Lampiran 01

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : September TGL TERIMA YANKES TGL TERIMA KEU

2021
NO. REG. MASUK : NO.REG.KLAIM YANKES NO.REG.KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / DOKTER KELUARGA NAMA PPK/BU :

JENIS PELAYANAN : KODE PPK/BU :
NAMA PENGAJU/PPK : H. Karyana, AMKL.S.Kep BLN/THN PELAYANAN :
NAMA PENDERITA : KUASA / PESERTA :
NO. KARTU PESERTA : P/S/I/A
BLN/THN PELAYANAN : September 2021 TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : Jl. Gubernur Sewaka No. 02 Kec. Culamega Kab.Tasikmalaya JENIS KELAMIN :
TELEPON : (0265) 7580416

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO. BIAY KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA
A
HR / R / LB Rp. HR / R / LB Rp.
1 Penyuluhan 1 Rp. 786.000 Rp. 786.000
2 Senam 1 Rp. 486.000 Rp. 486.000
3 Penyuluhan 1 Rp. 825.000 Rp. 825.000
4 Senam 1 Rp. 525.000 Rp. 525.000
5 Penyuluhan 1 Rp. 773.000 Rp. 773.000
6 Senam 1 Rp. 473.000 Rp. 473.000
7 Penyuluhan 1 Rp. 695.000 Rp. 695.000
8 Senam 1 Rp. 395.000 Rp. 395.000
9 Penyuluhan 1 Rp. 747.000 Rp. 747.000
10 Senam 1 Rp. 447.000 Rp. 447.000
11 Penyuluhan 1 Rp. 695.000 Rp. 695.000
12 Senam 1 Rp. 395.000 Rp. 395.000
13 1
Penyuluhan Rp. 695.000 Rp. 695.000
14 1
Senam Rp. 395.000 Rp. 395.000
15 Penyuluhan 1 Rp. 695.000 Rp. 695.000
16 Senam 1 Rp. 395.000 Rp. 395.000
17 Penyuluhan 1 Rp. 695.000 Rp. 695.000
18 Senam 1 Rp. 395.000 Rp. 395.000
19 Penyuluhan 1 Rp. 747.000 Rp. 747.000
20 Senam 1 Rp. 447.000 Rp. 447.000
21 Penyuluhan 1 Rp. 695.000 Rp. 695.000
22 Senam 1 Rp. 395.000 Rp. 395.000
23 Penyuluhan 1 Rp. 708.000 Rp. 708.000
24 Senam 1 Rp. 408.888 Rp. 408.888
25 1
Penyuluhan Rp. 825.000 Rp. 825.000
26 1
Senam Rp. 525.000 Rp. 525.000

JUMLAH 6 Rp. 15.262.888 Rp. 15.262.888 JUMLAH

Culamega, 30 September 2021 ………………………………………………

H.KARYANA, AMKL ( ……………………………..……………….. )

NIP. 196505121988031001