Disusun oleh:

Ns. Aini Yusra, M.Kep., Sp.Kep.M.B

Agung Waluyo, S.Kp., M.Sc., Ph.D
Dr. Enie Novietastari, S.Kp., MSN
Prof. dr. Muchtaruddin Mansyur, MS., SpOk., PhD
 Self-Assessment,

Self-Evaluation Self-Efficacy.

Self-Assessment,

Self-Evaluation Self-Efficacy....................................10

BUKU MONITORING / PAGE 1

 PANDUAN PENGISIAN
MONITORING PROGRAM DIET
SESUAI REKOMENDASI

Isilah lembar dibawah ini (program

diet yang direkomendasikan) dengan
cara mengisi kotak yang telah tersedia
dengan menuliskan menu dan porsi
makanan yang di konsumsi setiap hari
(3x sehari)
 2

Tanggal/Bulan :
Tempat : Onshore/ Offshore/ Rumah (Lingkari sesuai tempat)

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore

Tanggal/Bulan :

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore

Tanggal/Bulan :

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore
 PANDUAN PENGISIAN
MONITORING MAKANAN LAINNYA

Isilah lembar makanan lainnya jika

anda mengkonsumsi selain makanan
yang direkomendasikan dengan cara
mengisi kotak yang telah tersedia
dengan menuliskan menu dan porsi
makanan yang di konsumsi setiap hari
(3x sehari).
 4

Tanggal/Bulan :
Tempat : Onshore/ Offshore/ Rumah (Lingkari sesuai tempat)

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore

Tanggal/Bulan :

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore

Tanggal/Bulan :

Waktu Menu Porsi/Jumlah

Pagi
Siang
Sore
 PANDUAN PENGISIAN
MONITORING LATIHAN FISIK
SESUAI REKOMENDASI

Isilah lembar dibawah ini (program

latihan fisik yang direkomendasikan)
dengan cara mengisi kotak yang telah
tersedia dengan menuliskan jam
melakukan aktivitas latihan fisik, nadi
sebelum melakukan aktivitas latihan
fisik dan nadi sesudah melakukan
aktivitas latihan fisik setiap hari.
 6

Tempat : Onshore/ Offshore/ Rumah (Lingkari sesuai tempat)

Hari/
Latihan Fisik 1 Latihan Fisik 2
Tanggal
PANDUAN PENGISIAN MONITORING
LATIHAN FISIK LAINNYA

Isilah lembar latihan fisik lainnya jika

anda melakukan latihan fisik selain
yang direkomendasikan dengan cara
mengisi kotak yang telah tersedia
dengan menuliskan durasi/lama waktu
latihan fisik lainnya setiap hari.
 8

Tempat : Onshore/ Offshore/ Rumah (Lingkari sesuai tempat)

Malam
Pagi (pukul Siang (pukul Sore (pukul
Tanggal 08.00-12.00) 12.00-15.00) 15.00-20.00)
(pukul 20.00-
23.00)
PANDUAN PENGISIAN MONITORING REFLEKSI DIRI,
SELF-ASSESSMENT, SELF-EVALUATION DAN SELF-
EFFICACY

Monitoring refleksi diri, self-assessment, self-evaluation

dan self-efficacy diisi setiap minggunya dengan cara:

Jika dikatakan Ya apabila melakukan refleksi diri

minimal 1x/ dua minggu

Jika dikatakan Tidak apabila tidak melakukan refleksi

diri minimal 1x/ dua minggu
 10

Tempat : Onshore/ Offshore/ Rumah (Lingkari sesuai tempat)

Bulan:

Tanggal/Minggu: Tanggal/Minggu:

Peningkatan Y/T Peningkatan Y/T

Refleksi Diri

Tanggal/Minggu: Tanggal/Minggu:

Peningkatan Y/T Peningkatan Y/T

Refleksi Diri Refleksi Diri

Y : Ya T : Tidak