Abstrak

Pendahuluan: Aggregatibacter actinomycetemcomitans dianggap sebagai patogen utama

pada periodontitis agresif lokal dan umum. A. actinomycetemcomitans telah ditemukan
pada berbagai infeksi ekstra oral dan paling sering pada endokarditis. Kami melaporkan
pasien dengan abses otak multipel akibat infeksi A. actinomycetemcomitans dan meninjau
literatur bahasa Inggris yang terkait dengan subjek ini.

Laporan kasus: Seorang pasien 42 tahun tanpa kondisi medis yang mendasari hadir
dengan beberapa lesi otak awalnya dianggap lesi metastasis dari tumor yang tidak diketahui
asalnya. Temuan selama drainase dan kesimpulan histopatologi selanjutnya membuat
infeksi lebih mungkin terjadi. Kultur bahan yang dikeringkan tetap negatif; namun, reaksi
berantai polimerase 16S rDNA dan analisis urutan pada bahan langsung mengungkapkan
A. actinomycetemcomitans sebagai agen penyebab infeksi. Sumber infeksi yang paling
mungkin adalah gigi pasien yang buruk. Setelah drainase lesi berulang dan pengobatan
antibiotik, pasien berangsur-angsur membaik, meskipun gangguan kognitif tetap ada.

Kesimpulan: Laporan kami menggambarkan bahwa kondisi gigi yang buruk, terutama
penyakit periodontal yang merusak, dapat menjadi risiko penyakit mulut ekstra yang
mengancam jiwa, dan dengan demikian berkontribusi pada beban inflamasi total tubuh.

Kondisi gigi telah dikaitkan dengan beberapa penyakit non-mulut seperti penyakit infeksi
usus, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, stroke, diabetes dan rheumatoid arthritis.
Hubungan antara penyakit periodontal destruktif dan gangguan kronis ini dapat dijelaskan
oleh faktor risiko umum seperti merokok, stres, dan kemungkinan sifat genetik.

Periodontitis adalah infeksi bakteri pada jaringan pendukung gigi yang ditandai dengan
area inflamasi dan nekrotik yang luas terkait dengan jumlah bakteri yang tinggi dan
destruksi tulang alveolar (Nesse et al. 2008). Periodonsium yang terinfeksi dapat bertindak
sebagai fokus untuk infeksi ekstra oral melalui penyebaran bakteri periodontal ke bagian
tubuh non-oral. Periodontitis dengan demikian dapat berkontribusi pada beban inflamasi
total tubuh.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans dianggap sebagai patogen utama pada

periodontitis agresif lokal dan umum (Zambon 1985). A. actinomycetemcomitans telah
ditemukan pada berbagai infeksi ekstra oral, paling sering pada endokarditis (van
Winkelhoff & Slots 1999). Kami melaporkan pasien dengan abses otak multipel akibat
infeksi A. actinomycetemcomitans dan meninjau literatur bahasa Inggris yang terkait
dengan subjek ini.

Laporan Kasus

Seorang pria 42 tahun dirawat di Medical Center Leeuwarden dengan 3 hari riwayat
kebingungan dan penurunan kesadaran. Selain perokok berat dan penyalahgunaan alkohol,
tidak ada riwayat medis yang relevan. Pemeriksaan fisik mengungkapkan pria tersebut
memiliki reaksi lambat dan tidak merespon secara memadai. Pemeriksaan mulut
menunjukkan kandidiasis parah dan orthopantogram mengungkapkan karies profunda pada
beberapa gigi dan kerusakan periodontal parah (Gbr. 1).

Tidak ada murmur jantung dan petechiae tidak terlihat. Tidak ada tanda-tanda fokal yang
terdeteksi pada pemeriksaan neurologis. Data laboratorium menunjukkan peningkatan
jumlah darah putih (17,1 109/l) dan protein C-reaktif yang cukup tinggi (34 mg/l). Enzim
hati dan tes fungsi ginjal menunjukkan nilai normal. Computed tomography (CT) otak
menunjukkan beberapa lesi intraserebral dengan peningkatan cincin dikelilingi oleh edema,
setelah injeksi kontras intravena (Gbr. 2). Lesi terutama dianggap sebagai metastasis otak
dari tumor yang tidak teridentifikasi. Pencitraan resonansi magnetik mengkonfirmasi
temuan tanpa tanda-tanda lesi di tempat lain di tubuh. Rontgen dada tidak memberikan
indikasi keganasan di paru-paru. Tes serologis untuk infeksi human immunodeficiency
virus dan Toxoplasma negatif. Kultur darah yang diambil saat masuk adalah negatif. Pasien
diterapi dengan deksametason. Tindak lanjut CT setelah 4 hari tidak menunjukkan
perbaikan mengenai lesi serebral dan edema di sekitarnya.
Pasien dipindahkan ke University Medical Center Groningen untuk biopsi stereotactic dan
perawatan lebih lanjut. Setelah biopsi, lesi yang ada rupanya adalah abses dan nanah
dikumpulkan dari lesi di daerah frontal kanan. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan
perubahan inflamasi reaktif dengan nekrosis dan tidak ada tanda-tanda keganasan. Pada
pewarnaan gram tidak terlihat mikroorganisme dan sedikit leukosit. Darah, coklat, dan 3
agar MacConkey dan cairan Fastidious diinokulasi dan diinkubasi di udara dengan 5% CO2
pada 351C. Kultur anaerobik dilakukan pada media selektif dan diinkubasi dalam 80% N2,
10% H2, dan 10% CO2. Pelat diperiksa untuk keberadaan koloni selama 10 hari.
Pengobatan antibiotik intravena empiris pasca operasi dimulai dengan ceftriaxone 2 g bid,
metronidazol 500 mg bid dan penisilin enam kali sehari 2 juta unit. Kultur aerobik dan
anaerobik tetap negatif dan 16S rDNA polymerase chain reaction (PCR) dan analisis urutan
pada bahan langsung dilakukan 4 hari setelah drainase. Data urutan dibandingkan dengan
urutan 16S rDNA yang tercatat di National Center for Biotechnology Information Genbank.

Kemiripan tertinggi (99,8%) ditemukan dengan A. actinomycetemcomitans. Tidak ada

mikroorganisme lain yang terdeteksi. Pasien terus menerima ceftriaxone dan metronidazol
intravena, karena infeksi anaerobik campuran tidak dapat disingkirkan secara definitif.
Selama dirawat di rumah sakit, pasien tidak mengalami tanda-tanda endokarditis.
Ekokardiogram trans-toraks dilakukan 1 minggu setelah operasi tidak menunjukkan
vegetasi katup. Selain kesehatan mulutnya yang buruk, tidak ada fokus infeksi lain yang
dapat ditemukan. Sembilan hari setelah operasi pasien memburuk dengan penurunan
kesadaran. CT otak tidak menunjukkan tanda-tanda perluasan lesi, tetapi karena
perburukan, diputuskan untuk mengeringkan empat lesi. Selama operasi ini, ahli bedah
mulut mencabut lima gigi karena kerusakan periodontal lanjut.

Meskipun pasien berangsur-angsur membaik, didukung oleh berkurangnya lesi pada CT

scan, gangguan kognitif tetap ada. Dalam periode pemulihan pasien mengembangkan
epilepsi fokal dengan generalisasi sekunder. Pengobatan dengan natrium valproat dimulai.
Pengobatan antibiotik parenteral dilanjutkan selama 6 minggu, setelah itu pasien
dipindahkan ke pusat rehabilitasi untuk rehabilitasi intensif. Kondisinya membaik dengan
cepat dan setelah 4 minggu dia bisa kembali ke rumahnya. Selain serangan epilepsi yang
membuat empat kali rawat inap jangka pendek ke rumah sakit yang diperlukan selama 1
tahun masa tindak lanjut, dia tidak menunjukkan gejala sisa lain dari penyakitnya.

Pembahasan

A. actinomycetemcomitans adalah coccobacillus Gram-negatif kecil anaerob fakultatif non-

motil (von Graevenitz & Zbinden 2007). Sifatnya yang tumbuh lambat membuatnya sulit
untuk diisolasi melalui kultur, terutama karena sering menjadi bagian dari infeksi campuran
dengan bakteri lain. Inkubasi pada agar darah dan coklat setidaknya selama 48 jam
diperlukan dalam atmosfer yang ditingkatkan dengan CO2. A. actinomycetemcomitans
pertama kali dijelaskan sebagai patogen manusia pada tahun 1912 oleh Klinger (1912).
Awalnya diisolasi bersama dengan Actinomyces israelii, yang mengarah ke spekulasi
bahwa A. actinomycetemcomitans sendiri tidak mampu menyebabkan penyakit. Setelah
pengenalan penisilin, yang membasmi Actinomyces, kultur murni A.
actinomycetemcomitans semakin banyak dilaporkan dari berbagai situs dan organ tubuh
(Page & King 1966). Hal ini diakui sebagai salah satu patogen utama dalam periodontitis.
Selain itu, dilaporkan sebagai penyebab infeksi jaringan lunak (biasanya berhubungan
dengan A. isrealii atau Actinomyces meyeri) dan endokarditis.

Jarang sekali A. actinomycetemcomitans diisolasi dari pasien dengan endoftalmitis, artritis

septik, osteomielitis, pneumonia, empiema, kawat alat pacu jantung yang terinfeksi, dan
abses epidural tulang belakang (Kaplan et al. 1989, Yuan et al. 1992, van Winkelhoff et al.
1993, Binder dkk. 2003). Infeksi ekstra oral diperkirakan terjadi karena penyebaran
hematogen dari periodonsium yang terinfeksi (van Winkelhoff & Slots 1999). Memang,
gigi yang buruk dari pasien kami dianggap sebagai sumber infeksi yang paling mungkin,
meskipun kami tidak memiliki informasi mengenai ada atau tidak adanya A.
actinomycetemcomitans dalam bahan gigi yang diekstraksi. Juga, kandidiasis oral mungkin
merupakan faktor yang memfasilitasi invasi A. actinomycetemcomitans. Endokarditis
dianggap tidak mungkin karena tidak adanya tanda klinis endokarditis dan tidak adanya
vegetasi pada ekokardiografi.
Sebuah tinjauan literatur bahasa Inggris mengungkapkan 12 laporan abses otak akibat
infeksi A. actinomycetemcomitans (Martin et al. 1967, Burgher et al. 1973, Brewer et al.
1975, Ingham et al. 1978, Garner 1979, Churton & Greer 1980, Kaplan dkk 1989, Kuijper
dkk 1992, Zijlstra dkk 1992, Renton dkk 1996, Stepanovic dkk 2005) (Tabel 1). Semua
kecuali dua laporan adalah pasien laki-laki berusia 19-62 tahun. Pada enam pasien, sumber
infeksi yang paling mungkin adalah gigi yang buruk atau perawatan gigi yang baru saja
dilakukan, menekankan pentingnya mempertimbangkan daerah gigi sebagai asal abses otak
karena A. actinomycetemcomitans. Juga, pada enam pasien, onset gejala yang berbahaya
lebih merupakan karakteristik neoplastik daripada proses infeksi, seperti kecurigaan awal
pada pasien kami. Kultur lesi otak menunjukkan infeksi campuran dengan mikroorganisme
aerob dan anaerob terkait pada enam pasien; tidak mengherankan, mengingat sumber
infeksi, mikroorganisme yang diidentifikasi terutama merupakan patogen umum di daerah
orofaring.

Perawatan optimal abses otak terdiri dari drainase bedah yang dikombinasikan dengan
terapi antibiotik. A. actinomycetemcomitans biasanya rentan terhadap sefalosporin
(terutama sefalosporin generasi ketiga), ampisilin, rifampisin, fluorokuinolon, trimetoprim-
sulfametoksazol, aminoglikosida, dan kloramfenikol. In vitro, ada kerentanan variabel
terhadap penisilin. Klindamisin dan metronidazol memiliki aktivitas yang buruk terhadap
A. actinomycetemcomitans, tetapi metronidazol dalam kombinasi dengan amoksisilin telah
menunjukkan efek sinergis yang kuat (Steinberg & Burd 2009).

Banyaknya rejimen antibiotik yang telah digunakan dan jumlah pasien yang sedikit tidak
memungkinkan identifikasi rejimen terapi yang ideal. Karena potensi produksi b-laktamase
dan kesulitan dengan pengujian kerentanan karena pertumbuhan yang cepat, sefalosporin
generasi ketiga sekarang dianggap sebagai obat pilihan. Pengobatan empiris pasien kami
terdiri dari ceftriaxone, metronidazol, dan penisilin, termasuk mikroorganisme yang
dicurigai sebagai abses otak (streptokokus, aerob Gram-negatif, dan anaerob ketat).
Berdasarkan hasil 16S rDNA PCR dan analisis urutan, dalam kombinasi dengan sumber
infeksi periodontal yang paling mungkin, diputuskan untuk melanjutkan terapi selama 6
minggu dengan ceftriaxone dan metronidazol secara intravena. Untuk mencapai perbaikan
yang pasti, bagaimanapun, drainase bedah kedua diperlukan, yang menekankan pentingnya
perawatan bedah abses otak.

Laporan kami juga menggambarkan nilai diagnostik dari amplifikasi gen dan pengurutan
dari spesimen langsung untuk pasien dengan infeksi kultur negatif yang memiliki
kemungkinan tinggi infeksi bakteri. Deteksi mikrobiologi organisme dalam abses otak
terutama bergantung pada pemeriksaan mikroskopis dan kultur spesimen nanah abses yang
dikumpulkan selama drainase bedah saraf. Namun, insiden kultur negatif bisa tinggi,
terutama pada pasien yang terapi antibiotiknya dimulai sebelum pengambilan spesimen
(Tseng & Tseng 2006). Memang, meskipun penanganan spesimen dengan cermat dan
inkubasi berkepanjangan dalam kondisi aerobik serta anaerobik, kultur dari pasien kami
tetap negatif. Deteksi molekuler mikroorganisme dalam bahan langsung dapat digunakan
untuk mengatasi keterbatasan deteksi bakteri berbasis kultur (Tsai et al. 2004, Al Masalma
et al. 2009). Meskipun pengujian kerentanan tidak layak untuk kultur negatif, spesimen
PCR positif, identifikasi molekuler dapat memandu pilihan pengobatan antimikroba,
sehingga mempersingkat periode pengobatan empiris dengan beberapa antibiotik spektrum
luas.

Kesimpulan

Kami menggambarkan pasien dengan abses otak negatif multikultur yang awalnya
dianggap sebagai metastasis otak dari tumor yang tidak teridentifikasi. Deteksi dan
identifikasi patogen oral A. actinomycetemcomitans dibuat dengan pengurutan 16S rDNA
pada bahan langsung, memberikan panduan untuk diagnosis dan terapi. Penyakit
periodontal destruktif pasien yang terdokumentasi dengan baik dianggap sebagai fokus
infeksi yang paling mungkin. Juga, rongga mulut telah diidentifikasi sebagai relung ekologi
utama A. actinomycetemcomitans. Laporan ini menggambarkan bahwa infeksi periodontal
yang parah dapat menjadi risiko penyakit mulut ekstra yang serius dan mengancam jiwa.