FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal masuk :……………………… No Reg :………….

Jam :………………………
Tempat Praktek :………………………

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1.Identitas
Nama Ibu :………………NamaSuami :………………
Umur :………………Umur :………………
Suku/Bangsa :………………Suku/Bangsa :………………
Agama :………………Agama :………………
Pendidikan :………………Pendidikan :………………
Pekerjaan :………………Pekerjaaan :………………
Alamat :……...............................................................
……………………………………………………………………...
2. Anamnesis
Pada tanggal :……………… Pukul :……………………
Oleh :……………….
a.Keluhan utama :……………………………………………………
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
b.Riwayat Kehamilan Sekarang:
1) Riwayat Menstruasi
a). HPHT :………………………………….Pasti/Tidak
b). Lamanya:……….......Hari,
banyaknya:…………siklus………hari
c). Teratur/Tidak.Konsistensi :………………………………
d). Taksiran Partus :………………………………
2) Tanda-tanda Kehamilan :………………………………
…………………………………………………………………
3) Pergerakan janin dirasakan pertama kali :…………………
Pergerakan janin dlam 24 jam terakhir…………………kali
4) Keluhan umum yang dirasakan :…………………………
…………………………………………………………………
 5) Pola makan :…………….Hari, Nafsu makan……………
Mual/Muntah :………………………………………
6) Pola eliminasi :………………………………………
Keluhan :………………………………………
7) Pola aktifitas sehari-hari :
a). Istirahat dan tidur :………………………………………
b). Seksualitas :……………………………………..
c). Pekerjaan :……………………………………..
8) Imunisasi :………………………………………
Obat yang pernah digunakan :………………………………..
9) Kontrasepsi yang pernah gunakan :……………………….
c. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu:

d. Riwayat Kesehatan:
1). Riwayat Penyakit yang pernah/ sedang diderita :…………
………………………………………………………………......
2). Perilaku Kesehatan :…………………………………………..
………………………………………………………………......

e. Riwayat Sosial :
1). Apakah kehamilan ini direncanakan/ di inginkan:…………
2). Jenis kelamin yang diharapkan :……………………………
3). Status perkawinan :…………………………………………..
4). Susunan keluarga yang tinggal serumah :…………………
5). Pemegang keputusan dalam keluarga :……………………
6). Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinandan nifas :………………………………………..
………………………………………………………………......

f. Riwayat kesehatan keluarga :……………………………………

………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ………………………………………
b. Postur Tubuh : ………………………………………
c. Sikap Tubuh : ………………………………………
d. Ekspresi Wajah : ………………………………………
e. Tanda-tanda vital : TD………..mmhg,
Pernafasan……………..…/menit
Suhu :………0C,
Nadi…………./menit
f. TB : …….cm, BB sekarang…...kg,
BB sebelum hamil :……..kg
Lila :…….cm

2. Pemeriksaan Fisik Obstetri

Meliputi Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
1). Kepala/rambut : ………………………………………..
………………………………………..
2). Wajah : ……………………………………….
3). Mata : ……………………………………….
………………………………………..
4).Telinga & Hidung : ……………………………………….
…………………………………………
5). Mulut & Gigi : ………………………………………..
…………………………………………
6). Leher : ………………………………………..
…………………………………………
7). Dada : ………………………………………..
…………………………………………
8). Abdomen : ………………………………………..
a). Leopold I : ………………………………………..
………………………………………….
b). Leopold II : ………………………………………..
…………………………………………
c). Leopold III : ………………………………………..
…………………………………………
d). Leopold IV : ………………………………………..
…………………………………………
e). Mc. Donald :………..cm
f). TBJ :………...
g). Djj :………..., frekuensi djj…………..
………………………………………..
9). Punggung& Pinggang:………………………………….
a. Pemeriksaan Panggul Luar
1). Distansia Cristarum :……….cm
2). Distansia Spinarum :……….cm
3). Distansia eksterna/boeldeluque :……….cm
4). Lingkar panggul :……….cm

10). Anogenital :…………………………………………

a. Pemeriksaan panggul dalam
b. Pemeriksaan inspekulo
c. Pemeriksaan dalam

11). Ekstremitas :…………………………………………

Inspeksi :………………….Palpasi……………
Perkusi :
Refleks Patella :……………………….

3. Pemeriksaan penunjang
a). HB :………………
b). Protein Urine :………………
c). Glukosa urine/darah :………………
II. ANALISA MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa/ Masalah/ Kebutuhan Rasional

 III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL/ DIAGNOSA LAIN

IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA (Bila ada)

V. PERENCANAAN ASUHAN
1. Rencana terapi dan asuhan
2. Rencana pendidikan kesehatan
3. Rencana konseling
4. Rencana kolaborasi
5. Rencana rujukan
6. Rencana tindak lanjut

NO RENCANA RASIONALISASI
VI. PELAKSANAAN ( mandiri, kolaborasi, rujukan )

Hari/ tanggal/ Kegiatan dan Monitoring Paraf

pukul

VII. EVALUASI

NO Hari/ Tanggal/ Pukul Perubahan yang ditemukan

 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama Klien : ___________ Nama Ayah : ___________

Umur : ___________ Umur : ___________
Kebangsaan: ___________ Kebangsaan : ___________
Agama : ___________ Agama : ___________
Pendidikan : ___________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan : ___________ Pekerjaan : ___________
Alamat rumah : _________ Alamat rumah : ___________
_________ ___________
Alamat kantor : _________ Alamat kantor :____________
_________ _____________

B. Anamnesa pada tanggal_____________pukul_______________

Oleh
Keluhan utama pada waktu masuk
(tanyakan sejak kapan, ciri Khas)
_________________________________________________
_________________________________________________
1. Riwayat kehamilan ini:
Riwayat menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal___pasti/tidak,lamanya_____hari, banyaknya___
Haid sebelumnya tanggal:_______ lamanya_____ hari, banyaknya______
Siklus____________________hari, teratur/ tidak teratur.
Konsistensi____________________________________
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali_________
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir___________kali

Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini (bila ada jelaskan )

Rasa lelah : ____________________
Mual dan muntah yang lama : ____________________
Nyeri perut : ____________________
Panas, menggigil : ____________________
 Lain-lain : ____________________

Tanda-tanda persalinan
His______sejak______frekwensi_________x/10menit
Lamanya___________Kekuatanya___________
Pengeluaran pervaginam
Darah/air ketuban /darah lendir,jumlah_____warna____
Riwayat Imunisasi
Buang air besar dan buang air kecil ( kapan terakhir, ciri khas )
Pola makan, minum
Pola tidur

2. Kelainan lain

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Penyakit Anak
Tgl/tahun Tempat Usia Jenis Penol
No kehamilan Jenis
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan ong BB PB Keadaan
& persalinan kelamin

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum_________________kesadaran________
Keadaan emosional ( tingkat kecemasan ) ____________
2. Tanda vital
Tekanan darah :____________________
Suhu tubuh :____________________
3. Tinggi badan :____________________
4. Pemeriksaan fisik :
4.1. Muka : Kelopak mata :______________
Konjungtiva :______________
Sklera :______________
 4.2. Mulut dan gigi : Lidah dan geraham :_________
Gigi :______________
4.3. Kelenjar thyroid : Pembesaran Kelenjar :_________
4.5. Dada : ____________________________
Jantung : ____________________________
Paru : ____________________________

Payudara: Pembesaran :_______________

Putting susu :_______________
Simetris :_________
Benjolan :_______________
Pengeluaran :_______________
Rasa nyeri :_______________
Lain-lain :_________

4.6. Punggung dan pinggang :_______________

Posisi tulang belakang :_______________
Pinggang ( nyeri ketuk ) :_______________

4.7. Ekstremitas atas dan bawah :

oedema :_____________________________

Kekuatan otot dan sendi :________________

Kemerahaan :_______________________

Varices :______________________________

Refleks :______________________________
4.8. Abdomen:
Bekas luka operasi :_____Pembesaran______
Konsistensi :____________benjolan_________
Pembesaran lien/liver :________________________
Kandung kemih :____________________________

5. Pemeriksaan Kebidanan
5.1. Palpasi Uterus :____________________
 Tinggi fundus :____________________
( gunakan pita cm )
Kontraksi :____________________
Fetus :letak :______________
presentasi_____________
Posisi :______________
penurunan_____________
Pergerakan :___________
Taksiran berat janin :____
5.2. Auskultasi
Denyut jantung fetus :______________________
Frekwensi :______________________
Teratur/tidak.
Punctum maximum :_______________

5.3. Ano-genital (inspeksi )

Perinium : luka parut :______________________
Vulva vagina : warna :____luka :____
: Fistula :____varices :____
Pengeluaran pervaginam : _____warna :____
Konsistensi :___________jumlah:__________
Kelenjar bartolin : Pembengkakan :___________
Anus :haemoroid :_____________________
5.4. Pemeriksaan dalam atas indikasi : Pukul oleh
Dinding vagina : _____________________
Portio : _____________________
pembukaan servix : _____________________
Posisi potio : _____________________
konsistensi : _____________________
Ketuban : _____________________
presentasi fetus : _____________________
Penurunan bagian terenda : _______________
posisi : _______________
Imbang feto pelvic : _______________

D. Pemeriksaan Laboraturium
Darah : Hb :________________
Urine : Protein :________________
 Glukosa :________________

II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa ibu dan janin
Masalah/ diagnosa Rasional
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

IV. KOLABORASI/EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA

V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Rencana terapi dan asuhan
2. Rencana pendidikan kesehatan
3. Rencana konseling
4. Rencana kolaborasi ( bila diperlukan )
5. Rencana rujukan ( bila diperlukan )
6. Rencana tindak lanjut

RENCANA RASIONAL
VI. PELAKSANAAN
Mandiri, Kolaborasi, Rujukan

Hari,tanggal, pukul Kegiatan dan monitoring paraf

VII. EVALUASI
KALA II.

S: DATA SUBYEKTIF :

O: DATA OBYEKTIF :
Jam :____________ tanda-tanda robekan uteri ada/tidak

His : Frekuensi________x/10 mnt, lama:______

Relaksasi, kekuatan :________________________________
Denyut jantung fetus :___________________________
Frekwensi :_______________x/10menit, lama:______
Jam :___________ Pemeriksaan dalam, indikasi :
Dindingvagin :________ Portio :_________________
Pembukaan :________ Ketuban :_________________
Presentasi :_________ Penurunan bagian :
Posisi :_________ terendah :______________

A: ANALISA DATA (Diagnosa, Dasar, Masalah, Kebutuhan )

P: (PERENCANAAN)

P: (PELAKSANAAN)

P: (PENILAIAN)
KALA III
S: DATA SUBYEKTIF :

O: DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
- keadaaan umum : ___________________________
- kesadaran : ____________________________
- suhu : _____tekanan darah:______mmhg
- nadi :_____________x/menit

2. Keadaan kandung kemih : _____________________

3. Tinggi fundus uteri : _____________________
4. Kontraksi uterus : _____________________
5. Tanda-tanda pelepasan placenta :___________________
6. Perdarahan : _____________________

A: ANALISA DATA (Diagnosa, dasar, Masalah, Kebutuhan)

P: (PERENCANAAN)

P: (PELAKSANAAN)

P: (PENILAIAN)
Jam : Plasenta lahir _______________________
Ukuran placenta : panjang :____cm,lebar :____cm
Tebal :________cm, berat :_______________gram
Kelainan :________________________________
Tali pusat : insersi :______panjang :_________cm
KALA IV.
S: DATA SUBYEKTIF :

O: DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum
- keadaaan umum : ____________________________
- kesadaran : ____________________________
- suhu :_____tekanan darah:______mmhg
- nadi :_____________x/menit

2. Keadaan kandung kemih : _____________________

3. Tinggi fundus uteri : _____________________
4. Kontraksi uterus : _____________________
5. Perinium : _____________________
6. Anus : _____________________
7. Perdarahan : _____________________

A: ANALISA DATA ( Diagnosa, Dasar, masalah, Kebutuhan )

P: (PERENCANAAN)
P: (PELAKSANAAN)

P: (PENILAIAN)
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No registrasi :……………………….

I. PENGKAJIAN (Pengumpulan data)

A. IDENTITAS/ Biodata
Nama :……………… Nama Suami :………………
Umur :……………… Umur :………………
Suku bangsa :……………… Suku bangsa :………………
Agama :……………… Agama :……………… Pedidikan :………………
Pendidikan :………………
Pekerjaan :……………… Pekerjaan :………………
Alamat rumah :……………… Alamat rumah :………………
Telp :……………… Telp :………………
Alamat kantor :……………… Alamat kantor :………………
Telp :……………… Telp :………………

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF )

1. Alasan masuk :…………………………………………
2. Riwayat persalinan
- Tempat melahirkan :………Ditolong oleh :……………

Ibu
> Jenis persalinan : -Spontan belakang kepala
-Lain-lain
> Komplikasi / kelainan dalm persalinan :
Partus lama……………………………………jam menit
> Placenta : - spontan
- Dilahirkan tanpa indikasi
- Lengkap
- Sisa placenta
Ukuran =……….cm Berat = ………..Kg
Kelainan :………………
>Perdarahan : Kala I…………ml Kala II………….ml
Kala III………..ml KalaIV………….ml
Selama operasi :…………………………ml
 > Tindakan lain :
- Infus cairan

Catatan waktu :
Kala I :………..….jam ……………menit
Kala II : ………..….jam ……………menit Dipimpin meneran: ………..….jam
……………menit Kala III : ………..….jam ……………menit
Ketuban pecah : ………..….jam ……………menit
(Spontan/amniotomi) spontan waktu PD

BAYI
>Lahir :……………… Pukul :…………………………
>BB :………P.B :…………cm Nilai Apgar :………
> Cacat bawaan
Masa gestasi :……………………….minggu
Komplikasi :……………………….K.I

K.II
Air ketuban banyaknya :………………………………………..
Keadaan :………………………………………..
3. Riwayat Postpartum
1. Keadaan umum :………………………………………..
2. Keadaan emosional :………………………………………..
3. Tanda vital :………………Denyutnadi :…………
Tekanan darah :……………….Suhutubuh :………..
Pernafasan :……………………..
4. Payudara :
Pengeluaran :……………………..
Bentuk :……………………..
Puttingsusu :……………………..
5. Uterus
Tinggi fundus uteri :……………Kontraksi uterus :…….
Konsistensi uterus :…………… Posisi uterus :…….
6. Pengeluaran lochea warna :…………….. Jumlah :………
Bau ;………………………Konsistensi :…………
7. Perinium :………………………………………………………….
 8. Kandung kemih :…………………………………………………..
9. Ekstremitas : Odema :……… Refleks :….. …..
kemerahan…………….

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboraturium (*jika ada indikasi albumin )
*Keton :……………………………………………………………
Hemoglobin :…………… Golongan darah :……………
Haemotokrit :…………… Rhesus :……………
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, KEBUTUHAN
Diagnosa nifas, kesehatan ibu. Kesehatan bayi,.................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL,....................................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI...............................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

V. RENCANA MANAJEMEN
Meliputi :
VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN
Mandiri, Kolaborasi, Rujukan

Hari, tanggal, Pukul Kegiatan dan Monitoring paraf

VII. EVALUASI
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR

No.CM :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Didata :

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama :…………………………………………………
Tgl. Lahir :…………………Jam…………………………
Alamat :…………………………………………………

B. Riwayat Persalinan :
G………………P………………………A………………….
Kala I :………………jam………………..menit
Kala II :………………jam………………..menit
-------------------------------------------------------------
Lamanya :………………jam……………….menit

Keadaan air ketuban :……………………………………….

Waktu pecahnya ketuban :……………………………………….
Jenis persalinan :……………………………………….
Lilitan tali pusat (ada/tidak) :………………………………………
C. Keadaan fisik bayi baru lahir :
1. Apgar score.
No Aspek yang Score Score Keterangan
dinilai Menit I Menit II
1 Frekwensi ………….. …………… …………..
2 jantung ………….. …………… …………..
3 Usaha nafas ………….. …………… …………..
4 Tonus otot ………….. ……………. ……………
5 Warna kulit ………….. ……………. ……………..
Respon thd
rangsangan

Jumlah

2. Keadaan umum & Autopometri

N :……….. BB :…………………… LD :………..
S :………… PB :…………………… LLA:……….
R :……….. LK :……………………
3. Kepala
Ubun-ubun besar :………..caput succedaneum :………..
Ubun-ubun :………..cephal haematoma :………..
Molding/molage :………..sutura :………..
4. Mata
Simetris :………..strabismus :………..
Conjungtiva :………..Sclera :………..
Bulu mata :………..Pupil mata :………..
Kotoran mata :………..perdarahan :………..
5. Hidung
Lubang hidung :………..bulu hidung :………..
Pernafasan cuping hidung :………………………………………..
6. Mulut
Simetris :………..bintik putih :………..
Pelatun :………..bibir :………..
Reflek menghisap:….reflek rooting :………..
7. Telinga
Simetris :.........................................................
Lubang telinga :.........................................................
Cairan :.........................................................
Jenis cairan :.........................................................
8. Leher
Kepala bebas berputar :
9. Dada
Simetris :.........................................................
Gerakan dada :.........................................................
Suara nafas :.........................................................
Bunyi jantung :.........................................................
Mur-mur :.........................................................
10. Perut
Bentuk :.........................................................
Bising usus :.........................................................
Tali pusat :.........................................................
11. Punggung, panggul dan bokong :.............................................
Fleksibilitas tulang punggung :.............................................
Tonjolan tulang punggung :.............................................
Lipatan bokong :.............................................
Anus :.............................................
12 Genitalia
a. laki-laki
- Ujung penis/lubang penis :.............................................
- Testis :.............................................
- Scrotum :.............................................
- Hypospadius :.............................................
- Epispadius :.............................................
b. Permpuan
- Vulva :.............................................
- Vagina :.............................................
- Ada cairan :.............................................
c. B A K pertama tgl :…………jam.........................
d. B A B pertama tgl :…………jam.........................

13. Ektremitas
a. Tangan
-Pergerakan :.......................................
-Jari tangan kanan dan kiri :.......................................
-Reflek menggenggam :.......................................
-Reflek moro :.......................................
b. Kaki
-Pergerakan :.......................................
-Jari tangan kanan dan kiri :.......................................
-Reflek bejalan :.......................................
-Reflek babinski :.......................................
14. Pola sehari-hari:
a. Nutrisi
Minuman yang diberikan :.......................................
Pemberian :.......................................
Frekwensi :…..x sehari, ………..
Jumlah :………….cc
b.Eliminasi
BAB :
Frekwensi :......................... x/sehari
Konsistensi :............................ warna

BAK :
Frekwensi :......................... x/sehari
Konsistensi :............................ warna

c. Istirahat dan tidur

Frekwensi :..........................x/sehari
Lamanya :................................ jam
Keadaan waktu tidur :.......................................
d. Kebersihan diri
Dari rambut a/d kaki :.......................................
Pakaian :.......................................
II. ANALISA MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa / masalah / kebutuhan Rasional

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL/ DIAGNOSA LAIN

IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA (BILA ADA)

V. PERENCANAAN ASUHAN

NO RENCANA RASIONAL

VI. PELAKSANAAN ( mandiri, kolaborasi, rujukan )

Hari/tanggal/pukul Kegiatan dan Monitoring paraf

VII. EVALUASI

NO Hari/tanggal/pukul Perubahan yang ditemukan