PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Gedung Gabungan Dinas, Lantai II, Jalan Rambutan, Tanjung Selor

PENGUMUMAN
NOMOR : 3 / Pansel – JPT / 2020

TENTANG
SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara sesuai dengan Amanat Undang-undang
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang manajemen Pegawai Negeri Sipil,
dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk
mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka untuk mengisi Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara yang lowong dengan
ketentuan sebagai berikut.

A. PERSYARATAN
1. PERSYARATAN UMUM
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2017 Pasal 107, persyaratan untuk dapat diangkat dalam jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama sebagai berikut:
a) Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma
IV;
b) Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan
Kompetensi Sosial Kultural sesuai standar kompetensi Jabatan
yang ditetapkan;
c) Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait
dengan Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling
kurang selama 5 (lima) tahun;
d) Sedang atau pernah menduduki Jabatan administrator atau
Jabatan Fungsional jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua)
tahun;
e) Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
f) Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun; dan
g) Sehat jasmani dan rohani.

2. PERSYARATAN KHUSUS
a) Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil Kabupaten/Kota/Provinsi
se–Indonesia;
b) Sekurang-kurangnya memiliki pangkat/Golongan ruang Pembina
Tingkat I (IV/b) untuk pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
(Eselon II.a) dan Pangkat/Golongan ruang Pembina (IV/a) untuk
pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b);
c) Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana (S1)/Diploma (DIV);
d) Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat II atau
Tingkat III;
e) Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya
bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;
f) Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada 1 Januari
2021;
 g) Melampirkan Bukti Penyerahan Laporan Hasil Kekayaan Pejabat
Negara;
h) Melampirkan Bukti SPT Tahunan Tahun 2019;
i) Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat berdasarkan PP 53 Tahun 2010;
j) Tidak Pernah dijatuhi dihukum penjara/kurungan dalam kejahatan
luar biasa (Extraordinary Crime) berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah berkekuatan hukum tetap;

B. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Provinsi Kalimantan Utara dilakukan mulai tanggal 15 s.d. 19 Juni
2020 melalui:
a) Surat Pemberitahuan kepada seluruh Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota se–Indonesia;
b) Papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi
Kalimantan Utara;
c) Media Cetak Nasional dan media elektronik;
d) Website Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
www.kaltaraprov.go.id dan https://humas.kaltaraprov.go.id
2. Pelamar wajib menyerahkan seluruh dokumen fisik persyaratan
administrasi melalui email ke jptp.kaltara@gmail.com atau dikirim
dalam amplop tertutup paling lambat 19 Juni 2020, ditujukan kepada:

PANITIA SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
d/a
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
GEDUNG GABUNGAN DINAS, LANTAI II,
JALAN RAMBUTAN, TANJUNG SELOR,
KALIMANTAN UTARA 77212

contact person Sekretariat Pansel (Deddy Harryady, S.Kom.

082350594284, Yos Gumelar, S.STP. 085246904040, Hendra
Kurniawan, S.Psi. 081251719080);
3. Mengisi dan melampirkan surat persetujuan/rekomendasi yang
ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian sebagaimana pada
Lampiran III;
4. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH), sebagaimana tersebut pada
lampiran V;
5. Berkas yang sudah diserahkan atau dikirimkan, menjadi milik Panitia
dan tidak dapat diminta kembali;
6. Pelamar hanya dapat memilih 1 (satu) jabatan yang diminati dan
diisikan pada surat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina
Kepegawaian sebagaimana dimaksud pada angka 4.
C. LOWONGAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara yang lowong sebagai berikut :

NO JABATAN ESELON

1 Asisten Perekonomian dan Pembangunan II.a

2 Asisten Administrasi Umum II.a

3 Kepala Badan Pengelola Perbatasan Daerah II.a

4 Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah II.a

5 Kepala Dinas Lingkungan Hidup II.a

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
6 II.a
Terpadu Satu Pintu
Kepala Dinas Komunikasi, Informatika, Statistik, dan
7 II.a
Persandian
8 Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan II.a

9 Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat II.b

10 Kepala Biro Hukum II.b

11 Kepala Biro Pengadaan Barang dan Jasa II.b

12 Kepala Biro Administrasi Pembangunan II.b

13 Kepala Biro Organisasi II.b

14 Kepala Biro Umum II.b

15 Direktur RSUD Provinsi Kalimantan Utara II.b

D. DOKUMEN PERSYARATAN
Berkas pendaftaran masing-masing 1 (satu) rangkap dengan susunan sebagai
berikut:
1. Surat lamaran sesuai dengan jabatan yang diminati dan dibubuhi
materai Rp.6000;
2. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
4. Profil PNS dari halaman https://sapk.bkn.go.id (dapat diambil di
Instansi yang menangani Kepegawaian masing-masing)
5. Fotokopi ijazah terakhir;
6. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;
7. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir;
8. Pas Foto warna 4 x 6 sebanyak 5 lembar latar belakang merah;
9. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
Kepemimpinan Tingkat II atau Tingkat III;
 10. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir (2018 dan
2019);
11. Surat Keterangan Tidak Sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat berdasarkan PP 53 Tahun 2010 dari Pejabat Pimpinan
Tinggi Pratama yang menangani Kepegawaian;
12. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi dihukum penjara/kurungan
dalam kejahatan luar biasa (Extraordinary Crime) berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah berkekuatan hukum tetap dari Pejabat Pimpinan
Tinggi Pratama yang menangani Kepegawaian;
13. Surat Rekam Jejak dari Inspektorat;
14. Surat keterangan Kesehatan jasmani dan rohani dari Dokter Rumah
Sakit Umum Daerah/Puskesmas;
15. Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika, Prekusor dan Zat
Adiktif lainnya dari Dokter pemerintah atau Badan Narkotika Nasional;
16. Bukti Penyerahan Laporan Hasil Kekayaan Pejabat Negara Tahun 2019;
17. Bukti SPT Tahunan Tahun 2019;
18. Fotokopi NPWP;
19. Surat penandatanganan Pakta Integritas di atas materai Rp 6.000,-

E. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi Administrasi
2. Penilaian Potensi dan Kompetensi melalui Assesment Test;
3. Penulisan Makalah;
4. Penilaian Rekam Jejak;
5. Presentasi dan Wawancara Akhir.

F. KETENTUAN LAIN
1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap
sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Panitia Seleksi akan melakukan penelusuran rekam jejak calon secara
tertutup dan objektif;
3. Dalam pelaksanaan seleksi ini TIDAK DIPUNGUT BIAYA DALAM
BENTUK APAPUN;
4. Biaya transportasi dan akomodasi selama mengikuti seleksi ditanggung
oleh masing-masing peserta
5. Setiap perkembangan informasi seleksi ini akan disampaikan melalui
website Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara dengan alamat
www.kaltaraprov.go.id dan https://humas.kaltaraprov.go.id serta
melalui email peserta seleksi;
6. Kelalaian pelamar tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi
tanggung jawab pelamar;
7. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan
data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan
hasil seleksi;
8. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu
gugat;

Tanjung Selor, 11 Juni 2020

KETUA PANITIA SELEKSI,

Dr. H. SURIANSYAH, M.AP

Lampiran I Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Nomor 3 / Pansel – JPT / 2020
Tanggal 11 Juni 2020

JADWAL KEGIATAN
SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2020

NO. NAMA KEGIATAN WAKTU

Pengumuman dan Penerimaan Berkas
1 15 s.d 19 Juni 2020
Pendaftaran
2 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 25 Juni 2020
Penilaian Potensi dan Kompetensi melalui
3 6 s.d 10 Juli 2020
Assesment Test
4 Pengumuman Assesment Test 27 Juli 2020
5 Penulisan Makalah, Presentasi, dan Wawancara 3 s.d 12 Agustus 2020
Pengumuman Akhir dan Penyampaian kepada
6 17 Agustus 2020
PPK

Catatan :
Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diinformasikan langsung kepada peserta
atau melalui website : www.kaltaraprov.go.id atau https://humas.kaltaraprov.go.id

Tanjung Selor, 11 Juni 2020

KETUA PANITIA SELEKSI,

Dr. H. SURIANSYAH, M.AP

Lampiran II Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Nomor 3 / Pansel – JPT / 2020
Tanggal 11 Juni 2020

Tanjung Selor, 2020

Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
u.p. Ketua Panitia Seleksi Terbuka
JPT Pratama Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara

Sehubungan dengan Pengumuman Ketua Pansel JPT Pratama Provinsi

Kalimantan Utara Nomor ................tanggal ..................... perihal Seleksi
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Provinsi Kalimantan Utara, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................
Instansi : ..............................................

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara dengan pilihan
Jabatan ...................................................................................*)

Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian atau tahapan seleksi sesuai dengan
jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir seluruh dokumen persyaratan yang

ditentukan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pelamar,
Meterai
Rp6.000,00

Nama
NIP.

*) Diisi sesuai dengan pilihan jabatan pimpinan

tinggi pratama yang dipilih.
Lampiran III Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Nomor 3 / Pansel – JPT / 2020
Tanggal 11 Juni 2020

SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI
DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Saya selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, menyetujui Pegawai Negeri Sipil di

bawah ini :

NAMA :
NIP :
JABATAN :
INSTANSI :
ALAMAT EMAIL :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR HP / TELEPON :
JABATAN YANG DILAMAR :

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2020 dengan pilihan jabatan
……………………………………………………*), dengan ketentuan bahwa Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada
keputusan pemindahan pada unit kerja baru.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ……………… 2020

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN,

(………………………………………….)

*) Diisi sesuai dengan pilihan jabatan pimpinan

tinggi pratama yang dipilih.
Lampiran IV Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Nomor 3 / Pansel – JPT / 2020
Tanggal 11 Juni 2020

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara dengan pilihan Jabatan
………………………………………………………..*), dengan ini menyatakan bahwa
saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN);
3. Tidak akan memberikan sesuatu apapun yang dapat dikategorikan/patut
diduga sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

….., 2020

Meterai
Rp6.000,00

Nama
NIP.

*) Diisi sesuai dengan pilihan jabatan pimpinan

tinggi pratama yang dipilih.
 Lampiran V Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Nomor 3 / Pansel – JPT / 2020
Tanggal 11 Juni 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 4x6

Berwarna

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
2 NIP
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pangkat/Golongan ruang TMT:
6 TMT CPNS
7 Jabatan Terakhir
8 Agama
9 Status Perkawinan
10 Alamat Rumah

11 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP:

12 Alamat E-mail
13 No. KTP
14 NPWP
15 Hobi

II. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
1
2
3
4
5

III. RIWAYAT JABATAN

1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
No Jabatan Tupoksi Nomor SK Rentang Waktu Instansi
1
2
3
4
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Penugasan Tupoksi Nomor Surat Penugasan Rentang Waktu Instansi
1
2
3
4
5
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan Formal
Tahun
No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Nomor Ijasah
Lulus
1 Sekolah Dasar
2 SLTP
3 SLTA/SMU
4 S1
5 S2
6 S3
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
No Nama Pendidikan dan Latihan Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
1
2
3
4
5
6

VI. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VII. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan
sejak Tahun
1
2
3
4

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan
 Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
proses seleksi.

……………………,……………2020

Nama Materai
NIP Rp 6.000

Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi
pada baris tabel yang tersedia.