdekat dengan klien

= Klien

2
3 67
4 = Umur Klien
5

= Hamil

= kembar

= Penyakit

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keputusan

dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
 Tanyakan persepsi klien tehadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan yang tidak disukai

b. Identitas diri : tanyakan;

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.

c. Peran, Tanyakan :
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok/ masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri, Tanyakan :

.
  Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien tentang penyakitnya.

e. Harga Diri, Tanyakan :

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a. b. c, d.
 Penilaian atau penghargaan terhadap diri dan kehidupannya.
Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data :

3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat berbicara, minta bantuan, atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai keyakinan : tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : tanyakan tentang :

 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “ V “ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan .
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : Pakaian dalam dipakai di luar
baju.
c. Cara berpakaian tidak sesuai dengan biasanya jika pengguanaan pakaian
tidak tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis seauai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis, dan atau lambat.
b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang
tidak ada kaitanya beri tanda “ V “ pada kotak inkohern.
c. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data.

3. Aktitivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / klien
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan.
c. Tik = Gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat
dikontrol klien.
e. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari – jari.

.
 f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali,
mecuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui observasi perawat / keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah – ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Depensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga = menunjukan sikap /perasaan tidak percaya pada orang lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. Persepsi
a. Jenis - jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala pada saat klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data.

8. Proses pikir / arus fikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :
a. Sirkumtansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi masih sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara .
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia = Ketakutan yang phatologis / tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu.

.
 c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisai = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil.

Waham
a. Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
c. Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
d. Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
e. Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar :

a. Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyatan
b. Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia
tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
c. Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan luar.
Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melelui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui
wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi
klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada sat wawancara.

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara :
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait .
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara :
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari suatu objek ke objek
lain.

.
 b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang
/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan
pada benda – benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesaui dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengamn data.

14. Daya tilik Diri

Data diperoleh melalui wawncara :
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyedari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya ; menyalahkan orang lain / lingkungan
yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini .
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. PERUBAHAN KEBUTUHAN KLIEN PULANG

Pengertian perencanaan pulang adalah data yang harus dikaji untuk mengetahui masalah yang
mungkin dihadapi klien saat pulang di Rumah Sakit. Data dan masalah ini berguna untuk sesegera
mungkin membuat rencana dan implementasi tindakan keperawatan.
Data dikumpulkan melalui wawancara pada klien / keluarga.
Beri tanda : “ V “ pada kotak yang sesuai dengan kemampuan klien.
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam, suka/tidak
suka/pantang) cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapihkan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tannyakan tentang frekuensi cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, janggut, dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dab bau badan.

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki.
b. Observasi penampilan dan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemempuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian.

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang/malam.
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapihkan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi.

.
 6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, dan cara pemberian.
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut.
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, istitusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Aktifitas di dalam Rumah

a. Tanyakan kempuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

9. Aktifitas di luar rumah

a. Tanyakan Kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari.
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum.
 Aktifitas lain yang dilakukna di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian di atas.

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa masalah keperawatan untuk menetukan masalah dan etiologi.
2. Rumuskan diagnosa keperawatan

X. PERENCANAAN KEPERAWATAN

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

XII. EVALUASI KEPERAWATAN

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

.
 PEDOMAN PEMBUATAN POHON MASALAH KEPERAWATAN JIWA

KERUSAKAN KOMUNIKASI
RESIKO MENCEDERAI DIRI, VERBAL
ORANG LAIN & LINGKUNGAN

PERUBAHAN PERSEPSI
SENSORI HALUSINASI DEFISIT PERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN DIRI

ISOLASI SOSIAL PENURUNAN

MENARIK DIRI MOTIFASI
PERAWATAN DIRI
TIDAK EFEKTIFNYA
PENATALAKSANAAN REGIMEN
TERAPEUTIK
GANGGUAN KONSEP DIRI
HARGA DIRI RENDAH GANGGUAN PROSES PIKIR
:WAHAM

TIDAK EFEKTIFNYA
KOPING KELUARGA :
KETIDAKMAMPUAN KELUARGA TIDAK EFEKTIFNYA
KOPING INDIVIDU BERDUKA
MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
YANG SAKIT DISFUNGSIONAL

.
.