PERNYATAAN MASUK AGAMA ISLAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini ....................... tanggal ..............
bulan .................................. tahun 2015 bertekad dan berkeyakinan meninggalkan Agama
saya ...................................... dan berniat masuk Agama Islam tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dari pihak manapun dengan mengucapkan 2 kalimat syahadat.

ASYHADU ALLA ILAAHA ILLALLOH WA ASYHADU ANNA MUHAMMADARROSULULLOH.

ARTINYA SAYA BERSAKSI TIDAK ADA TUHAN YANG WAJIB DISEMBAH KECUALI GUSTI ALLAH
DAN SAYA BERSAKSI BAHWA NABI MUHAMMAD UTUSAN ALLAH.

Demikian pernyataan ini kami buat, semoga Allah memberikan ampunan dosa yang selama
ini kami lakukan dan semoga Allah memberikan bimbingan dan kekuatan untuk
melaksanakan segala perintahnya dan menjauhi semua larangannya sesuai dengan sayariat
Agama Islam.

Batu, .......................... 2015

............................................ ............................................
SAKSI I

............................................ ............................................
SAKSI II SAKSI III