SURAT PERNYATAAN

TELAH MELAKSANAKAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawahini

NamaLengkap : RENI
NIK : 7316515710980001
Alamat : Jl.Ladang Dalam RT.009, KEL. Pamusian, Kec Tarakan Tengah

Profesi : ATLM

Menyatakan bahwa
1. Selama 14 hari terakhir, saya memastikan bahwasaya
a. dalam kondisi sehat dan tidak ada keluhan sakitapapun
b. tidak pernah melakukan aktivitas di luar rumah ke tempatkerumunan
c. selalumenerapkanProtokolkesehatan(jagajarak,pakaimasker,cucitangan)

2. SayabersediauntukmelakukanrapidTestdanapabilahasilnyareaktifmakasaya akan
mengikuti kebijakan kementerian kesehatan terkait status kepesertaan dan
penempatan saya dalam Tim Nusantara Sehat Tim BasedXVIII.

3. Saya bersedia mematuhi protokol kesehatan yang diberlakukan BBPK Ciloto

selama mengikuti pelatihanklasikal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………….., ….. Agustus2021

Hormat saya,

Materai Rp.10.000

( )