Apikasi PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018b

APLIKASI PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SMA/
PROVINSI JAWA TENGAH
INPUT DATA PPKKS CETAK
KLIK Panduan PPKKS KLIK
KLIK Input Identitas KLIK
KLIK KLIK
Input Nilai oleh Tim PPKKS SMA/SLB
KLIK KLIK
Input Nilai oleh Tim PPKKS SMK
KLIK KLIK
Input Penilaian oleh Guru
KLIK KLIK
Input Penilaian oleh Peserta Didik
KLIK KLIK
Input Penilaian oleh Orang Tua
KLIK KLIK
Input Penilaian oleh DUDI (SMK)
KLIK KLIK
Input Data Kehadiran
Link Kuesioner Link Kuesioner

Guru
bit.ly/Kuesioner-PPKKS-Jateng-Respon-Guru Ortu
Link Kuesioner Link Kuesioner

Siswa
bit.ly/Kuesioner-PPKKS-Jateng-Respon-Siswa DUDI (utk SMK)
N PRESTASI KERJA KEPALA SMA/SLB/SMK
ROVINSI JAWA TENGAH
CETAK HASIL PPKKS
Cetak Instrumen
KLIK Cetak Form Kuesioner
Cetak Form Identitas
KLIK
Cetak Lembar Persetujuan Tahunan
Cetak Lembar Persetujuan 4 Tahunan
KLIK
Cetak Hasil PPKKS Tahunan SMA/SLB
Cetak Hasil PPKKS 4 Tahunan SMA/SLB
KLIK
Cetak Hasil PPKKS Tahunan SMK
KLIK
Cetak Hasil PPKKS 4 Tahunan SMK
bit.ly/Kuesioner-PPKKS-Jateng-ResOrtu
bit.ly/Kuesioner-PPKKS-Jateng-Dudi
PANDUAN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH (PPKKS)
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH KEMBALI
KE MENU
A PENDAHULUAN
1 Dasar: Permendikbud RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah dan
Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah.
2 Dilaksanakan tiap tahun oleh Pengawas Sekolah dan tiap akhir periode jabatan oleh tim PPKKS.
3 PPKKS bertujuan untuk mengetahui dan mengevaluasi prestasi kerja kepala sekolah dalam setiap periode
jabatannya terkait mutu layanan pendidikan di sekolahnya.
4 Angka kredit yang tercantum dalam PPKKS ini digunakan untuk mengetahui capaian dalam prestasi kerja,
bukan untuk penentuan kenaikan pangkat.
5 Hasil PPKKS digunakan sebagai pertimbangan dalam promosi, mutasi, dan/atau pemberhentian jabatan
kepala sekolah.
B PERSIAPAN KEPALA SEKOLAH

1 Cetak dan pelajari panduan ini.
2 Cetak dan cermati instrumen PPKKS ini
3 Siapkan dokumen bukti fisik kinerja kepala sekolah tiap tahun.
4 Siapkan data kehadiran Kepala Sekolah dari e-presensi (sinaga)
5 Siapkan 27% jumlah guru, 15 siswa, 15 orang tua (5 orang per jenjang kelas), dan 10 DUDI (khusus SMK)
untuk mengisi kuesioner secara daring melalui google form dengan link yang tersedia di menu Beranda.
6 Data penting dalam mengisi kuesioner adalah NPSN. Sekolah harap memberitahukan NPSN kepada guru,
siswa, dan orang tua siswa pada saat mengisi kuesioner.
7 Siapkan tim untuk membantu observasi, verifikasi, dan validasi dokumen dan bukti fisik selama pelaksanaan
PPKKS
C PELAKSANAAN PPKKS DAN PENGGUNAAN APLIKASI

1 Tim PPKKS dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Cabang Dinas Pendidikan atas nama Kepala Dinas
Pendidikan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.
2 Jumlah Tim PPKKS ditentukan oleh Dinas Pendidikan.
3 Pahami instruksi dan terapkan Aplikasi, Panduan, dan Instrumen PPKKS ini.
4 Gunakan aplikasi ini dengan hati-hati karena penuh dengan rumus. Aplikasi ini memang diprotect, tetapi
tidak memakai password.
5 Input data identitas Kepala Sekolah dan Tim Penilai sebelum input data nilai.
6 Input data nilai berupa klik check box □ (centang bila ada atau kosongkan bila tidak ada), klik option button
○ (pilih sesuai skor), isi dengan angka (untuk volume).
7
Laksanakan PPKKS dengan prinsip a) objektif, b) transparan, c) adil, d) akuntabel, e) komprehensif
8 Yang dinilai dalam PPKKS adalah:

a. Tugas Utama: (1) manajerial, (2) kewirausahaan, dan (3) supervisi skor maks 100.
b. Tugas Tambahan: (1) tugas mengajar, (2) promosi budaya Indonesia skor maks 8.
c. PKB: (1) PD, (2) PI, (3) KI skor maks 100 berdasar capaian atas kebutuhan angka kredit.
d. Kegiatan Penunjang skor maks 100 berdasar capaian atas kebutuhan angka kredit.
Nilai diperoleh dengan rumus (((a + c + d) : 3) + b)
9 Bila terjadi hambatan dalam penggunaan aplikasi ini, PPKKS harap dilakukan secara manual menggunakan
instrumen PPKKS ini, lalu hubungi tim pengembang aplikasi ini melalui MKPS.
10 Bendel Laporan PPKKS terdiri atas Cetak Form Identitas; Hasil Penilaian Penilai 1, 2, dan 3; Lembar
Persetujuan, dan Hasil PPKKS.
11 Laporkan hasil PPKKS kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah melalui Cabang Dinas
Pendidikan.
12 Yang berwenang mengumumkan hasil PPKKS adalah Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah.
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
BERDASAR PERMENDIKBUD NO 6 TAHUN 2018
NO KOMPETENSI YANG DILAI Ada Tidak Ada
1. Pelaksanaan Tugas Pokok

1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program
1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang memuat
rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian tujuan.
Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM)
RKJM memuat rumusan visi
RKJM memuat rumusan misi
RKJM memuat rumusan tujuan dan strategi
Berita acara perumusan
Berita acara reviu
Berita acara penetapan
Daftar hadir kegiatan perumusan
Daftar hadir kegiatan reviu
Daftar hadir penetapan
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan pemangku
kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.
warna
RKT dan/atau RKAS
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau
instrumen lainnya
Berita acara reviu
Ditetapkan oleh kepala sekolah
Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak pemangku
kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk memotivasi siswa agar memiliki
perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui pembiasaan (budaya
sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai dengan ajaran
agama yang dianut.
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: PPK.
Kegiatan keagamaan, ibadah
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME

dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP.
dalam pelaksanaan pembelajaran.
Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan
sikapreligius siswa.
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan.
Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial
dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan demokratis,
percayadiri, serta nasionalisme
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)

Catatan konselor/guru BK
Jurnal siswa dan guru
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati
Menghormati perbedaan
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah
Mengucapkan salam saat masuk kelas
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku
5 Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di
dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
Dokumen Penilaian Program Literasi.
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat
yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas
Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan
lain-lain) dan merotasi secara berkala.
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
Laporan Pelatihan tentang literasi.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku yang

mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam seluruh
kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui kegiatan
kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan
Laporan kegiatan kesiswaan
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
maupun pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain.
Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan metakognitif
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
Dokumen RPP setiap mata pelajaran
Bahan Ajar / Lembar Kerja
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan
Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman
komoetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan berpikir dan bertindak
kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di laboratorium;
penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan atau pameran;
dan pementasan karya seni.
warna
Dokumen Silabus
RPP
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa)
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
Produk yang dibuat siswa
Hasil Penilaian Portofolio Siswa
Hasil Penilaian Praktik Siswa
Hasil Penilaian Produk
Hasil Penilaian Proyek
Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran,
dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell
yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih dari
1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolahdan/atau AKM naik antara
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun
antara 0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun lebih
dari 1,00
10. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik
Prestasi
Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Internasional
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Kab./Kota
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok
warna merah
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Internasional, Nasional,
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi,
Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik dalam lomba
bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan
Prestasi Non
Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Internasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Kab./Kota
warna merah
Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan provinsi atau Kab/Kota
meningkat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik
dari tahun sebelumnya
Jumlah prestasi salah satu jenis dan/atau jenjang lomba bidang nonakademik
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan
12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan
lanjutan.
Uraian
Jumlah Peserta Ujian Akhir
Jumlah Peserta Didik yang lulus
Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan persentasenya
naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan persentasenya meningkat
hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT persentasenya
meningkat tidak lebih dari 1 %.
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT menurun.
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi hasil
penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan program
sekolah.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi
14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap spiritual
siswa melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Silabus
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan
guru kelas/ mata pelajaran).
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Keagamaan, misalnya:
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu
menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d) peduli
(gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan
(g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran langsung dan tidak
langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan
memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Dokumen Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat
kompetensi pada kompetensi sikap sosial di SMA yang disiapkan guru :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali
kelas/guru BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran
Jurnal Penilaian
Dokumen observasi
Penilaian diri
Penilaian antar teman
Program kegiatan ekstrakurikuler
Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan lainnya
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat

olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain
16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti pengetahuan
siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif.
warna
Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi dan Soal tes tulis
dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)
Lembar Tugas Terstruktur
Lembar Kegiatan Mandiri siswa
Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR),
kegiatan penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

17. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan keterampilan menalar, mengolah, dan
menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif,
(g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait dengan
pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu menggunakan
metode sesuai dengan kaidah keilmuan.
warna
DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat
kompetensi inti 4 (keterampilan) dan kompetensi dasar :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk.
Buku Nilai
Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
18. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi
pembelajaran.
warna
Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas
Program Tahunan
Program Semester
19. Kepala Sekolah membentuk Tim Pengembang Kurikulum (sekurangkurangnya
meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.
warna
SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru

matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara pendidikan)
Daftar Hadir Nara sumber

Berita acara penetapan kurikulum
Notulen rapat pengembangan kurikulum
Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah
20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunanKTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3) Pengaturan
beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan
kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan local; (6)Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran setiap
muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah
Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler
Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru
pada tingkat kelas;
Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan;
Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local;
Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/matapelajaran
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan kurikulum
sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi : a). Analisis konteks; b).
Penyusunan dokumen Kurikulum; c). Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencanapelaksanaan pembelajaran setiap
mata pelajaran
warna
Laporan Analisis Konteks
Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah
berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas
sekolah.
Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai

dengan kewenangannya.
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)

RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III)
22. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1) kegiatan
intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di atas; (2) kegiatan
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4) Jumlah
alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur
adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar Satuan
pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per minggu.
warna
Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah
Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum
Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
Dokumen kegiatan mandiri
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam
Struktur Kurikulum
RPP
Hasil belajar peserta didik
Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra
kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
23. Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran berdasarkan

Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan Kometensi
Dasar.
warna
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas X yang dikembangkan dan
memiliki kelengkapan komponen dan isi
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XI yang dikembangkan dan
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XII yang dikembangkan dan
24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan PPK
dan GLS
warna
Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam
RKT/RKAS.
Laporan kegiatan Penyusunan RPP
Setiap RPP dibuat guru sekurang-kurangnya memuat :
Identitas nama sekolah, identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IKP)
Tujuan Pembelajaran
Langkah-langkah Pembelajaran
Asesmen
Lampiran
- Materi dan Bahan Ajar
- Butir soal, Kunci Jawaban, Rubrik, dan Norma Penilaian
25. Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah sesuai
ketentuan
warna
Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMA
SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
26. Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau buku
elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP
Buku Teks Pelajaran sesuai jumlah siswa
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah
6. Bahasa inggris
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga
8. Seni Budaya
9. Prakarya dan Kewirausahaan
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa
11. Matematika Peminatan
12. Fisika
13. Biologi
14. Kimia
15. Ekonomi
16. Sejarah Dunia
17. Geografi
18. Sosiologi
19. Bahasa dan Sastra Indoneia
20. Bahasa dan Sastra Inggris
21. Bahasa Asing Lainnya
22. Antropologi
23. Informatika
27. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan belajar
pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( paling sedikit 20 dan paling banyak 36
siswa)
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
diblok warna ( kolom Jml)
Data Rombel
Jumlah rombongan belajar dan Peserta
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara
20 sd. 36
Prosentasenya
28. Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan pembelajaran dan pengelolaan
kelas dengan baik melalui supervisi guru.
warna
Program Supervis Guru
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Supervisi Guru
Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan,
langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan
literasi, dll.
Hasil observasi kelas
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
29. Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru
warna
Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
literasi, dll.
30. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip objektif
dan transparan.
warna
Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah
Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang
diawasi.
Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil pengawasan yang

diinformasikan kepada pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu
sekolah secara berkelanjutan.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan.
31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun.
warna
Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses

pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi
wewenang oleh Kepala Sekolah
32. Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan pada

tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah
diisi.
Bukti dokumen pemantauan dilakukan melalui :
diskusi kelompok terfokus
pengamatan
pencatatan
perekaman
wawancara
dokumentasi
33. Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi.
Instrumen supervisi yang telah diisi.
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran.
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran
Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan
sebagi bentuk tindak lanjut supervisi proses pembelajaran.
34.
Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja yang
memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru untuk
mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah.
Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk
tindak lanjut hasil pengawasan.
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan.
35. Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip

penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru.
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian
Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen
menyatu dengan laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.
36. Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap mata pelajaran berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik mata
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian

37. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan.
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk
setiap mata pelajaran
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata
pelajaran Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan
Jumlah Penilaian Sikap

Instrumen Pengamatan Sikap
Instrumen Penilaian Diri
Instrumen Penilaian Antar Teman
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan
Kisi-kisi soal
Naskah soal tulis/lisan
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
Analisis Kuantatif Butir Soal
39.
Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2) mengukur dan
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa
Laporan hasil belajar siswa
Tindak lanjut hasil penilaian.
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik,
portofolio, dan proyek.
Kisi-kisi soal
Instrumen Penilaian Praktik
Instrumen Penilaian Portofolio
Instrumen Penilaian Produk
Instrumen Penilaian Proyek
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru melalui
tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat perilaku
siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; (3) Menindaklanjuti hasil
pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) melaporkan kepada wali
kelas.
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap.
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran.
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
Tindak Lanjut hasil pengamatan
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melakukn penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi
yang dinilai
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi
pengetahuan
Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan.

Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran

Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan.
keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, dan teknik lain
sesuai dengan kompetensi yang dinilai.
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan
Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan
anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah dikoreksi
dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik
45. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan
perbaikan proses pembelajaran.
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang
dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir)
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran
Hasil perbaikan proses pembelajaran
46. Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk penilaian
harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun.
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS

Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian

Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
47. Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan penilaian akhir semester dan
penilaian akhir tahun
warna
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS

Bank Soal
48. Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US
SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran

Naskah Soal US seiap mata pelajaran
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik
49. Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan
dewan pendidik.
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan
mengacu pada ketentuanperaturan perundang-undangan
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
Daftar hadir Rapat
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus
50. Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan pendidikan

mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan.
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan.
Hasil penilaian kompetensi sikap
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US
Hasil penilaian kompetensi keterampilan
Dokumen pensayelenggaraan US
Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir tahun
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan
Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan

kelulusan siswa dari satuan pendidikan.
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga
kependidikan
51. Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan meningkatkan kualifikasi akademik
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi.
Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna (
kolom Jml)
Data Guru
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik
S1/D4
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik
S1/D4
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik <
S1/D4
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik
< S1/D4
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru menjadi guru profesional (memiliki sertifikat
pendidik).
kolom Jml)
Data Guru Bersertifikat
Pendidik
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat
pendidik
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat
53. pendidik
Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan kesetaraan.
kolom Jml) Data Guru
Mata
Jumlah Guru Pelajaran
Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran
sesuai latar belakang pendidikannya
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran
sesuai latar belakang pendidikannya
54. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG.
Data Guru
Jumlah Guru yang
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM
warna merah
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru memiliki nilai UKG ≥
KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM
● tidak ada yang mengikuti UKG

55. Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru bimbingan dan konseling sesuai dengan
ketentuan.
Isilah jumlah Guru BK dan Siswa yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah siswa
biarkan kosong jangan diisi apapun Data Guru
BK dan
Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuaiSiswa
ketentuan
Jumlah seluruh siswa
56. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk menduduki jabatan sebagai Kepala
Sekolah
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam)

tahun pada waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.

Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau
berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sertifikat pendidik
Sertifikat kepala sekolah
57. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
Sertifikat pelatihan
Ijazah SMA/SMK
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah
minimal 2 (dua) tahu
58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan

warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah S1/D4
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
59. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah
Ijazah S1/D4
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
Ijazah D3
61. Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium sekolah
Ijazah D3
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan
warna
Penjaga sekolah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pesuruh
Satpam
63. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi
Pembelajaran
Uraian
Jumlah Guru
Jumlah Guru berprestasi tingkat
Nasional
Jumlah Guru berprestasi tingkat
Provinsi
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. /
Kota
warna merah
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari
tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi guru
64. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan guru dan tendik dalam mengembangkan
karir
Pengembang
Jumlah Guru an
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik)
Jumlah Persentase tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat dan

kenaikan jabatan
Persentase Guru yang promosi dan kenaikan
pangkat
Persentase Tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat
warna merah
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat sangat
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari
tahun sebelumnya
Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
65. Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Laporan hasil penilaian kinerja
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi
66.
Uraian
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum
ilmiah Guru yang membuat karya tulis
Jumlah
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif
warna merah
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, melaksanakan
diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat fungsional
atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat
Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif
guru meningkat dari tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan pengembangan profesi
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan

warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi
● Pencahayaan
● Sanitasi
● Tempat sampah
● Bahan bangunan
68. Sekolah melakukan pemeliharaan dan perbaikan berkala secara rutin setiap
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasi air, dan listrik.
warna
Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi :
● Pengecatan ulang
● Perbaikan jendela dan pintu
● Lantai
● Penutup atap
● Plafon
● Instalasi air
● Listrik
Catatan Data Pemeliharaan
Berkala
69. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran yang
sesuai dengan ketentuan
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar.
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 m
dan luas minimum 30 m2.
70. Kepala Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang perpustakaan dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya
terawat dengan baik ,bersih serta nyaman.
warna
Ruang perpeustakaan memiliki ketentuan, meliputi :
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan

Buku referensi dapat berwujud e-book
Data Kunjungan ke Perpustakaan
Data Peminjaman Buku
Administrasi Perpustakaan
71. Kepala Sekolah melelengkapi prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik
warna
Ruang kelas
Ruang guru
Ruang pimpinan
Ruang tenaga administrasi
Ruang Laboratorium Biologi
Ruang Laboratorium Fisika
Ruang Laboratorium Kimia
Ruang Laboratorium Bahasa
Ruang Laboratorium TIK/Komputer
Ruang perpustakaan
Ruang UKS
Ruang Bimbingan Konseling (BK)
Ruang Sirkulasi
Tempat beribadah
Jamban
Tempat berimain/berolahraga
Gudang
Kantin
Tempat parkir
Ruang OSIS (Kesiswaan)
72. Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2 dengaan
sarana sesuai ketentuan
warna
Luas ruangan minimum 12 m2
Lebar ruangan minimum 3 m
Meja dan kursi pimpinan 1 set

Meja dan kursi tamu 1 set
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
73. Kepala Sekolah melengkapi ruang guru dengan luas minimum 56 m2 dan rasio
4m2/guru dengan sarana sesuai ketentuan.
warna
Rasio luas ruangan 4 m2/guru
Meja dan kursi 1 set/guru
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Jam dinding
74. Kepala sekolah melengkapi tempat beribadah bagi warga sekolah dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan.
warna
Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
Terdapat 1 lemari/rak
Terdapat 1 buah jam dinding
Ketersediaan air
75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan
warna
Kantin menempati area tersendiri
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total minimum
12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan
Kantin memiliki sanitasi yang baik
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi siswa,
guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan
76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan.
warna
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Instrumen konseling
Buku sumber
Jam dinding
Media pengembangan kepribadian
Data kunjungan siswa dan orang tua
Data Layanan Bimbingan
Data Layanan Konseling
Rekap dan Statistik BK
77. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
warna
Menampung minimal satu rombongan belajar
Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Meja kerja 1 buah/6 siswa
Meja demonstrasi 1 buah
Meja persiapan 1 buah
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
Alat pemadam kebakaran
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Fisika
78. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Kimia dan
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Lemari asap
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Kimia
79. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Biologi dan
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Biologi
80. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Bahasa dan
warna
Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Perangkat multi media
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Stabilizer sebanyak komputer
Perangkat Lab. Bahasa
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa
81. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
warna
Ruangan tersendiri
Tempat tidur 1 set
Lemari 1 buah
Meja 1 buah
Kursi 2 buah
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu 1 buah
Selimut 1 buah
Tensimeter 1 buah
Thermometer badan 1 buah
Timbangan badan 1 buah
Pengukur tinggi badan 1 buah
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS
Data Kunjungan dan/atau Perawatan
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit
Data Kegiatan Promosi Kesehatan
82. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan
Lebar minimal 1,8 m2
Tinggi minimal 2,5 m
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
Terawat dengan baik
Bersih dan nyaman
83. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan sarana
sesuai ketentuan.
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik
perempuan dan 1 jamban untuk guru dan karyawan
Tersedia air yang cukup
Kondisi jamban selalu bersih
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan
pakaian, 1 tempat sampah
Data perawatan dan pemeliharaan berkala
84. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi gudang dengan sarana sesuai
ketentuan.
warna
Lemari dan rak
Pintu gudang dapat dikunci

Tertata dengan baik
Data inventaris barang di gudang
Data sirkulasi dan mutasi barang
85. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat parkir kendaraan/sepeda yang
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus
Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen
Memiliki sistem pengamanan
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas
Dijaga oleh petugas khusus
86. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi tempat bermain, berolahraga,
berkesenian, keterampilan, dan upacara.
warna
Rasio minimum 3 m²/siswa
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk tempat
parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera
Peralatan olahraga
Peralatan seni budaya
Peralatan ketrampilan
Peralatan Upacara
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan
87. Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana,
pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja.
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana
Alokasi dana pengembangan pendidik
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
Alokasi dana modal kerja
88. Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia yang
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat habis
pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP),
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,

Alokasi daya dan jasa
Transportasi/perjalanan dinas
Alokasi konsumsi
Alokasi biaya asuransi
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler
Alokasi biaya pelaporan
89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap.
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan
Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu
90. Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan berdasarkan RKA.
Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan
(misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau
Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum
dalam RKA :
Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
91. Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA selama
1 tahun terakhir.
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi modal kerja tahun berjalan
92. Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional untuk guru dan tenaga
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain.
warna
Gaji
Honor Kegiatan
Insentif
Tunjangan lain
93. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis sesuai
RKA dalam 1 tahun terakhir.
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan
94.
Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan alat
habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun berjalan.
Rencana anggaran pengadaan bahan dan alat bahan habis pakai berdasarkan
RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan
95. Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala
sarana dan prasarana.
Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
prasaranaberdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun
berjalan
96. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA pada
tahun berjalan.
Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKA
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi
selama 1 tahun berjalan.
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA tahun
berjalan
Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun
berjalan
98. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan RKA
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler
tahun berjalan
99. Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun terakhir.
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan
Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan
100. Sumbangan pendidikan tidak mengikat dari masyarakat selama 1 tahun terakhir,
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel
warna
Sistematis
Transparan
Efisien
Akuntabel
101. Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi: (1)
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku pembantu
pajak.
warna
Buku kas umum
Buku pembantu kas
Buku pembantu bank
Buku pembantu pajak
102. Kepala Sekolah memiliki laporan pertanggungjawaban keuangan selama 1 tahun
terakhir.
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun
berjalan
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan
103. Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1) Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) pembinaan
prestasi, (5) penelusuran alumni
Beri skor 0 s.d. 4 berdasar bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak
diblok warna.
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Layanan Konseling
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya.
Pembinaan Prestasi
Penelusuran alumni
104. Kepala Sekolah menyusun pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan, (2)
mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan dan
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5) mengatur
tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan,
pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan dan

pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan

tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan semua

penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
kepada komite sekolah, serta institusi di atasnya
105. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik
Promosi
Melalui Penerbitan Nasional Sekolah
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell yang
biblok warna UNGU
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Tidak ada peningkatan Penerbitan
106. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang Sosial, Keindahan,
Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan
Prestasi
Sekolah
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Nasional
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Kab./Kota
biblok warna UNGU
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Tidak ada peningkatan prestasi
107. Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melaui bantuan
pemerintah dan atau masyarakat.
Jenis
Bantuan Operasional Sekolah Bantuan
Bantuan untuk Peserta Didik
Bantuan untuk sarana dan Prasarana
biblok warna UNGU
Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Ada bantuan untuk sekolah
Tidak ada bantuan untuk sekolah
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan
108.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan
109. Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui kegiatan pemantauan proses

pembelajaran
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran.
Data hasil pemantaun
Laporan hasil pemantauan
Program tindak lanjut hasil pemantauan
110. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan
warna
Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga kependidikan (wakil kepala
sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi
sekolah)
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi
111. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu
internal (SPMI) sekolah
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi
112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran
Data hasil evaluasi kurikulum
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
113.
Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga kepndidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru

Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan
114. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah
warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS)
115. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi
Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan sekolah
1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
116. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah
warna
Struktur organisasi sekolah
Uraian tugas
117. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK yang
telah ditetapkan.
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan
118. Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil Kepala Sekolah yang
relevan dengan bidang tugas
warna
SK Pembagian Tugas
Uraian pembagaian tugas personil (job diescription)
119. Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan untuk
pelaksanaan peningkatan mutu
warna
Program Kerja
Renstra/RKJM
RKT
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan
Berita Acara Pengesahan
Laporan dan Dokumen Sosialisasi
120. Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan mempertimbangkan
masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus bagi swasta)
warna
RKAS yang telah disahkan
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah
Notulen/Berita Acara
121. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari orang tua
siswa dan masyarakat
warna
Surat Undangan Rapat.
Jurnal Sekolah
Notulen Rapat
122. Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik dan
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas
prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode etik
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan
kode etik;
123. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman
● Bersih
● Nyaman
● Mudah akses
sumber dan bahan ajar
124. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional
● Peringatan hari besar keagamaan
● Bakti Sosial
● Kiikutsertaan lomba prestasi
siswa, pendidik, dan tenaga
kepndidikan
125. Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi pembelajaran
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah;
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah
126. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan komite
sekolah
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa dalam
berbagai kegiatan sekolah.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2
lembaga kemasyarakatan.
lembaga pemerintahan.
dunia usaha dan industri (DUDI).
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen
1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah
127. Kepala Sekolah mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel
warna
Fasilitas informasi: ● fasilitas school management system (SMS)
● fasilitas learning
management system (LMS)
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK
● perangkat TIK
memadai
● Ruang Sistem Informasi
Manajemen
128. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah
Pengembangan Teknologi
Informasi
Jumlah Komputer Sekolah
Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Web Sekolah
Memiliki e-mail Sekolah
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil
Belajar
Memanfaatkan TIK untuk pengembangan
sekolah
warna merah
Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah
siswa; dan pengembangan IT ≥75%.
siswa; dan pengembangan IT ≥ 75%
Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25% jumlah
siswa; dan pengembangan IT ≥ 50%.
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.
Tidak ada pengembangan IT di sekolah
129. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan mudah
diakses
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA
● Brosur
● Papan Pengumuman
● Kotak saran
● Buku Penghubung siswa dengan
orang tua siswa
130. Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan
Rincian Tugas pengelola Dapodik
131. Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan
kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan.
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya
132. Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan Program/Forum Komunikasi
anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan
Foto foto kegiatan
1.2 Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan
133. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan
Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan
pengembangan unit produksi
134. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran
warna
RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif
Hasil kerja dan karya siswa
Foto-foto aktivitas siswa
135. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah

Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah
136. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan lembaga
lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi.
Sister school dengan sekolah luar negeri
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi
137. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan
warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan
138. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan

warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat
hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya
Dokumen Program Supervisi Akademik
Instrumen Supervisi Akademik
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya
Dokumen Program Supervisi Manajerial
Instrumen Supervisi Manajerial
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
140. Melaksanakan Program Supervisi Guru

warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik

Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
141. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
142. Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program supervisi
guru
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik
143. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pelaksanaan dan hasil program supervisi
tenaga kependidikan
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial
144. Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kepedidikan
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran
2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran
bagi sekolah yang kekurangan guru
145. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG)
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100
● Nilai kinerja dibawah 50
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN

2.2.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala SILN
146. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia

warna
SK atau SPT Mengajar
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
3.1 Pengembangan Diri
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
3.1.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
147. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis

Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok
warna (kolom volume)
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]
2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam [AK=9]
warna
Surat Tugas
Laporan deskripsi hasil pelatihan
Sertifikat diklat
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah
3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
148. Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian kepala
sekolah
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15
2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)
sebagai pembahas [AK=0,2]
sebagai peserta [AK=0,1]
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban kepala
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas
Laporan kegiatan
Surat Keterangan
3.2 Publikasi Ilmiah
3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah

3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah
149. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang
pendidikan formal.
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP. [AK=4]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi. [AK=3]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi. [AK=2]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota. [AK=1]
di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. [AK=4]
6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal

dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan. [AK=2]
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan pendidikannya. [AK=2]
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya. [AK=1,5]
warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel)
Pernyataan keaslian hasil karya
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
3.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman kepala sekolah
150. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala
sekolah
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
yang tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP [AK=6]
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN [AK=3]
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. [AK=1]
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi
dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi. [AK=1,5]
5) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat

kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
[AK=1]
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat sekolah

setempat [AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-
ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum
berISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah tiap
karya. [AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala sekolah [AK=1,5]
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat)
3.3 Karya Inovatif
3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif
3.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif
151. Membuat karya inovatif
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun
1) Menemukan teknologi tepatguna [AK=4]
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4]
3) Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum [AK=2]
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5]
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5]
6) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya
pada tingkat nasional. [AK=1]
pada tingkat provinsi. [AK=1]
warna
Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 1 sd. 5
Hasil Karya
Surat undangan mengikuti kegiatan
Surat tugas dari pejabat yang berwenang
Surat keterangan mengikuti kegiatan
4. Kegiatan Penunjang
4.1 Kegiatan Penunjang
4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah
152. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya.
Isilah jumlah ijazah yang diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
diblok warna (kolom volume)
Jenis
1) Ijazah S3 [AK=15]
3) Ijazah S1 [AK=5]
warna
Ijazah
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar
Surat izin Penggunaan Gelar
153. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah.
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi [AK=0,75]
2) Menjadi anggota/pengurus kegiatan kepramukaan
[AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04]
4) Menjadi tutor/pelatih/instruktur [AK=0,04]
warna
SK atau kartu anggota PGRI
SK atau kartu anggota Pramuka
SK Tim Penilai Angka Kredit
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur
154. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3]
warna
Piagam
155. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1]
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah
imbas)
Daftar Hadir
Foto Kegiatan
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP)
KUESIONER PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
RESPONDEN GURU TEMAN SEJAWAT
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari guru teman sejawat
tentang perilaku kepala sekolah, hubungan kepala sekolah dengan guru, pelaksanaan supervisi pembelajaran,
pengelolaan guru, dan pengembangan budaya dan lingkungan sekolah.
C. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda
centang (√) pada :
a). Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
b). Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1
c). Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.
Penilaian
No Komponen Pernyataan
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
1 Perilaku Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah saya disiplin
2 Kepala sekolah saya berpakaian rapi dan/atau
sopan
3 Kepala sekolah saya menjadi Pembina
dan/atau mengikuti upacara bendera
4 Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
5 Kepala sekolah bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau teman-teman
6 Kepala sekolah saya berwibawa

7 Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.

2 Hubungan Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya
dengan Guru atau teman-teman.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya
atau teman-teman
3 Kepala sekolah menghargai kemampuan saya
atau teman-teman
4 Kepala sekolah memberi motivasi kepada saya
atau teman-teman
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
5 Kepala sekolah akrab dengan saya atau
teman-teman
6 Kepala sekolah mudah dihubungi oleh saya
atau teman-teman pada saat diperlukan.
3 Pelaksanaan Supervisi 1 Kepala sekolah melakukan dan/atau
Pembelajaran menugaskan guru untuk mensupervisi
pembelajaran guru lainnya
2 Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi

pembelajaran dengan memberikan pembinaan
melalui kegiatan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).

pembelajaran melalalui pemberian
penghargaan misalnya dijadikan guru
pendamping.
pembelajaran melalui pemberian sanksi
misalnya pengurangan beban kerja
4 Pengelolaan Guru 1 Kepala sekolah mendistribusikan tugas sesuai

dengan bidangnya.
2 Kepala sekolah melaksanakan Penilaian
Kinerja Guru (PKG).
3 Kepala sekolah memberikan penghargaan
berdasarkan prestasi kerja.
4 Kepala sekolah memfasilitasi untuk
melakukan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
5 Kepala sekolah memberi tugas tambahan .

5 Pengembangan Budaya 1 Kepala Sekolah menciptakan suasana
dan Lingkungan Sekolah pembelajaran yang kondusif.
2 Kepala sekolah menerapkan kode etik warga
sekolah.
3 Kepala sekolah membangun budaya disiplin.
4 Kepala sekolah menanamkan budaya mutu
untuk meningkatkan prestasi sekolah.
Jumlah skor yang diperoleh
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 54
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan
Keterangan :
91 - 100 = Sangat Baik 51 - 60 = Kurang
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup

RESPONDEN PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari peserta didik
tentang perilaku kepala sekolah, hubungan kepala sekolah dengan peserta didik, dan pengelolaan kegiatan
belajar mengajar (KBM) oleh kepala sekolah.
C. PETUNJUK
centang
a). Kolom(√)
(4),pada : tidak pernah (TP), skor 0
apabila
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
1 Perilaku Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah saya hadir ke sekolah lebih
awal
2 Kepala sekolah saya pulang dari sekolah
paling akhir/terakhir
3 Kepala sekolah saya berpakaian sopan

Kepala sekolah saya mengikuti upacara
4
bendera
5 Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan/atau saran dari saya atau teman-teman
7 Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.

2 Hubungan Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya
dengan peserta didik atau teman-teman
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya
atau teman-teman
3 Kepala sekolah menghargai kemampuan saya
atau teman-teman
4 Kepala sekolah memberi semangat kepada
saya atau teman-teman
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
5 Kepala sekolah akrab dengan saya atau
teman-teman
6 Kepala sekolah mudah ditemui oleh saya atau
teman-teman pada saat diperlukan
3 Pengelolaan KBM oleh 1 Kepala sekolah saya mengontrol /mengawasi
Kepala Sekolah kegiatan pembelajaran di sekolah
2 Kepala sekolah saya masuk kelas (mengajar/
menyemangati/mengisi kelas kosong)
3 Kepala sekolah membantu saya menyelesaikan
masalah berkaitan dengan pelayanan guru
kepada saya atau teman-teman.
4 Kepala sekolah saya menyediakan keperluan
fasilitas belajar yang memadai.
5 Kepala sekolah saya membuat sekolah sebagai
tempat yang nyaman.
6 Kepala sekolah saya ikut serta dalam kegiatan
sekolah.
7 Kepala sekolah mendukung kegiatan saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah saya peduli terhadap
keindahan dan kebersihan lingkungan sekolah
9 Kepala sekolah saya menyediakan fasilitas
sekolah yang memadai.
10 Kepala sekolah saya menyelenggarakan
kegiatan unggulan sekolah.
11 Kepala sekolah saya membangun budaya
disiplin/ tanggung jawab/ jujur.
12 Kepala sekolah memberi saran terhadap
kegiatan saya dan teman-teman
13 Kepala sekolah saya menetapkan peraturan
yang harus ditaati oleh seluruh warga sekolah.
14 Kepala sekolah saya meningkatkan prestasi
sekolah
15 Kepala sekolah membuat saya dan teman-
teman bangga dengan sekolah sendiri.
Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup

RESPONDEN ORANG TUA PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari orang tua peserta
didik tentang komunikasi dengan orang tua, pengelolaan sekolah, dan kepercayaan.
C. PETUNJUK
centang
a). Kolom(√)
(4),pada : tidak pernah (TP), skor 0
apabila
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
1 Komunikasi dengan orang 1 Kepala sekolah memberitahukan program
tua sekolah kepada orang tua/wali.
2 Kepala sekolah mengadakan pertemuan
dengan orang tua/wali
3 Kepala sekolah melibatkan orang tua/wali
dalam kegiatan tertentu.
4 Kepala sekolah memberitahukan kejadian
penting yang harus diketahui orang tua/wali.
5 Kepala sekolah terbuka menerima kritik dan
saran dari orang tua/wali.
2 Pengelolaan Sekolah 1 Kepala sekolah menyediakan fasilitas
pembelajaran yang memadai.
2 Kepala sekolah menyelenggarakan kegiatan
yang dapat meningkatkan prestasi siswa.
3 Kepala sekolah menyelenggarakan program-
program unggulan.
4 Kepala sekolah menyelenggarakan program
ekstrakurikuler sesuai minat dan bakat
putra/putri orang tua/wali.
5 Kepala sekolah mengadakan pembinaan untuk

putra/putri orang tua/wali yang berprestasi.
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
3 Kepercayaan 1 Kepala sekolah menghindari pungutan yang
tidak sesuai aturan.
2 Kepala sekolah mengelola / melaporkan
pemanfaatan keuangan sekolah.
3 Kepala sekolah menciptakan lingkungan
sekolah yang aman dan nyaman.
4 Kepala sekolah menerapkan kedisiplinan.
5 Kepala sekolah menciptakan program-program

peningkatan perilaku yang baik.
6 Kepala sekolah menciptakan program-program
pengembangan budaya dan ciri khas daerah.
7 Kepala sekolah menciptakan sekolah yang

memiliki prestasi lebih unggul dari sekolah lain.

Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup
RESPONDEN DUDI
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari Dunia Usaha/Dunia
Industri (DUDI) tentang komunikasi dan kerja sama sekolah dengan DUDI.
C. PETUNJUK
centang (√) pada :
a). Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
1 Komunikasi dengan Dunia 1 Kepala sekolah memberitahukan program
Usaha Dunia Industri sekolah kepada perusahaan Anda
(DUDI)
2 Kepala sekolah menjelaskan program dalam
kerja sama pertemuan dengan perusahaan
Anda.
3 Kepala sekolah berkomunikasi langsung atau
tak langsung dengan perusahaan Anda dalam
kegiatan tertentu.
4. Kepala sekolah terbuka terhadap masukan dari
perusahaan Anda.
5. Kepala sekolah disiplin dalam implementasi
kerja sama dengan perusahaan Anda.
2 Kerja sama dengan Dunia 1.
Usaha dan Dunia Industri Kepala sekolah mencari informasi sarana atau
sumber belajar dari instansi/perusahaan Anda.
2. Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

kompetensi dasar dengan instansi/perusahaan
Anda.
3. Kepala sekolah mengkoordinasikan
penempatan peserta didik untuk praktik kerja
lapangan dengan instansi/perusahaan Anda.
Penilaian
TP SD SR
1 2 3 4 5 6
4.
Kepala sekolah memantau peserta didik
selama praktik kerja lapangan
5. Kepala sekolah mengkoordinasikan

penyusunan laporan jurnal praktik kerja
lapangan dengan instansi/perusahaan Anda.

Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup
KEMBALI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH DAN PENILAI KE MENU
I. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1 Nama :
2 NIK / No. KTP :
3 NIP :
4 Tempat , tanggal lahir :
5 Pangkat, Golongan Ruang :
6 Jabatan :
7 TMT sebagai :
a. Guru :
b. Kepala Sekolah :
8 Masa Kerja : Tahun :
Bulan :
9 Jenis Kelamin :
10 Pendidikan Terakhir :
11 Jenis Guru :
12 Tugas Guru
13 Tugas Tambahan Mengajar
14 Kepala SILN
15 Kebutahan Angka Kredit Paket
16 Target Angka Kredit Pelaksanaan PD
17 Target Angka Kredit Pelaksanaan PIKI
18 Target Angka Kredit Kegiatan Penunjang
19 Jumlah Guru seluruhnya
20 Jumlah Peserta Didik seluruhnya
21 Jumlah Rombongan Belajar seluruhnya
22 Jumlah Mata Pelajaran seluruhnya
II. DATA SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Alamat :
a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota/Kabupaten :
e. Provinsi :
III. IDENTITAS PENILAI
1. Penilai I
1.1 Nama :
1.2 NIK / No. KTP :
1.3 NIP :
1.4 Tempat, Tanggal lahir :
1.5 Pangkat, Golongan Ruang :
1.6 Jabatan
1.7 TMT Pengawas Sekolah
1.8 Masa Kerja : Tahun
Bulan
1.9 Jenis Kelamin
1.10 Pendidikan Terakhir
1.11 Bidang Pengawasan
1.12 Satuan Pendidikan
1.13 Nama Instansi
1.14 Telp / Fax
1.15 Alamat Instansi :
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
e. Provinsi
2. Penilai II .
2.1 Nama :
2.2 NIK / No. KTP :
2.3 NIP
2.6 Jabatan
2.7 TMT Pengawas Sekolah
2.8 Masa Kerja : Tahun
Bulan
2.9 Jenis Kelamin
2.10 Pendidikan Terakhir
2.11 Bidang Pengawasan
2.12 Satuan Pendidikan
2.13 Nama Instansi
2.14 Telp / Fax
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
e. Provinsi
3. Penilai III
3.1 Nama :
3.2 NIK / No. KTP :
3.3 NIP
3.6 Jabatan :
3.7 TMT Pengawas Sekolah :
3.8 Masa Kerja : Tahun :
Bulan :
3.9 Jenis Kelamin :
3.10 Pendidikan Terakhir :
3.11 Bidang Pengawasan :
3.12 Satuan Pendidikan :
3.13 Nama Instansi :
3.14 Telp / Fax :
a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota/Kabupaten :
e. Provinsi :
IV DATA DINAS/CABANG DINAS
1 Nama Instansi :
2 Nama Kepala Instansi :
3 NIP :
4 Pangkat, Golongan Ruang
V PELAKSAAN PKKS
1 Tahun Pelaksanaan :
2. Periode Penilaian :
3. Tanggal Pelaksanaan Penilaian :
TABEL
KEMBALI INPUT SKOR KEBUTUHAN
KE MENU PKKS ANGKA KREDIT
Drs. Tokhibin, M.Pd.
19680911 200501 1 007

Tegal, 11 September 1068
Pembina Utama Muda IV/c
Kepala Sekolah
1 Maret 1990
1 Oktober 2014
23
06
Laki-laki
S.2
Mata Pelajaran
-
0
0
116
5
14
15
70
36
SMK NEGERI 1 KEJOBONG

20356184
Jl. Raya Kejobong-Timbang, Kejobong, Purbalingga

Kejobong
Kejobong
Purbalingga
Jawa Tengah
Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
3304062309680001
19680923 200212 1 006
Sleman, 23 September 1968
Pembina, IV a
Pengawas Madya
20 Agustus 2021
22 tahun
1 bulan
Laki-laki
S2
Satuan Pendidikan
SMK
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
Jalan Raya Pucang no 67, Pucang, Bawang Banjarnegara KP 53471

Pucang
Bawang
Banjarnegara
Jawa Tengah
DWI YULIATI MULYANINGSIH,S.Pd.,M.M.
19650710 198703 2 007
Pembina Tingkat I
2021
2021
10 November 2021
INPUT IDENTITAS
PENILAIAN
TABEL PENYEBARAN KEBUTUHAN ANGKA KREDIT UNTUK NAIK PANGKAT SELAMA 4 TAHUN
Kebutuhan Penyebaran Kebutuhan

Jabatan Angka Kredit
Pangkat, Golongan Angka Kredit
Guru Komulatif Minimal
Naik Pangkat P-PKG PD PI & KI PEN
Penata Muda, III/a 100

Guru
Pertama
Penata Muda Tk.I, III/b 150 50 42 3 0 5
Penata, III/c 200 50 38 3 4 5

Guru
Muda
Penata Tk. I, III/d 300 100 81 3 6 10
Pembina, IV/a 400 100 78 4 8 10
Guru
Pembina Tk. I, IV/b 550 150 119 4 12 15
Madya
Pembina Utama Muda, IV/c 700 150 119 4 12 15
Pembina Utama Madya, IV/d 850 150 116 5 14 15

Guru
Utama
Pembina Utama, IV/e 1,050 200 115 5 20 20
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMA KEMBALI INPUT IDENTITAS
Petunjuk :
KE MENU PENILAIAN
● Untuk nama Kepsek s.d. nama sekolah terisi otomatis
pada saat mengisi Identitas Penilaian.
● Untuk skor diisi dengan cara KLIK CHECK BOX atau
OPTION BUTTON. Drs. Tokhibin,
Nama M.Pd.
Kepala Sekolah
● Skor diisikan pada sel yang tidak diblok warna
● Rubrik penskoran terdapat pada sel yang tidak diblok 19680911 200501 1 007
NIP
warna.
● Untuk membaca rubrik letakkan crusor pada sel yang tidak PembinaPangkat,
Utama Muda IV/c Ruang
Golongan
diblok warna
SMK NEGERI
Nama 1Sekolah
KEJOBONG
NO KOMPETENSI YANG DILAI SKOR PENILAI :

1. Pelaksanaan Tugas Pokok I II III
1.1 Manajerial
rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian tujuan. 3.20 0.00 0.00
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) ✘
RKJM memuat rumusan visi ✘
RKJM memuat rumusan misi ✘

Berita acara reviu ✘
Berita acara penetapan ✘
Daftar hadir kegiatan perumusan ✘
Daftar hadir kegiatan reviu ✘
Daftar hadir penetapan ✘
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
2.29 0.00 0.00
kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.
warna
RKT dan/atau RKAS ✘
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau ✘

instrumen lainnya
Berita acara perumusan ✘
Berita acara reviu

Ditetapkan oleh kepala sekolah ✘
Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak
pemangku kepentingan lain)
Page 62
3. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk memotivasi siswa agar
memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui pembiasaan
(budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai 1.33 0.00 0.00
dengan ajaran agama yang dianut.
warna
Kegiatan keagamaan, ibadah ✘

dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP. ✘

dalam pelaksanaan pembelajaran.
sikapreligius siswa.
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan.
Melaksanakan kegiatan ibadah.
dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan 0.00 0.00 0.00
demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
warna
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)
Catatan konselor/guru BK
Jurnal siswa dan guru
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati
Menghormati perbedaan
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah
Mengucapkan salam saat masuk kelas
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di 1.60 0.00 0.00
dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
Dokumen Penilaian Program Literasi.

Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi. ✘

✘
yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas ✘
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. ✘
Laporan Pelatihan tentang literasi.

Page 63
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan 0.00 0.00 0.00
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan
Laporan kegiatan kesiswaan
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
maupun pilihan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak
Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
konseptual, prosedural, dan metakognitif 0.00 0.00 0.00
warna
Dokumen RPP setiap mata pelajaran
Bahan Ajar / Lembar Kerja
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan
komoetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan berpikir dan
pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di
laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan 0.40 0.00 0.00
atau pameran; dan pementasan karya seni.
warna
Dokumen Silabus ✘
RPP
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa)
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
Produk yang dibuat siswa
Hasil Penilaian Portofolio Siswa
Hasil Penilaian Praktik Siswa
Hasil Penilaian Produk
Hasil Penilaian Proyek
dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
Page 64
9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir 2.00 -1.00 -1.00
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada
sell yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih
4 4 4
dari 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolahdan/atau AKM naik antara
3 3 3
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap ● 2 2 2

1 1 1
antara 0,01 - 1,00
0 0 0
lebih dari 1,00
Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik (KSN,
10. -1.00 -1.00 -1.00
LKS)
Prestasi Th lalu Th ini

Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Internasional 1 2
warna merah
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya 4 4 4

Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya 3 3 3

meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya 2 2 2

meningkat dari tahun sebelumnya 1 1 1
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

0 0 0
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik dalam
lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5)
-1.00 -1.00 -1.00
bisnis/kewirausahaan.

Non
Akademik
warna merah
sebelumnya 4 4 4
meningkat baik dari tahun sebelumnya 3 3 3
dari tahun sebelumnya 2 2 2
meningkat baik dari tahun sebelumnya 1 1 1
Page 65
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan
0 0 0
lanjutan dan/atau dunia kerja. -1.00 -1.00 -1.00
Uraian Th lalu Th ini

Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi atau diterima di
pasar kerja formal.
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
4 4 4
sektor formal persentasenya naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
3 3 3
sektor formal persentasenya meningkat hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT atau bekerja di
2 2 2
sektor formal persentasenya meningkat tidak lebih dari 1 %.
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat 1 1 1
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT atau 0 0 0

bekerja di sektor formal menurun.
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan 0.00 0.00 0.00
program sekolah, PKL, Magang.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah

keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik 0.00 0.00 0.00
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Silabus
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
Page 66
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau
kegiatan keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial
yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d)
peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta 0.00 0.00 0.00
kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia industri.
warna
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran
Jurnal Penilaian
Dokumen observasi
Penilaian diri
Penilaian antar teman
Program kegiatan ekstrakurikuler
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan

bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-
lain
16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti

pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif. 0.00 0.00 0.00
warna
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA :
Program Tahunan
Page 67
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi dan Soal tes tulis
Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR),
kegiatan penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan
lainnya.
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait
dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu 0.00 0.00 0.00
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha dan
dunia industri.
warna
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku Nilai
18. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk

semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi 0.00 0.00 0.00
pembelajaran.
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘
Program Tahunan
Page 68
Program Semester
pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah. 0.00 0.00 0.00
warna

matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan)

pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus
muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana pelaksanaan 0.00 0.00 0.00
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja
guru pada tingkat kelas;
pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran 0.00 0.00 0.00
warna
Laporan Analisis Konteks
berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh
Dokumen
pengawasIsekolah.
Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III)
Page 69
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4)
Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan
terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar 0.00 0.00 0.00
Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per minggu.
warna
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan
dalam Struktur Kurikulum
RPP
kurikuler)

Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan 0.00 0.00 0.00
Kometensi Dasar.
warna

24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan

PPK dan GLS 0.00 0.00 0.00
warna
RKT/RKAS.
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IKP)
Tujuan Pembelajaran
Asesmen
Lampiran
Page 70
ketentuan 0.00 0.00 0.00
warna
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMA
elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal 18 mapel,
untuk SMK minimal 9 mapel Kelompok umum A dan B ditambah mapel sesuai 4.00 0.00 0.00
kompetensi keahlian)
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP ✘

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti ✘
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan ✘
3. Bahasa Indonesia ✘
4. Matematika ✘
5. Sejarah ✘
6. Bahasa inggris ✘
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga ✘
8. Seni Budaya ✘
9. Prakarya dan Kewirausahaan ✘
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa ✘
11. Matematika Peminatan ✘
12. Fisika ✘
13. Biologi ✘
14. Kimia ✘
15. Ekonomi ✘
16. Sejarah Dunia ✘
17. Geografi ✘
18. Sosiologi ✘
19. Bahasa dan Sastra Indoneia

20. Bahasa dan Sastra Inggris
21. Bahasa Asing Lainnya
22. Antropologi
23. Informatika
27. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20 dan
paling banyak 36 siswa) untuk SLB maks 5 siswa per rombel) 2.00
Page 71
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml)
Data Jml Jml Jml
Rombel
Jumlah rombongan belajar dan 40
Peserta
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 36
didik
20 sd. 36
Prosentasenya 90.00%
kelas dengan baik melalui supervisi guru. 0.00 0.00 0.00
warna
literasi, dll.
0.00 0.00 0.00
warna

literasi, dll.

30. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan. 0.00 0.00 0.00
warna
Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua
yang diawasi.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara

berkelanjutan.
31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses
0.00 0.00 0.00
pembelajaran terhadap guru setiap tahun.
warna
Page 72
pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah

tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran. 0.00 0.00 0.00
warna
diisi.
pengamatan
pencatatan
perekaman
wawancara
dokumentasi
0.00 4.00 4.00
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi. ✘ ✘
Instrumen supervisi yang telah diisi. ✘ ✘
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran. ✘ ✘
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran ✘ ✘
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran ✘ ✘

✘ ✘
34.
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja
0.00 4.00 4.00
yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah. ✘ ✘
Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai

✘ ✘
bentuk tindak lanjut hasil pengawasan.
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB ✘ ✘

penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru. 0.00 4.00 4.00
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian ✘ ✘
Page 73
✘ ✘
Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian. ✘ ✘
4.00 4.00 4.00
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa ✘ ✘ ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran ✘ ✘ ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan ✘ ✘ ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian ✘ ✘ ✘
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan. 4.00 4.00 4.00
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk ✘ ✘ ✘

Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk ✘ ✘ ✘
mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran
Jumlah Penilaian
Pendidikan Sikap
Kewarganegaaan ✘ ✘ ✘
Instrumen Pengamatan Sikap ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Diri ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Antar Teman ✘ ✘ ✘

pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata
4.00 4.00 4.00
pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan ✘ ✘ ✘
Kisi-kisi soal ✘ ✘ ✘
Naskah soal tulis/lisan ✘ ✘ ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ✘ ✘ ✘
Analisis Kuantatif Butir Soal ✘ ✘ ✘
39.
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil 4.00 4.00 4.00
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan
kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa ✘ ✘ ✘
Laporan hasil belajar siswa ✘ ✘ ✘
Tindak lanjut hasil penilaian. ✘ ✘ ✘
Page 74
✘ ✘ ✘

keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran 4.00 4.00 4.00
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, ✘ ✘ ✘

Kisi-kisi soal ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Praktik ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Portofolio ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Produk ✘ ✘ ✘
Instrumen Penilaian Proyek ✘ ✘ ✘
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ✘ ✘ ✘
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru
melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat
perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) 4.00 4.00 4.00
melaporkan kepada wali kelas.
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap. ✘ ✘ ✘
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran. ✘ ✘ ✘
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan ✘ ✘ ✘
Tindak Lanjut hasil pengamatan ✘ ✘ ✘
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan ✘ ✘ ✘
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas ✘ ✘ ✘

pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi 4.00 4.00 4.00
yang dinilai
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘ ✘ ✘
pengetahuan
Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP ✘ ✘ ✘
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan ✘ ✘ ✘
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan. ✘ ✘ ✘
Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘
Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai ✘ ✘ ✘
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan. ✘ ✘ ✘

keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK ditambah
PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai. 0.00 4.00 4.00
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘ ✘
keterampilan
Page 75
Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP ✘ ✘
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan ✘ ✘

Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui 0.00 4.00 4.00
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘ ✘
Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘ ✘
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ✘ ✘
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru ✘ ✘
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan ✘ ✘

Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah ✘ ✘
dikoreksi dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik ✘ ✘
45.
Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 0.00 4.00 4.00
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang ✘ ✘
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ✘ ✘
Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran ✘ ✘
Hasil perbaikan proses pembelajaran ✘ ✘
46. Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun. 0.00 4.00 4.00
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam ✘ ✘
RKAS
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘ ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘ ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘ ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘ ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘ ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘ ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘ ✘

penilaian akhir tahun 0.00 4.00 4.00
warna
Page 76
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam ✘ ✘
RKAS
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘ ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘ ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘ ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘ ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘ ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘ ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘ ✘
Bank Soal ✘ ✘
peraturan perundang-undangan. 0.00 4.00 4.00
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘ ✘
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US ✘ ✘
SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal ✘ ✘

US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘
Naskah Soal US seiap mata pelajaran ✘ ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US ✘ ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US ✘ ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik ✘ ✘

dewan pendidik. 0.00 4.00 4.00
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan ✘ ✘
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas ✘ ✘
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa ✘ ✘
Daftar hadir Rapat ✘ ✘
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa ✘ ✘
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus ✘ ✘

mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 0.00 4.00 4.00
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan. ✘ ✘
Hasil penilaian kompetensi sikap ✘ ✘
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US ✘ ✘
Hasil penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘
Dokumen pensayelenggaraan US ✘ ✘
Page 77
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan ✘ ✘
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan

Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan ✘ ✘
kependidikan
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi.
Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok
warna ( kolom Jml)
Data Guru Jml Jml Jml
Jumlah Guru 70 70 70
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0 0 0
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0.00% 0.00% 0.00%
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP). 3.00
warna ( kolom Jml)
Jml Jml Jml
Pendidik
Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 50
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat 71.43%
pendidik/asesor
53.
3.00
warna ( kolom Jml)
Data Guru
Mata Jml Jml Jml
Pelajaran
Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar
belakang pendidikannya 60
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar

belakang pendidikannya 85.71%
54. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG (SMK: asesor LSP) -1.00 -1.00 -1.00
Data Guru Jml
Jumlah Guru yang
70
mengikuti
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG UKG 70
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG 100.00%
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM 70
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM 100.00%
warna merah
Page 78
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru memiliki nilai UKG ≥
4 4 4
KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru memiliki nilai UKG ≥
3 3 3
KKM
2 2 2
KKM
1 1 1
KKM
● tidak ada yang mengikuti UKG 0 0 0
ketentuan. 4.00 4.00 4.00
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah
siswa biarkan kosong jangan diisi apapun
Data Guru
BK dan Jml Jml Jml
Siswa
Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuai ketentuan 4 4 4
Jumlah seluruh siswa 600 600 600
Sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang ✘ ✘
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) ✘ ✘
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah. ✘ ✘
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau ✘ ✘

Sertifikat pendidik ✘ ✘
Sertifikat kepala sekolah ✘ ✘
57. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah ✘ ✘
Sertifikat pelatihan ✘ ✘
Ijazah SMA/SMK ✘ ✘
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah ✘ ✘

58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah ✘ ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘

Ijazah S1/D4 ✘ ✘
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ✘ ✘
59. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
Page 79
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah ✘ ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘

Ijazah S1/D4 ✘ ✘
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah ✘ ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘

Ijazah D3 ✘ ✘
Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium/praktik (sesuai kompetensi

61. 0.00 4.00 4.00
keahlian utk SMK) sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium/praktik keahlian sekolah ✘ ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium/praktik keahlian Sekolah dari ✘ ✘

lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah D3 ✘ ✘
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
Penjaga sekolah ✘ ✘
Tukang kebun ✘ ✘
Tenaga kebersihan ✘ ✘
Pesuruh ✘ ✘
Satpam ✘ ✘
Pembelajaran -1.00 -1.00 -1.00
Uraian Th lalu Th ini

Jumlah Guru
Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional
Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota
warna merah
4 4 4
3 3 3
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat
2 2 2
lebih tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
1 1 1
Page 80
Tidak ada peningkatan prestasi guru 0 0 0
-1.00 -1.00 -1.00
karir
Pengemba Th lalu Th ini
Jumlah Guru ngan
karir/promo
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik) si
sebelumnya
Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat
dan kenaikan jabatan
pangkat
pangkat
warna merah
4 4 4
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat
3 3 3
2 2 2
sebelumnya
1 1 1
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 0 0 0
0.00 4.00 4.00
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘
Laporan hasil penilaian kinerja ✘ ✘
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga ✘ ✘

kependidikan
66. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi 0.00 0.00 0.00
Uraian Th lalu Th ini +/-

Jumlah Guru 0
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional 0
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru 0
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum 0
ilmiah
Jumlah Guru yang membuat karya tulis 0
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif 0
warna merah
Page 81
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat
fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat TIDAK PERLU DIISI
67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan 2.40 4.00 4.00

warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi ✘ ✘
● Pencahayaan ✘ ✘
● Sanitasi ✘ ✘ ✘
● Tempat ✘ ✘ ✘
sampah
● Bahan ✘ ✘ ✘
bangunan
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, 3.50 4.00 4.00
penutup atap, plafon, instalasi air, dan listrik.
warna
● Pengecatan ulang ✘ ✘
● Perbaikan jendela dan pintu ✘ ✘ ✘
● Lantai ✘ ✘ ✘
● Penutup atap ✘ ✘ ✘
● Plafon ✘ ✘ ✘
● Instalasi air ✘ ✘ ✘
● Listrik ✘ ✘ ✘
Catatan Data Pemeliharaan ✘ ✘ ✘

Berkala
69. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran yang
sesuai dengan ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar. ✘ ✘
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 ✘ ✘

m dan luas minimum 30 m2.
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya 0.57 4.00 4.00
terawat dengan baik ,bersih serta nyaman.
warna
Page 82
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m ✘ ✘
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ✘ ✘
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan ✘ ✘ ✘
Buku referensi dapat berwujud e-book ✘ ✘
Data Kunjungan ke Perpustakaan ✘ ✘
Data Peminjaman Buku ✘ ✘
Administrasi Perpustakaan ✘ ✘
kondisi baik 4.00 4.00 4.00
warna
Ruang kelas/teori ✘ ✘ ✘
Ruang guru ✘ ✘ ✘
Ruang pimpinan ✘ ✘ ✘
Ruang tenaga administrasi ✘ ✘ ✘
Ruang Laboratorium Biologi ✘ ✘ ✘
Ruang Laboratorium Fisika ✘ ✘ ✘
Ruang Laboratorium Kimia ✘ ✘ ✘
Ruang Laboratorium Bahasa ✘ ✘ ✘
Ruang Laboratorium TIK/Komputer ✘ ✘ ✘
Ruang perpustakaan ✘ ✘ ✘
Ruang UKS ✘ ✘ ✘
Ruang Bimbingan Konseling (BK) ✘ ✘ ✘
Ruang Sirkulasi ✘ ✘ ✘
Tempat beribadah ✘ ✘ ✘
Jamban ✘ ✘ ✘
Tempat berimain/berolahraga ✘ ✘ ✘
Gudang ✘ ✘ ✘
Kantin ✘ ✘ ✘
Tempat parkir ✘ ✘ ✘
Ruang OSIS (Kesiswaan) ✘ ✘ ✘
72. Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2

dengaan sarana sesuai ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘ ✘
Lebar ruangan minimum 3 m ✘ ✘
Meja dan kursi pimpinan 1 set ✘ ✘
Meja dan kursi tamu 1 set ✘ ✘
Lemari ✘ ✘
Papan statistik ✘ ✘
Simbol kenegaraan ✘ ✘
Tempat sampah ✘ ✘
Page 83
Jam dinding ✘ ✘
0.00 3.60 4.00
warna
Rasio luas ruangan 4 m2/guru ✘ ✘
Meja dan kursi 1 set/guru ✘ ✘
Lemari ✘ ✘
Papan pengumuman ✘
Tempat cuci tangan ✘ ✘
Jam dinding ✘ ✘
4.00 4.00 4.00
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘ ✘ ✘
Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ✘ ✘ ✘
Terdapat 1 lemari/rak ✘ ✘ ✘
Terdapat 1 buah jam dinding ✘ ✘ ✘
Ketersediaan air ✘ ✘ ✘
75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 0.00 4.00 4.00
warna
Kantin menempati area tersendiri ✘ ✘
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total ✘ ✘
minimum 12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan ✘ ✘
Kantin memiliki sanitasi yang baik ✘ ✘
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi ✘ ✘
siswa, guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan ✘ ✘
76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 0.00 4.00 4.00
warna
Meja dan kursi 1 set/guru ✘ ✘
Lemari ✘ ✘
Papan pengumuman ✘ ✘
Page 84
Instrumen konseling ✘ ✘
Buku sumber ✘ ✘
Jam dinding ✘ ✘
Media pengembangan kepribadian ✘ ✘
Data kunjungan siswa dan orang tua ✘ ✘
Data Layanan Bimbingan ✘ ✘
Data Layanan Konseling ✘ ✘
Rekap dan Statistik BK ✘ ✘
77. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan

perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 0.00 4.00 4.00
warna
Menampung minimal satu rombongan belajar ✘ ✘
Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘ ✘
Meja kerja 1 buah/6 siswa ✘ ✘
Meja demonstrasi 1 buah ✘ ✘
Meja persiapan 1 buah ✘ ✘
Lemari alat 1 buah ✘ ✘
Lemari bahan 1 buah ✘ ✘
Bak cuci berfungsi ✘ ✘
Meja dan kursi guru ✘ ✘
Papan tulis ✘ ✘
Alat pemadam kebakaran ✘ ✘
P3K ✘ ✘
Kotak listrik ✘ ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Fisika ✘ ✘
78. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Kimia dan

warna
Meja kerja 1 buah/6 siswa ✘ ✘
Papan tulis ✘ ✘
P3K ✘ ✘
Page 85
Lemari asap ✘ ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Kimia ✘ ✘
79. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Biologi dan

warna
Meja kerja 1 buah/6 siswa ✘
Papan tulis ✘ ✘
P3K ✘ ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Biologi ✘ ✘

warna
Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘ ✘
Perangkat multi media ✘ ✘
Papan tulis ✘ ✘
P3K ✘ ✘
Stabilizer sebanyak komputer ✘ ✘
Perangkat Lab. Bahasa ✘ ✘
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa ✘ ✘
81. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya

prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 0.00 4.00 4.00
warna
Ruangan tersendiri ✘ ✘
Page 86
Tempat tidur 1 set ✘ ✘
Lemari 1 buah ✘ ✘
Meja 1 buah ✘ ✘
Kursi 2 buah ✘ ✘
Catatan kesehatan siswa ✘ ✘
Perlengkapan P3K ✘ ✘
Tandu 1 buah ✘ ✘
Stabilizer sebanyak komputer ✘ ✘
Selimut 1 buah ✘ ✘
Tensimeter 1 buah ✘ ✘
Thermometer badan 1 buah ✘ ✘
Timbangan badan 1 buah ✘ ✘
Pengukur tinggi badan 1 buah ✘ ✘
Tempat cuci tangan ✘ ✘
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS ✘ ✘
Data Kunjungan dan/atau Perawatan ✘ ✘
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit ✘ ✘
Data Kegiatan Promosi Kesehatan ✘ ✘

0.00 4.00 4.00
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan ✘ ✘
Lebar minimal 1,8 m2 ✘ ✘
Tinggi minimal 2,5 m ✘ ✘
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik ✘ ✘
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ✘ ✘
Terawat dengan baik ✘ ✘
Bersih dan nyaman ✘ ✘
83. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan

0.00 4.00 4.00
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit ✘ ✘
Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik ✘ ✘
Tersedia air yang cukup ✘ ✘
Kondisi jamban selalu bersih ✘ ✘
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan ✘ ✘

Data perawatan dan pemeliharaan berkala ✘ ✘
0.00 4.00 4.00
ketentuan.
Page 87
warna
Lemari dan rak ✘ ✘
Pintu gudang dapat dikunci ✘ ✘
Tertata dengan baik ✘ ✘
Data inventaris barang di gudang ✘ ✘
Data sirkulasi dan mutasi barang ✘ ✘

0.00 4.00 4.00
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus ✘ ✘
Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen ✘ ✘
Memiliki sistem pengamanan ✘ ✘
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas ✘ ✘
Dijaga oleh petugas khusus ✘ ✘
86. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi tempat bermain, berolahraga,

0.50 4.00 4.00
berkesenian, keterampilan, dan upacara.
warna
Rasio minimum 3 m²/siswa ✘ ✘
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk ✘ ✘
tempat parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera ✘ ✘
Peralatan olahraga ✘ ✘
Peralatan seni budaya ✘ ✘
Peralatan ketrampilan ✘ ✘
Peralatan Upacara ✘ ✘ ✘
0.00 4.00 4.00
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana ✘ ✘
Alokasi dana pengembangan pendidik ✘ ✘
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ✘ ✘
Alokasi dana modal kerja ✘ ✘
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta 4.00 4.00 4.00
Page 88
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) ✘ ✘ ✘
Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP), ✘ ✘ ✘
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan, ✘ ✘ ✘
Alokasi daya dan jasa ✘ ✘ ✘
Transportasi/perjalanan dinas ✘ ✘ ✘
Alokasi konsumsi ✘ ✘ ✘
Alokasi biaya asuransi ✘ ✘ ✘
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler ✘ ✘ ✘
Alokasi biaya pelaporan ✘ ✘ ✘
89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan ✘ ✘
Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu ✘ ✘
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu ✘ ✘
kependidikan berdasarkan RKA. 4.00 4.00 4.00
Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam
ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau
Volume (dalam Ribuan Rp.)

1,000 10,000 10,000
dalam RKA :
1,000 9,990 9,990
91. Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir. 4.00 4.00
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan 100,000 100,000 100,000

Realisasi modal kerja tahun berjalan 100,000 100,000
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain. 0.00 4.00 4.00
warna
Gaji ✘ ✘
Honor Kegiatan ✘ ✘
Insentif ✘ ✘
Tunjangan lain ✘ ✘
93. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis
4.00 4.00
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir.
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan 10,000 10,000 10,000
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan 10,000 10,000
Page 89
94.
Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan
4.00 4.00
alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun berjalan.
Rencana anggaran pengadaan bahan dan alat bahan habis pakai

10,000 10,000 10,000
berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun
10,000 10,000
berjalan
sarana dan prasarana. 4.00 4.00

10,000 10,000 10,000
10,000 10,000
berjalan
tahun berjalan. 4.00 4.00

10,000 10,000 10,000
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan 10,000 10,000
konsumsi 4.00 4.00
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA

10,000 10,000 10,000
tahun berjalan
10,000 10,000
berjalan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir. 4.00 4.00
Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan

10,000 10,000 10,000
RKA tahun berjalan
10,000 10,000
tahun berjalan
selama 1 tahun berjalan. 4.00 4.00
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan 10,000 10,000 10,000
Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan 10,000 10,000
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel 0.00 4.00 4.00
warna
Sistematis ✘ ✘
Page 90
Transparan ✘ ✘
Efisien ✘ ✘
Akuntabel ✘ ✘
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 0.00 4.00 4.00
pembantu pajak.
warna
Buku kas umum ✘ ✘
Buku pembantu kas ✘ ✘
Buku pembantu bank ✘ ✘
Buku pembantu pajak ✘ ✘

terakhir. 0.00 4.00 4.00
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun ✘ ✘
berjalan
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS ✘ ✘
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP ✘ ✘
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM ✘ ✘

103. Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, 4.00 4.00 4.00
(4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
diblok warna.
Isi dengan skor (0 - 4) sesuai kualitas
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 4 4 4

Layanan Konseling 4 4 4
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 4 4 4
Pembinaan Prestasi 4 4 4
Penelusuran alumni 4 4 4
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan 0.00 4.00 4.00
dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5) mengatur
tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku ✘ ✘
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan, ✘ ✘

pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan ✘ ✘
operasional
Page 91
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ✘ ✘

penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan ✘ ✘
105. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik -1.00 -1.00 -1.00
Promosi Th lalu Th ini
Melalui Penerbitan Nasional Sekolah

Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell
yang biblok warna UNGU
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. 4 4 4
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3 3 3
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2 2 2
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1 1 1
Tidak ada peningkatan Penerbitan 0 0 0
Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan -1.00 -1.00 -1.00

Sekolah
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4 4 4
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3 3 3
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2 2 2
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1 1 1
Tidak ada peningkatan prestasi 0 0 0
pemerintah dan atau masyarakat. -1.00 -1.00 -1.00
Jenis Th lalu Th ini

Bantuan Operasional Sekolah Bantuan

Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4 4 4
Page 92
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 3 3 3
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 2 2 2
Ada bantuan untuk sekolah 1 1 1
Tidak ada bantuan untuk sekolah 0 0 0

108.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga ✘ ✘
Kependidikan
pembelajaran 0.00 4.00 4.00
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran. ✘ ✘
Data hasil pemantaun ✘ ✘
Laporan hasil pemantauan ✘ ✘
Program tindak lanjut hasil pemantauan ✘ ✘
110. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 0.00 4.00 4.00

warna

sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi ✘ ✘
sekolah)
Data hasil pemantaun ✘ ✘
Laporan hasil pemantauan ✘ ✘
Program tindak lanjut hasil pemantauan ✘ ✘

111. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan
mutu internal (SPMI) sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah ✘ ✘
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS ✘ ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah ✘ ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran ✘ ✘
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu ✘ ✘
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya ✘ ✘

112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 0.00 4.00 4.00
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran ✘ ✘
Page 93
Data hasil evaluasi kurikulum ✘ ✘
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘ ✘
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ✘ ✘
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘ ✘
113. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga

0.00 4.00 4.00
kepndidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan ✘ ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ✘ ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan ✘ ✘
114. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS) ✘ ✘
115. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 0.00 4.00 4.00
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi ✘ ✘
Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi ✘ ✘

116. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
Struktur organisasi sekolah ✘ ✘
Uraian tugas ✘ ✘
117. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK
yang telah ditetapkan. 0.00 4.00 4.00
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan ✘ ✘
relevan dengan bidang tugas 0.00 4.00 4.00
warna
SK Pembagian Tugas ✘ ✘
Uraian pembagaian tugas personil (job diescription) ✘ ✘
pelaksanaan peningkatan mutu 0.00 4.00 4.00
warna
Program Kerja ✘ ✘
Renstra/RKJM ✘ ✘
RKT ✘ ✘
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan ✘ ✘
Page 94
Berita Acara Pengesahan ✘ ✘
Laporan dan Dokumen Sosialisasi ✘ ✘
120. Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan mempertimbangkan

masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus bagi swasta) 0.00 4.00 4.00
warna
RKAS yang telah disahkan ✘ ✘
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah ✘ ✘
Notulen/Berita Acara ✘ ✘
siswa dan masyarakat 0.00 4.00 4.00
warna
Surat Undangan Rapat. ✘ ✘
Jurnal Sekolah ✘ ✘
Notulen Rapat ✘ ✘
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas
0.00 4.00 4.00
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ✘ ✘
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ✘ ✘
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik; ✘ ✘
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan ✘ ✘
kode etik;
123. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa 4.00 4.00 4.00
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman ✘ ✘ ✘
● Bersih ✘ ✘ ✘
● Nyaman ✘ ✘ ✘
● Mudah akses
sumber dan bahan ✘ ✘ ✘
ajarmenjaga nama
124. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang
baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional ✘ ✘
● Peringatan hari besar ✘ ✘

keagamaan
● Bakti Sosial ✘ ✘

siswa, pendidik, dan tenaga ✘ ✘
kepndidikan
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah; 0.00 4.00 4.00
Page 95
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah ✘ ✘
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah ✘ ✘
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala ✘ ✘
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah ✘ ✘
126. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
komite sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa ✘ ✘
dalam berbagai kegiatan sekolah.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal ✘ ✘
2 lembaga kemasyarakatan.
3 lembaga pemerintahan.
2 dunia usaha dan industri (DUDI).
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel 0.00 4.00 4.00
warna
Fasilitas informasi: ● fasilitas school management system (SMS) ✘ ✘
● fasilitas learning ✘ ✘
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK ✘ ✘
● perangkat TIK ✘ ✘
memadai
● Ruang Sistem Informasi ✘ ✘
Manajemen
128. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah -1.00 -1.00 -1.00
Pengembangan Teknologi Th lalu Th ini

Informasi
Belajar
sekolah
warna merah
4 4 4
3 3 3
2 2 2
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah. 1 1 1
Tidak ada pengembangan IT di sekolah 0 0 0
Page 96
diakses 0.00 4.00 4.00
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA ✘ ✘
● Brosur ✘ ✘
● Papan Pengumuman ✘ ✘
● Kotak saran ✘ ✘
● Buku Penghubung siswa ✘ ✘

dengan orang tua siswa
mengelola data pokok pendidikan 0.00 4.00 4.00
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan ✘ ✘
Rincian Tugas pengelola Dapodik ✘ ✘
0.00 4.00 4.00
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan.
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya ✘ ✘

anatar warga sekolah yang efisien dan efektif. 0.00 4.00 4.00
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan ✘ ✘
Foto foto kegiatan ✘ ✘

133. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan ✘ ✘
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program ✘ ✘

Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan ✘ ✘
0.00 4.00 4.00
warna
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan ✘ ✘
komunikatif
Page 97
Hasil kerja dan karya siswa ✘ ✘
Foto-foto aktivitas siswa ✘ ✘
135. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 0.00 4.00 4.00
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘
Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘
136. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan

lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan
0.00 4.00 4.00
pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi. ✘ ✘
Sister school dengan sekolah luar negeri ✘ ✘
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya ✘ ✘
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama ✘ ✘
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi ✘ ✘
137. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan ✘ ✘
138. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00 4.00 4.00

warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ✘ ✘
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan. ✘ ✘

1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya ✘ ✘
Dokumen Program Supervisi Akademik ✘ ✘
Instrumen Supervisi Akademik ✘ ✘
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya ✘ ✘
Dokumen Program Supervisi Manajerial ✘ ✘
Page 98
Instrumen Supervisi Manajerial ✘ ✘

140. Melaksanakan Program Supervisi Guru 0.00 4.00 4.00

warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘
141. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 0.00 4.00 4.00

warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘

1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
guru 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik ✘ ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik ✘ ✘
tenaga kependidikan 0.00 4.00 4.00
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial ✘ ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial ✘ ✘
0.00 4.00 4.00
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik ✘ ✘
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial ✘ ✘

145. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
-1.00 -1.00 -1.00
tindak lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar ✘ ✘ ✘
Page 99
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG) ✘ ✘ ✘
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100 4 4 4
● Nilai kinerja dibawah 50 1 1 1
● Tidak memiliki nilai kinerja 0 0 0

2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala
SILN
146. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia
warna
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan
3.1.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
147. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis 2.00 2.00 2.00

Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka)
5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam [AK=2] 1
6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=2] 1 1
warna
Surat Tugas ✘ ✘ ✘
Laporan deskripsi hasil pelatihan ✘ ✘ ✘
Sertifikat diklat ✘ ✘ ✘

148. Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian
kepala sekolah 0.20 0.15 0.20
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka)
Page 100
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15 1
1 1
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas ✘ ✘ ✘
Laporan kegiatan ✘ ✘ ✘
Surat Keterangan ✘ ✘ ✘

pendidikan formal. 5.00 4.00 3.00
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (disi dengan angka)
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber
1
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
[AK=4]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal 1 1
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal 1
ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]

pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di


warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel) ✘ ✘ ✘
Pernyataan keaslian hasil karya ✘ ✘ ✘
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ✘ ✘ ✘
Page 101
sekolah 1.00 0.50 3.00
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
sell yang tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka)
kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten. 1
[AK=1]
1
setempat [AK=0,5]
1
ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum berISBN. [AK=1,5]
karya. [AK=1]
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat) ✘ ✘ ✘
3.3 Karya Inovatif

151. Membuat karya inovatif 1.50 1.50 4.00
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka)
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4] 1
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5] 1
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5] 1
warna
Page 102
Hasil Karya ✘ ✘ ✘

Surat undangan mengikuti kegiatan ✘ ✘ ✘
Surat tugas dari pejabat yang berwenang ✘ ✘ ✘
Surat keterangan mengikuti kegiatan ✘ ✘ ✘
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah 13.04 13.04 13.75
152. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya. 10.00 10.00 10.00
Jenis Volume (diisi dengan angka)
2) Ijazah S2 [AK=10] 1 1 1
3) Ijazah S1 [AK=5]
warna
Ijazah ✘ ✘ ✘
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar ✘ ✘ ✘
Surat izin Penggunaan Gelar ✘ ✘ ✘
153. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah. 0.04 0.04 0.75
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi
[AK=0,75]
1
[AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04] 1 1
warna
SK atau kartu anggota PGRI ✘
SK atau kartu anggota Pramuka ✘ ✘
SK Tim Penilai Angka Kredit ✘ ✘
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur
154. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 2.00 2.00 2.00
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
Jenis Volume (disi dengan angka)
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2] 1 1 1
3) 30 tahun [AK=3]
Page 103
warna
Piagam ✘ ✘ ✘
155. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain 1.00 1.00 1.00
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1] 1 1 1
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah ✘ ✘ ✘
imbas)
Daftar Hadir ✘ ✘ ✘
Foto Kegiatan ✘ ✘ ✘
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP) 15.00 15.00 15.00
Page 104
Page 105
Page 106
Page 107
Page 108
Page 109
Page 110
Page 111
Page 112
Page 113
Page 114
Page 115
Page 116
Page 117
Page 118
Page 119
Page 120
Page 121
Page 122
Page 123
Page 124
Page 125
Page 126
Page 127
Page 128
Page 129
Page 130
Page 131
Page 132
Page 133
Page 134
Page 135
Page 136
Page 137
Page 138
Page 139
Page 140
Page 141
Page 142
Page 143
Page 144
Page 145
Page 146
Page 147
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMK KEMBALI
Petunjuk :
KE MENU
● Untuk nama Kepsek s.d. nama sekolah terisi otomatis
pada saat mengisi Identitas Penilaian.
● Untuk skor diisi dengan cara KLIK CHECK BOX atau
OPTION BUTTON. Drs. Tokhibin,
NamaM.Pd.
Kepala Sekola
● Skor diisikan pada sel yang tidak diblok warna
● Rubrik penskoran terdapat pada sel yang tidak diblok 19680911 200501 1 007
NIP
warna.
● Untuk membaca rubrik letakkan crusor pada sel yang tidak PembinaPangkat,
Utama Muda IV/c R
Golongan
diblok warna
SMK NEGERI
Nama 1Sekolah
KEJOBONG
NO KOMPETENSI YANG DILAI SKOR PENILAI :

1. Pelaksanaan Tugas Pokok I
1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 3.33
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program 3.33
rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian tujuan. 0.40
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) ✘
RKJM memuat rumusan visi

RKJM memuat rumusan misi
Berita acara reviu
Daftar hadir kegiatan perumusan
Daftar hadir kegiatan reviu
Daftar hadir penetapan
2 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan. 0.00
warna
RKT dan/atau RKAS
instrumen lainnya
Berita acara reviu
Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak
pemangku kepentingan lain)
3 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Program kerja
sama dengan DUDI untuk Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga
Kependidikan, Peserta Didik, dan Pemenuhan Sarana Prasarana. 0.00
warna
RKT dan/atau RKAS
instrumen lainnya
Berita acara reviu
Daftar hadir yang terlibat (pendidik dan tenaga kependidikan, Peserta Didik,
Komite Sekolah, dan DUDI)
MoU dengan DUDI
Program kerja sama dengan DUDI
Laporan Pelaksanaan kerja sama dengan DUDI
Evaluasi dan Tindak Lanjut kerja sama dengan DUDI
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 54.55
memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui pembiasaan
(budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai 4.00
dengan ajaran agama yang dianut.
warna
Kegiatan keagamaan, ibadah ✘

dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP. ✘

dalam pelaksanaan pembelajaran. ✘

sikapreligius siswa. ✘
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan. ✘
Melaksanakan kegiatan ibadah. ✘

✘

dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan 4.00
demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
warna
✘
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain) ✘
Catatan konselor/guru BK ✘
Jurnal siswa dan guru ✘
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati ✘
Menghormati perbedaan ✘
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ✘
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah ✘
Mengucapkan salam saat masuk kelas ✘
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku ✘
6. Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap

pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di
dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut 4.00
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS ✘
Dokumen Penilaian Program Literasi. ✘
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ✘
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi. ✘

✘
yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas ✘
✘
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. ✘
Laporan Pelatihan tentang literasi. ✘
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain) ✘

kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan 4.00
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan ✘
Laporan kegiatan kesiswaan ✘
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib ✘

maupun pilihan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak ✘

Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ✘
Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah. ✘

konseptual, prosedural, dan metakognitif 4.00
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘
Dokumen RPP setiap mata pelajaran ✘
Bahan Ajar / Lembar Kerja ✘
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan ✘

komoetensi pengetahuan. ✘

laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan 4.00
atau pameran; dan pementasan karya seni.
warna
Dokumen Silabus ✘
RPP ✘
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa) ✘
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa ✘
Produk yang dibuat siswa ✘
Hasil Penilaian Portofolio Siswa ✘
Hasil Penilaian Praktik Siswa ✘
Hasil Penilaian Produk ✘
Hasil Penilaian Proyek ✘

dan pementasan karya seni, dan lain-lain. ✘
10. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir -1.00
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada
sell yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih
4
dari 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolahdan/atau AKM naik antara 3
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap 2
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun 1

antara 0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun 0
lebih dari 1,00
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik (LKS) -1.00
Prestasi Th lalu
Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Internasional 1
warna merah
4
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
3
Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya 2

meningkat dari tahun sebelumnya 1
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik 0
12. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik dalam
lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5) -1.00
bisnis/kewirausahaan.
Prestasi Th lalu
Non
Akademik
warna merah
4
sebelumnya
3
dari tahun sebelumnya 2
meningkat baik dari tahun sebelumnya 1
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan 0
lanjutan dan/atau dunia kerja. -1.00
Uraian Th lalu
Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi atau diterima di
pasar kerja formal.
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
4
sektor formal persentasenya naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
3
sektor formal persentasenya meningkat hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT atau bekerja di
sektor formal persentasenya meningkat tidak lebih dari 1 %. 2
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat 1
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT atau

bekerja di sektor formal menurun. 0
14.
Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara

mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi: 4.00
Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah, PKL, Magang.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok. ✘
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa ✘
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas ✘
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan ✘
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah ✘
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi 34.26

keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa. 4.00
warna
Silabus ✘
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual ✘
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman ✘
Buku Pedoman Guru ✘
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ✘
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘
✘
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau ✘
kegiatan keagamaan lainnya.
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial
yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d)
peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta 4.00
kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia industri.
warna
Program Tahunan ✘
Program Semester ✘
Silabus ✘
RPP ✘
Buku Pedoman Guru ✘
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali ✘
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran ✘
Jurnal Penilaian ✘
Dokumen observasi ✘
Penilaian diri ✘
✘
Penilaian antar teman ✘
Program kegiatan ekstrakurikuler ✘

✘
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan

bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-
lain
✘
17. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti

pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif.
0.33
warna
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMK :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi dan Soal tes tulis
Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan penguasaan keilmuan dan
✘
kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta teknologi informasi dan
komunikasi, rekayasa, bisnis/kewirausahaan, atau lainnya.
Laporan Kegiatan Magang/PKL
menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait
dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu 0.00
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha dan
dunia industri.
warna
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku Nilai
19. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk

semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi 0.00
pembelajaran.
warna
Program Tahunan
Program Semester
pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah. 0.00
warna
matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan)
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus
muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana pelaksanaan 0.00
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja
guru pada tingkat kelas;
pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran 4.00
warna
Laporan Analisis Konteks ✘

berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh ✘
pengawas sekolah.
Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai ✘
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ✘
RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III) ✘
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4)
Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan
terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar 0.00
Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per minggu.
warna
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan
dalam Struktur Kurikulum
RPP
kurikuler)
15.28

Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan
1.33
Kometensi Dasar.
warna
memiliki kelengkapan komponen dan isi ✘

25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan
PPK dan GLS 0.00
warna
RKT/RKAS.
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IPK)
Tujuan Pembelajaran
Asesmen
Lampiran
ketentuan 0.00
warna
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMK
elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran. Untuk SMK minimal 9 mapel
Kelompok umum A dan B ditambah mapel sesuai kompetensi keahlian) sehingga 4.00
mencapai 18 mapel.
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP ✘

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti ✘
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan ✘
3. Bahasa Indonesia ✘
4. Matematika ✘
5. Sejarah ✘
6. Bahasa inggris ✘
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga ✘
8. Seni Budaya ✘
9. Prakarya dan Kewirausahaan ✘
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa ✘
11. Informatika ✘
12. ………………………… ✘
13. ………………………… ✘
14. ………………………… ✘
15. ………………………… ✘
16. ………………………… ✘
17. ………………………… ✘
18. ………………………… ✘
19. …………………………
20. …………………………
21. …………………………
22. …………………………
23. …………………………
28. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan. (SMK paling sedikit 20 dan paling
2.00
banyak 36 siswa)
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml)
Data Jml
Rombel
Jumlah rombongan belajar dan 40
Peserta
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 36
20 sd. 36 didik
Prosentasenya 90.00%
kelas dengan baik melalui supervisi guru. 0.00
warna
literasi, dll.
0.00
warna
literasi, dll.
31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan. 0.00
warna
Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua
yang diawasi.

Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara
berkelanjutan.
32.
Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses
0.00
warna

pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran. 0.00
warna
diisi.
pengamatan
pencatatan
perekaman
wawancara
dokumentasi
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan. 0.00
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi.
Instrumen supervisi yang telah diisi.
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran.
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran
35.
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja
0.00
yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah.
Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai
bentuk tindak lanjut hasil pengawasan.
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB
1.1.2.4
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan. 50.60

penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru.
1.33
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian ✘

Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian. 4.00
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian ✘
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan. 4.00
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk ✘

Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk ✘
mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran
Jumlah Penilaian
Pendidikan Sikap
Kewarganegaaan ✘
Instrumen Pengamatan Sikap ✘
Instrumen Penilaian Diri ✘
Instrumen Penilaian Antar Teman ✘

pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata
4.00
pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan ✘
Kisi-kisi soal ✘
Naskah soal tulis/lisan ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ✘
Analisis Kuantatif Butir Soal ✘
40.
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil 4.00
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan
kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa ✘
Laporan hasil belajar siswa ✘
Tindak lanjut hasil penilaian. ✘

keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran
4.00
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, ✘

Kisi-kisi soal ✘
Instrumen Penilaian Praktik ✘
Instrumen Penilaian Portofolio ✘
Instrumen Penilaian Produk ✘
Instrumen Penilaian Proyek ✘
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ✘
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru
melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat
perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) 4.00
melaporkan kepada wali kelas.
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap. ✘
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran. ✘
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan ✘
Tindak Lanjut hasil pengamatan ✘
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan ✘
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas ✘

pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi
4.00
yang dinilai
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘
pengetahuan
Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP ✘
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan ✘
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan. ✘
Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran ✘
Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ✘
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai ✘
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan. ✘

keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK ditambah
PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai. 0.67
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘
keterampilan
Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan
Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
45.
Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui 0.00
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan
Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah
dikoreksi dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik
46. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 0.00
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran
Hasil perbaikan proses pembelajaran
47. Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun. 0.00
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam
RKAS
penilaian akhir tahun 0.00
warna
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam
RKAS
Bank Soal
peraturan perundang-undangan. 0.00
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US
SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal
US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran
Naskah Soal US seiap mata pelajaran
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik
dewan pendidik. 0.67
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan ✘
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
Daftar hadir Rapat
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus
mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 1.71
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan. ✘
Hasil penilaian kompetensi sikap ✘
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US ✘
Hasil penilaian kompetensi keterampilan

Dokumen pensayelenggaraan US
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik;
Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan
kependidikan 17.19
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi. 2.00
warna ( kolom Jml)
Data Guru Jml
Jumlah Guru 70
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 50
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 71.43%
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0.00%
pendidik, memfasilitasi menjadi guru asesor LSP, BKK). 3.00
warna ( kolom Jml)
Jml
Pendidik
Jumlah Guru 70
Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 50
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat 71.43%
pendidik/asesor
54.
3.00
warna ( kolom Jml)
Data Guru
Mata Jml
Jumlah Guru Pelajaran
70
Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar 60
belakang pendidikannya
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar 85.71%
belakang pendidikannya
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG (SMK: asesor LSP) -1.00
Data Guru Jml

yang
Jumlah Guru mengikuti 70
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG/Asesor LSP UKG 70
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG/Asesor LSP 100.00%
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG Asesor LSP ≥ KKM 70
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG/Asesor LSP ≥ 100.00%
KKM
warna merah
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG/Asesor LSP dan ≥ 40% guru memiliki
4
nilai UKG/lulus Asesor LSP ≥ KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG/Asesor LSP dan ≥ 30% guru memiliki
3
nilai UKG/Lulus Asesor LSP ≥ KKM
2
1
● tidak ada yang mengikuti UKG/Asesor LSP 0
ketentuan. 4.00
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah
siswa biarkan kosong jangan diisi apapun
Data Guru
BK dan Jml
Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuaiSiswa
ketentuan 4
Jumlah seluruh siswa 600
Sekolah 0.00
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam)
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau
Sertifikat pendidik
Sertifikat kepala sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 2.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah ✘
Sertifikat pelatihan
Ijazah SMA/SMK ✘
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah

59. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 0.00

warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Ijazah S1/D4
60. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan 0.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah
Ijazah S1/D4
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 0.00
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Ijazah D3
62. 0.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium/praktik keahlian sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium/praktik keahlian Sekolah dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah D3
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 0.00
warna
Penjaga sekolah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pesuruh
Satpam
Pembelajaran -1.00
Uraian Th lalu
Jumlah Guru
Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional
Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota
warna merah
4
3
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat
2
lebih tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
1
Tidak ada peningkatan prestasi guru 0
-1.00
karir
Pengemba Th lalu
ngan
Jumlah Guru karir/promo
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik) si
Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat
sebelumnya
dan kenaikan jabatan
pangkat
pangkat
warna merah
4
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat
3
2
sebelumnya
1
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 0
0.00
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Laporan hasil penilaian kinerja

Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi 0.00
Uraian Th lalu
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum
ilmiah
Jumlah Guru yang membuat karya tulis
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif
warna merah
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat
fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat
TIDAK PERLU DIISI
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana SMK
(susuai Permendikbud No 34 Tahun 2018, Lamp VI) 20.73
68. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan 2.40
warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi
● Pencahayaan
● Sanitasi ✘
● Tempat ✘
sampah
● Bahan ✘
bangunan
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai,
3.50
warna
● Pengecatan ulang
● Perbaikan jendela dan pintu ✘
● Lantai ✘
● Penutup atap ✘
● Plafon ✘
● Instalasi air ✘
● Listrik ✘
Catatan Data Pemeliharaan ✘

Berkala
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas/belajar dengan jumlah dan
ukuran yang sesuai dengan ketentuan 0.00
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar.
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5
m dan luas minimum 30 m2.
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya
terawat dengan baik ,bersih serta nyaman. 0.57
warna
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan ✘
Buku referensi dapat berwujud e-book

Data Kunjungan ke Perpustakaan
Data Peminjaman Buku
Administrasi Perpustakaan
kondisi baik 4.00
warna
Ruang Pembelajaran Umum yang meliputi:
Ruang Kelas ✘
Laboratorium Bahasa ✘
Ruang Perpustakaan ✘
Ruang TIK ✘
Ruang Seni Budaya, Prakarya, Kewirausahaan ✘
Ruang/lahan Bermain, Berolahraga, Berkesenian, Upacara. ✘
Ruang Praktik/Laboratorium Umum (sesuai Kompetensi Keahlian) ✘
Ruang Praktik/Laboratorium Keahlian (sesuai Kompetensi Keahlian) ✘
Ruang Pimpinan ✘
Ruang Administrasi ✘
Ruang UKS ✘
Ruang Bimbingan Konseling (BK) ✘
Ruang Sirkulasi ✘
Tempat beribadah ✘
Jamban ✘
Gudang ✘
Kantin ✘
Tempat parkir ✘
Ruang Kesiswaan (OSIS,MPK, Pramuka, Kerohanian, PMR, PKS, dll) ✘
73. Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2

dengaan sarana sesuai ketentuan 0.44
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘
Lebar ruangan minimum 3 m

Meja dan kursi pimpinan 1 set
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
0.00
warna
Rasio luas ruangan 4 m2/guru
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Jam dinding
4.00
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘
Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ✘
Terdapat 1 lemari/rak ✘
Terdapat 1 buah jam dinding ✘
Ketersediaan air ✘
76. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 0.00
warna
Kantin menempati area tersendiri
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total
minimum 12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan
Kantin memiliki sanitasi yang baik
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi
siswa, guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan
77. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 0.00
warna
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Instrumen konseling
Buku sumber
Jam dinding
Media pengembangan kepribadian
Data kunjungan siswa dan orang tua
Data Layanan Bimbingan
Data Layanan Konseling
Rekap dan Statistik BK
78. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium Umum
(sesuai Kompetensi Keahlian yang diselenggarakan) sesuai ketentuan dengan
0.00
kondisi baik.
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang praktik/laboratorium umum.
79. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium Keahlian
(sesuai Kompetensi Keahlian yang diselenggarakan) sesuai ketentuan dengan
0.00
kondisi baik.
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Lemari asap
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang/praktik laboratorium keahlian
80. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium TIK sesuai
ketentuan dengan kelengkapan dan kondisi baik. 0.00
warna
Perangkat TIK yang cukup untuk rombel
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan praktik 1 buah
Catu daya beserta pengaman catu daya
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium TIK
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 0.00
warna
Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Perangkat multi media
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Perangkat Lab. Bahasa
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa
82. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya
prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 0.00
warna
Ruangan tersendiri
Tempat tidur 1 set
Lemari 1 buah
Meja 1 buah
Kursi 2 buah
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu 1 buah
Selimut 1 buah
Tensimeter 1 buah
Thermometer badan 1 buah
Timbangan badan 1 buah
Pengukur tinggi badan 1 buah
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS
Data Kunjungan dan/atau Perawatan
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit
Data Kegiatan Promosi Kesehatan
0.00
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan
Lebar minimal 1,8 m2
Tinggi minimal 2,5 m
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
Terawat dengan baik
Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan
0.00
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik
Tersedia air yang cukup
Kondisi jamban selalu bersih
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan
Data perawatan dan pemeliharaan berkala
0.00
ketentuan.
warna
Lemari dan rak
Pintu gudang dapat dikunci
Tertata dengan baik
Data inventaris barang di gudang
Data sirkulasi dan mutasi barang
0.00
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus
Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen
Memiliki sistem pengamanan
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas
Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi ruang/tempat bermain, berolahraga,
2.50
berkesenian, dan upacara.
warna
Rasio minimum 3 m²/siswa
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk
tempat parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera ✘
Peralatan olahraga ✘
Peralatan seni out door ✘
Peralatan sound system ✘
Peralatan Upacara ✘
88. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi ruang/tempat seni budaya, prakarya,
0.00
kewirausahaan
warna
Meja dan kursi guru
Meja dan kursi kerja siswa
Perlengkapan seni budaya, prakarya, kewirausahaan
Papan tulis
Proyektor (LCD)
Kotak listrik dan almari alat dan bahan.
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang/praktik laboratorium keahlian
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan 37.50
pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja. 4.00
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana ✘
Alokasi dana pengembangan pendidik ✘
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ✘
Alokasi dana modal kerja ✘
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta
4.00
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) ✘
Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP), ✘
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan, ✘
Alokasi daya dan jasa ✘
Transportasi/perjalanan dinas ✘
Alokasi konsumsi ✘
Alokasi biaya asuransi ✘
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler ✘
Alokasi biaya pelaporan ✘
91. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 0.00
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan
Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu
kependidikan berdasarkan RKA. 4.00
Volume (dalam Ribuan Rp
1,000
dalam RKA :
1,000
93. Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan 100,000

Realisasi modal kerja tahun berjalan
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain.
0.00
warna
Gaji
Honor Kegiatan
Insentif
Tunjangan lain
95. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan 10,000
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan
96. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan
alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun berjalan.
Rencana anggaran pengadaan bahan dan alat bahan habis pakai

10,000
berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun
berjalan
sarana dan prasarana.
10,000
berjalan
tahun berjalan.

10,000
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
konsumsi selama 1 tahun berjalan.
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA

10,000
tahun berjalan
berjalan
Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan

10,000
RKA tahun berjalan
tahun berjalan
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan 10,000

Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel 0.00
warna
Sistematis
Transparan
Efisien
Akuntabel
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku
0.00
pembantu pajak.
warna
Buku kas umum
Buku pembantu kas
Buku pembantu bank
Buku pembantu pajak
terakhir. 0.00
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun
berjalan
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan 3.00
105.
Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, 2.00
(4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
diblok warna.
Isi dengan skor (0 - 4) sesuai ku
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 2

Layanan Konseling 2
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 2
Pembinaan Prestasi 2
Penelusuran alumni 2
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan
dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5) mengatur 1.60
tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku ✘
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan,

pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan ✘
operasional
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
107. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik -1.00
Promosi Th lalu
Sekolah
Melalui Penerbitan Nasional
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. 4
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1
Tidak ada peningkatan Penerbitan 0
-1.00
Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan
Prestasi
Th lalu
Sekolah
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1
Tidak ada peningkatan prestasi 0
-1.00
pemerintah dan atau masyarakat.
Jenis Th lalu
Bantuan
Bantuan Operasional Sekolah
Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 3
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 2
Ada bantuan untuk sekolah 1
Tidak ada bantuan untuk sekolah 0
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 66.67

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 33.33
110.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan 4.00
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga ✘
Kependidikan
0.00
pembelajaran
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran.
112. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 0.00
warna
sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi
sekolah)
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00
113. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan

mutu internal (SPMI) sekolah 4.00
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah ✘
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran ✘
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu ✘
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya ✘

114. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 4.00
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran ✘
Data hasil evaluasi kurikulum ✘
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ✘
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘
115. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga

4.00
kependidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan ✘
116. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 4.00

warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS) ✘
117. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 4.00
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi ✘
Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi ✘
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 9.09
1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah 9.09
118. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 0.00
warna
Struktur organisasi sekolah

Uraian tugas
119. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK
0.00
yang telah ditetapkan.
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan

0.00
relevan dengan bidang tugas
warna
SK Pembagian Tugas
Uraian pembagaian tugas personil (job diescription)
pelaksanaan peningkatan mutu 0.00
warna
Program Kerja
Renstra/RKJM
RKT
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan
Berita Acara Pengesahan
Laporan dan Dokumen Sosialisasi
122.
Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan mempertimbangkan
0.00
masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus bagi swasta)
warna
RKAS yang telah disahkan
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah
Notulen/Berita Acara
0.00
siswa dan masyarakat
warna
Surat Undangan Rapat.
Jurnal Sekolah
Notulen Rapat
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas 0.00
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan
kode etik;
125. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa 4.00
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman ✘
● Bersih ✘
● Nyaman ✘
● Mudah akses
sumber dan bahan ✘
ajarmenjaga nama
126. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang
baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 0.00
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional
● Peringatan hari besar
keagamaan
● Bakti Sosial
siswa, pendidik, dan tenaga
kepndidikan
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah; 0.00
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah
128. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
komite sekolah 0.00
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa
dalam berbagai kegiatan sekolah.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal
2 lembaga kemasyarakatan.
3 lembaga pemerintahan.
2 dunia usaha dan industri (DUDI).
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen -0.83
1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah -0.83
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel 0.80
warna
● fasilitas school management system (SMS)
Fasilitas informasi: ✘
● fasilitas learning
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK
● perangkat TIK
memadai
● Ruang Sistem Informasi
Manajemen
130. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah -1.00
Pengembangan Teknologi Th lalu
Informasi
Belajar
sekolah
warna merah
4
3
2
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah. 1
Tidak ada pengembangan IT di sekolah 0
diakses 0.00
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA
● Brosur
● Papan Pengumuman
● Kotak saran
● Buku Penghubung siswa
dengan orang tua siswa
0.00
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan
Rincian Tugas pengelola Dapodik
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan. 0.00
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya
anatar warga sekolah yang efisien dan efektif. 0.00
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan
Foto foto kegiatan
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 50.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan 33.33

135. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 1.33
warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan ✘
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program

Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 16.67

16.67
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui 2.67
warna
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan ✘
komunikatif
Hasil kerja dan karya siswa ✘
Foto-foto aktivitas siswa
137. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 0.00
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah
138. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membangun kemitraan dengan
lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan 0.00
pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi.
Sister school dengan sekolah luar negeri
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi
139. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 0.00

warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

100.00
140. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 4.00
warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ✘
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan. ✘
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 61.11

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 16.67
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan 16.67
141. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.67
warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya ✘
Dokumen Program Supervisi Akademik

Instrumen Supervisi Akademik
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya
Dokumen Program Supervisi Manajerial
Instrumen Supervisi Manajerial
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67
1.3.2.1
Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan 66.67
142. Melaksanakan Program Supervisi Guru 1.33
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘
143. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 4.00
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘

100.00
1.3.3.1
Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan 100.00
4.00
guru
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik ✘
tenaga kependidikan 4.00
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial ✘
4.00
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik ✘
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial ✘
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 5.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 3.00
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran 3.00
3.00
147. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 3.00
tindak lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar ✘
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG) ✘
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100 4

● Nilai kinerja 76 - 90 ● 3
● Nilai kinerja 51 - 75 2
● Nilai kinerja dibawah 50 1
● Tidak memiliki nilai kinerja 0
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN 2.00
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN 2.00
2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala

2.00
SILN
148. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia 2.00
warna
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan ✘
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 8.20

3.1 Pengembangan Diri 2.20
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 2.00
3.1.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 2.00
149. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis 2.00
Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angk
5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam [AK=2] 1
warna
Surat Tugas ✘
Laporan deskripsi hasil pelatihan ✘
Sertifikat diklat ✘
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah 0.20

3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah 0.20
150. Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian

kepala sekolah 0.20
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angk
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15
1
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas ✘
Laporan kegiatan ✘
Surat Keterangan ✘
3.2 Publikasi Ilmiah 6.00

3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah 6.00
3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah 5.00
pendidikan formal. 5.00
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (disi dengan angka
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
[AK=4]
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3]
ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]
pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel) ✘
Pernyataan keaslian hasil karya ✘
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ✘
1.00
sekolah 1.00
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angk
kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten. 1
[AK=1]
setempat [AK=0,5]
ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi
belum berISBN. [AK=1,5]
karya. [AK=1]
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat) ✘
3.3 Karya Inovatif

153. Membuat karya inovatif
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angk
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4]
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5]
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5]
warna
Hasil Karya ✘

Surat undangan mengikuti kegiatan ✘
Surat tugas dari pejabat yang berwenang ✘
Surat keterangan mengikuti kegiatan ✘
4. Kegiatan Penunjang 14.04

4.1 Kegiatan Penunjang 14.04
4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang 14.04
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah 14.04
154. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya. 10.00
Jenis Volume (diisi dengan angk
2) Ijazah S2 [AK=10] 1
3) Ijazah S1 [AK=5]
warna
Ijazah ✘
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar ✘

Surat izin Penggunaan Gelar ✘
155. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah. 0.04
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi
[AK=0,75]
[AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04] 1
warna
SK atau kartu anggota PGRI ✘
SK atau kartu anggota Pramuka ✘
SK Tim Penilai Angka Kredit ✘
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur ✘
156. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 3.00
Jenis Volume (disi dengan angka
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3] 1
warna
Piagam ✘
157. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain 1.00
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1] 1
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah ✘
imbas)
Daftar Hadir ✘
Foto Kegiatan ✘
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP) 15.00

KEMBALI INPUT IDENTITAS
KE MENU PENILAIAN
Drs. Tokhibin, M.Pd.

19680911 200501 1 007
Pembina Utama Muda IV/c
SMK NEGERI 1 KEJOBONG
SKOR PENILAI :
II III
55.84 60.61
55.84 60.61
0.00 0.00
3.43 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
3.27 3.27
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
-4.55 -4.55
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
1.60 1.60
✘ ✘
✘ ✘
0.40 0.40
-1.00 -1.00
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
2
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
0.00 0.00
12.78 12.78
0.00 0.00
0.27 0.27
✘
0.33 0.33
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.00 0.00
21.21 21.21
1.33 1.33
✘ ✘
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Jml Jml
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
97.02 97.02
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
3.43 3.43
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
2.67 2.67
✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
63.46 63.46
Jml Jml
70 70
0 0
0.00% 0.00%
Jml Jml
70 70
Jml Jml
70 70
-1.00 -1.00
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 4.00
Jml Jml
4 4
600 600
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.00 0.00
Th ini +/-
0
0
0
0
0
0
TIDAK PERLU DIISI
94.42 95.24
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
3.60 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
3.71 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.00 0.00
99.99 99.99
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
10,000 10,000
9,990 9,990
4.00 4.00
100,000 100,000
100,000 100,000
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
25.00 25.00
4.00 4.00
si dengan skor (0 - 4) sesuai kualitas
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
26.67 26.67
33.33 33.33
4.00 4.00
✘ ✘
0.00 0.00
0.00 0.00
20.00 20.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
100.00 100.00
100.00 100.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
79.17 79.17
79.17 79.17
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
-1.00 -1.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
91.67 91.67
100.00 100.00
100.00 100.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
75.00 75.00
75.00 75.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.00 0.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
100.00 100.00
100.00 100.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
77.78 83.33
33.33 50.00
33.33 50.00
1.33 2.00
100.00 100.00
100.00 100.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
100.00 100.00
100.00 100.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
2.00 2.00
0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
✘ ✘
✘ ✘
4 4
3 3
2 2
1 1
● 0 ● 0
2.00 2.00
2.00 2.00
2.00 2.00
2.00 2.00
8.15 12.20
2.15 2.20
2.00 2.00
2.00 2.00
2.00 2.00
Volume (diisi dengan angka)
1 1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.15 0.20
0.15 0.20
0.15 0.20

1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.50 6.00
4.50 6.00
4.00 3.00
4.00 3.00
Volume (disi dengan angka)
1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.50 3.00
0.50 3.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
1.50 4.00
1.50 4.00
1.50 4.00
1.50 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
13.04 13.75
13.04 13.75
13.04 13.75
13.04 13.75
10.00 10.00
1 1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.04 0.75
1
1
2.00 2.00
Volume (disi dengan angka)
1 1
✘ ✘
1.00 1.00

1 1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
15.00 15.00
Rumus
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
No
Isi NPSN
Nama Sekolah
NPSN
20356184
KEMBALI
KE MENU
Nama Kepala Sekolah

Hari
Tanggal
1. Kepala sekolah
saya hadir ke
sekolah lebih awal
2. Kepala sekolah
saya pulang dari
sekolah paling
akhir/terakhir
3. Kepala sekolah
saya berpakaian
sopan
4. Kepala sekolah
saya mengikuti
upacara
5. Kepalabendera
Sekolah
memperlakukan
saya dan teman-
teman dengan
baik
INPUT DATA RESPONDEN SISWA
6. Kepala sekolah
bersedia
menerima kritik
dan/atau saran
dari saya atau
7. Kepala sekolah EN SISWA
teman-teman
menjadi teladan
bagi saya dan
teman-teman
8. Kepala sekolah
tidak merokok di
sekolah.
1. Kepala sekolah
bersikap ramah
kepada saya atau
teman-teman
2. Kepala sekolah
berbahasa santun
kepada saya atau
teman-teman
3. Kepala sekolah
menghargai
kemampuan saya
4. Kepala
atau sekolah
teman-teman
memberi
semangat kepada
saya atau teman-
teman
5. Kepala sekolah
akrab dengan saya
6. Kepala
atau sekolah
teman-teman
mudah ditemui
oleh saya atau
1. Kepala sekolah
teman-teman
saya
pada saat
mengontrol
diperlukan
/mengawasi
2. Kepala sekolah
kegiatan
saya masuk kelas
pembelajaran di
(mengajar/
sekolah
3. Kepala sekolah
menyemangati/m
membantu saya
engisi kelas
menyelesaikan
kosong)
masalah berkaitan
dengan pelayanan
4. Kepala
guru sekolah
kepada saya
saya
atau menyediakan
teman-
keperluan
teman. fasilitas
belajar
5. Kepalayang
sekolah
memadai.
saya membuat
sekolah sebagai
tempat yang
6. Kepala sekolah
nyaman.
saya ikut serta
dalam kegiatan
sekolah.
7. Kepala sekolah
mendukung
8.
kegiatan sekolah
Kepalasaya dan
saya peduli
teman-teman
terhadap
keindahan dan
kebersihan
9. Kepala sekolah
lingkungan
saya
sekolahmenyediakan
fasilitas sekolah
10.
yangKepala sekolah
memadai.
saya
menyelenggaraka
n kegiatan
unggulan sekolah.
11. Kepala sekolah
saya membangun
budaya disiplin/
tanggung
12. Kepalajawab/
sekolah
jujur.
memberi saran
terhadap kegiatan
13.
sayaKepala sekolah
dan teman-
saya
teman menetapkan
peraturan yang
harus ditaati oleh
seluruh warga
14. Kepala sekolah
sekolah.
saya
meningkatkan
15. Kepala
prestasi sekolah
sekolah
membuat saya
dan teman-teman
bangga dengan
sekolah sendiri.
Nilai
NA
KEMBALI
Isi NPSN 20356184
KE MENU
Rumus No Nama Sekolah NPSN Nama Kepala Sekolah Hari
1 SMKN 1 KEJOBONG 20356184 Drs. Tokhibin, M.Pd. Rabu

1605
Tanggal
###
2
1.1. Kepala sekolah saya disiplin
1
1.2. Kepala sekolah saya berpakaian rap
1
1.3. Kepala sekolah saya menjadi Pembi

1
1.4. Kepala Sekolah memperlakukan say

1
1.5. Kepala sekolah bersedia menerima

2
1.6. Kepala sekolah saya berwibawa

2
1.7. Kepala sekolah menjadi teladan bag

INPUT DATA RESPONDEN GURU
1.8. Kepala sekolah tidak merokok di se

2
2.1. Kepala sekolah bersikap ramah kep

2
2.2. Kepala sekolah berbahasa santun k

1
2.3. Kepala sekolah menghargai kemam

2
2.4. Kepala sekolah memberi motivasi k
2
2.5. Kepala sekolah akrab dengan saya a
2
2.6. Kepala sekolah mudah dihubungi ol
2
3.1. Kepala sekolah melakukan dan/ata
2
3.2. Kepala sekolah menindaklanjuti has

2

2

2
4.1. Kepala sekolah mendistribusikan tu

2
4.2. Kepala sekolah melaksanakan Penil

2
4.3. Kepala sekolah memberikan pengh

1
4.4. Kepala sekolah memfasilitasi untuk

1
4.5. Kepala sekolah memberi tugas tam

1
5.1. Kepala Sekolah menciptakan suasa

1
5. 2. Kepala sekolah menerapkan kode e
1
5.3. Kepala sekolah membangun buday
2
5.4. Kepala sekolah menanamkan buday
N
81.48
NA
81.48
KEMBALI
Isi NPSN dg benar --> 20356184 KE MENU
Rumus No SMA NPSN Nama Kepala Sekolah Hari

Tanggal
1. Kepala
sekolah
memberitahuka
n
2.program
Kepala
sekolah
sekolah kepada
orang tua/wali.
mengadakan
pertemuan
3. Kepala
dengan
sekolah orang
tua/wali
melibatkan
4. Kepala
orang tua/wali
sekolah
dalam kegiatan
memberitahuka
tertentu.
n kejadian
5. Kepala
penting yang
sekolah
harus diketahui
terbuka
orang tua/wali.
menerima kritik
Kepala
dan saran sekolah
dari
menyediakan
orang tua/wali
fasilitas
2. Kepala
pembelajaran
sekolah
yang memadai
menyelenggara
kan kegiatan
3. Kepala
yang dapat
sekolah
meningkatkan
4.
menyelenggara
prestasi
Kepalasiswa
sekolah
kan program-
menyelenggara
program
kan program
unggulan
5. Kepala
ekstrakurikuler
sekolah
sesuai minat
mengadakan
dan bakat
pembinaan
putra/putri
untuk
orang tua/wali
putra/putri
orang tua/wali
yang
berprestasi
INPUT DATA RESPONDEN ORANG TUA SISWA
1. Kepala
sekolah
menghindari
2.
pungutan
Kepala yang
sekolah
tidak sesuai
mengelola
aturan /
melaporkan
3. Kepala
pemanfaatan
sekolah
G TUA SISWA
keuangan
menciptakan
sekolah
lingkungan
sekolah yang
4. Kepala
aman dan
sekolah
nyaman
5. Kepala
menerapkan
sekolah
kedisiplinan
menciptakan
program-
6. Kepala
program
sekolah
peningkatan
menciptakan
perilaku
program-yang
baik
program
pengembangan
budaya dan ciri
7. Kepala
khas sekolah menciptakan sekolah y
daerah
N
NA
Isi NPSN dg benar --> 20356184 KEMBALI
KE MENU
Rumus No SMK NPSN Nama Kepala Sekolah Hari
1 SMKN LATIHAN 20356184 Munarno Achmad Rabu

248
Kompon Kerja
en 1: Kompon Kompon sama
en 1: Kompon sama
Komunik en 2: en 2: dengan Kompon
Kompon Komunik Kompon en 1: dengan
asi Kerja Kerja Dunia en 2:
en 1: asi en 1: Komunik Dunia
dengan sama sama Usaha Kerja
Komunik dengan Komunik asi Usaha
Dunia dengan dengan dan sama
asi Dunia asi dengan dan
Usaha Dunia Dunia Dunia dengan
dengan Usaha dengan Dunia Dunia
Dunia dan dan Dunia Usaha Usaha Usaha Industri Dunia Industri
INPUT DATA RESPONDEN DUDI
Usaha Dunia
dan
Dunia
Industri Industri
Usaha
dan
dan
Dunia
dan
Dunia
dan
Dunia
(DUDI)
[3.
Usaha
dan
(DUDI)
[5.
(DUDI) Industri Industri Kepala Dunia
Dunia (DUDI) Dunia Industri Kepala
[3. (DUDI) (DUDI) sekolah Industri
Industri [2. Industri (DUDI) sekolah
Kepala [1. [2. mengko (DUDI)
Tanggal (DUDI) Kepala sekolah (DUDI) [5. Kepala Kepala ordinasik [4. mengko
[1. sekolah [4. Kepala ordinasik
berkomu sekolah sekolah an Kepala
Kepala menjelas Kepala sekolah an
nikasi mencari melaksa penemp sekolah
11.10.21 sekolah
2 kan
1 2
langsung
sekolah
2 disiplin
2 2
informas 2
nakan 2
atan 2
memant
penyusu
2
memberi program terbuka dalam nan
atau tak i sarana sinkronis peserta au
tahukan dalam terhada impleme laporan
langsung atau asi didik peserta
program kerja p ntasi jurnal
dengan sumber kompete untuk didik
sekolah sama masukan kerja praktik
perusah belajar nsi dasar praktik selama
kepada pertemu dari sama kerja
aan dari dengan kerja praktik
perusah an perusah dengan lapanga
Anda instansi/ instansi/ lapanga kerja
aan dengan aan perusah n
dalam perusah perusah n lapanga
Anda] perusah Anda.] aan dengan
kegiatan aan aan dengan n]
aan Anda.] instansi/
Anda.] tertentu.
Anda.] Anda.] instansi/
perusah
] perusah aan
aan
Anda.]
Anda.]
Nilai NA
95.00 95.00
Tid
No Identitas Bulan Terlambat Pulang Lbh Cepat
(menit) (menit)
1 Nama Kepala Sekolah : Drs. Tokhibin, M.Pd. Januari 4 10
NIP : 19680911 200501 1 007 Februari 0 0
Pangkat, Golongan : Pembina Utama Muda IV/c Maret
Unit Kerja : SMK NEGERI 1 KEJOBONG April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November 5
Desember
JUMLAH 9 10
INDEK PERSENTA
Tidak Hadir Skor Persentase
Jumlah Konversi Tanpa Keterangan Jumlah Tdk
Hdr
Tidak Hadir Hadir
menit (hari ) (hari)
14 0.03 1 1.03 2.24% 97.76%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 0.01 0.01 0.02% 99.98%
0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
19 0.04 1 1.04 2.27%
INDEK PERSENTASE KEHADIRAN 97.73%
Formulir Registrasi Tim PPKKS/Asesor
( Pengawas Sekolah/Atasan )
A. IDENTITAS INDIVIDU
1 PENILAI I
Nama : Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
NIK / No. KTP : 3304062309680001
NIP : 19680923 200212 1 006
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : Pembina, IV a
Unit Kerja : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
2 PENILAI II
Nama : 0
NIK / No. KTP : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : 0
3 PENILAI III
Nama : 0
NIK / No. KTP : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : 0
Formulir Registrasi Kepala Sekolah
A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : Drs. Tokhibin, M.Pd.
NIK / No. KTP : 0
NIP : 19680911 200501 1 007
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 11 September 1068
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : Pembina Utama Muda IV/c
TMT sebagai Guru : Kepala Sekolah
TMT sebagai Kepala Sekolah : 1 Oktober 2014
Masa Kerja : 23 Tahun 06 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S.2
Jenis Guru : Mata Pelajaran
Tugas Guru : -
Tugas Tambahan Mengajar : − Ya √ Tidak
Kepala SILN : − Ya √ Tidak
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Insatnsi : SMK NEGERI 1 KEJOBONG
NPSN : 20356184
Jalan : Jl. Raya Kejobong-Timbang, Kejobong, Purbalingga
Kelurahan : Kejobong
Kecamatan : Kejobong
Kota/Kabupaten : Purbalingga
Provinsi : Jawa Tengah
TAHUN 2021

NIP : 19680911 200501 1 007
Pangkat, Golongan : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kejra : SMK NEGERI 1 KEJOBONG
No Kompetensi / Indikator / Aspek Skor Keterangan

1.1 Manajerial
1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi 3.20
pencapaian tujuan.
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan
dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan 2.29
pemangku kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.
Jumlah Skor Perolehan 5.49

Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Perancanaa Program 68.57
memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui
pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan 1.33
mengamalkan sesuai dengan ajaran agama yang dianut.
4. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap
sosial dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong
dan demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran 1.60
baik di dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program
tersebut
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku
yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam
seluruh kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan,
dan mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan

faktual, konseptual, prosedural, dan metakognitif
pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di 0.40
laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop;
peragaan atau pameran; dan pementasan karya seni.
9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir 2.00
Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik
10 -1.00
(KSN, LKS)
11 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik
dalam lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5) -1.00
12 bisnis/kewirausahaan.
Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan yang diterima jenjang
-1.00
pendidikan lanjutan dan/atau dunia kerja.
13 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak
secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan
dalam penyusunan program sekolah, PKL, Magang.
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian SKL 5.30

14 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap
spiritual siswa melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung (indirect
teaching), keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan
15 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap

sosial yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c)
santun; (d) peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung
jawab; (f) responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui
pembelajaran langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan,
pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia
industri.
16 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan
metakognitif.
17 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan keterampilan menalar, mengolah,
dan menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak
terkait dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha
dan dunia industri.
18 Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk
semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi pembelajaran.
19 Kepala Sekolah membentuk Tim Pengembang Kurikulum (sekurangkurangnya
meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.
20 Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunanKTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan tujuan
satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan;
(3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
(4) Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan
silabus muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana
pelaksanaan pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
21 Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan

kurikulum sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi : a). Analisis
konteks; b). Penyusunan dokumen Kurikulum; c). Penyusunan silabus muatan
atau mata pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap mata pelajaran
22 Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1)
kegiatan intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di
atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler
sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan
yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri;
(6) Penambahan Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu.
Jumlah Skor Perolehan

Skor Maksimal 36
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Isi #VALUE!

23 Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran
berdasarkan Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar
Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar.
24 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang
mengintegrasikan PPK dan GLS
25 Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah
sesuai ketentuan
26 Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal 4.00
27 18 mapel,
Kepala untukmenetapkan
sekolah SMK minimalbahwa
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
mapel sesuai kompetensi keahlian)
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20 2.00
dan paling banyak 36 siswa) untuk SLB maks 5 siswa per rombel)
28 Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik melalui supervisi guru.
29 Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru
30 Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan.
31 Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses
32 Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan
pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.
33 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan.
34 Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan
dalam bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian
kesempatan kepada guru untuk mengikuti program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
Skor Maksimal 48
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Proses 12.50
35 Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi
guru.
36 Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap mata pelajaran berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik 4.00
mata pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
37 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi
sikap sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran yang diampu
guru yang bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran 4.00
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaraan.
pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata 4.00
pelajaran
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian
kompetensi pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2)
mengukur dan mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun 4.00
laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir
tahun dan/atau kenaikan kelas
40 Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru melaksanakan penilaian kompetensi

keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran 4.00
41 Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru

melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2)
Mencatat perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; 4.00
(3) Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
42 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melakukn penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan 4.00
kompetensi yang dinilai
keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK
ditambah PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai.
44 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara
utuh melalui supervisi
45 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan
46 Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun.
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan penilaian akhir semester dan
penilaian akhir tahun
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
49 Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan

dewan pendidik.
50 Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan.
Skor Maksimal 64
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Penilaian 43.75

kependidikan
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan meningkatkan kualifikasi
akademik minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi
terakreditasi.
52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru menjadi guru profesional (memiliki sertifikat
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP). 3.00
53 Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu mata pelajaran

sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan 3.00
kesetaraan.
54 Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG (SMK: asesor LSP) -1.00
55 Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan. 4.00
56 Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk menduduki jabatan sebagai

Kepala Sekolah
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan
58 Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan

59 Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan
60 Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan

61
62 Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan
63 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi
Pembelajaran -1.00
64 Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan guru dan tendik dalam

mengembangkan karir -1.00
65 Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga

kependidikan
66 Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan
Profesi
Skor Maksimal 64

67 Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan 2.40

68 Sekolah melakukan pemeliharaan dan perbaikan berkala secara rutin setiap
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, 3.50
69 Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran
yang sesuai dengan ketentuan
70 Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan 0.57
71 Kepala Sekolah melelengkapi prasarana yang lengkap sesuai ketentuan
4.00
dengan kondisi baik
72 Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2
dengaan sarana sesuai ketentuan
73 Kepala Sekolah melengkapi ruang guru dengan luas minimum 56 m2 dan rasio
74 Kepala sekolah melengkapi tempat beribadah bagi warga sekolah dengan luas
dan sarana sesuai ketentuan. 4.00
75 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan
76 Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan.

77 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi
baik.
78 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Kimia dan
baik.
79 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Biologi dan
baik.
80 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Bahasa dan
baik.
81 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya
prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
82 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan
dengan kondisi baik.
83 Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan
84 Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi gudang dengan sarana sesuai
ketentuan.
85 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat parkir kendaraan/sepeda
yang sesuai ketentuan.
86 Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi tempat bermain, berolahraga,
berkesenian, keterampilan, dan upacara. 0.50
Skor Maksimal 80
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Sarana dan Prasarana 18.71

87 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Rencana Kerja dan Anggaran
88 Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia
yang mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan
dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya 4.00
dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8)
pembinaan peserta didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
89 Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap.

90 Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan berdasarkan RKA. 4.00
91 Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
92 Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional untuk guru dan tenaga
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan
lain.
93 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis
94 Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan
dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun
berjalan.
95 Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan
berkala sarana dan prasarana.
96 Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan.
97 Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi
98 selama Sekolah
Kepala 1 tahun berjalan.
merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
99 selama 1 tahun berjalan.
Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun
terakhir.
10 selama
Sumbangan1 tahun berjalan.tidak mengikat dari masyarakat selama 1 tahun
pendidikan
terakhir, dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4)
akuntabel
10 Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi:
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku
pembantu pajak.
10 Kepala Sekolah memiliki laporan pertanggungjawaban keuangan selama 1
tahun terakhir.
Skor Maksimal 64
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pembiayaaan 12.5

10 Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) 4.00
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
10 Kepala Sekolah menyusun pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan,
(2) mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3)
mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang
kewenangan dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan
anggaran, (5) mengatur tentang pembukuan.
10 Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik -1.00

10 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang Sosial,
Keindahan, Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan -1.00
10 Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melaui

bantuan pemerintah dan atau masyarakat. -1.00
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pengelolaan 5.00

10 Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga
Kependidikan
10 Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui kegiatan pemantauan
proses pembelajaran
11 Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengawasan #VALUE!

11 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem
penjaminan mutu internal (SPMI) sekolah
11 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran
Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga
11
kepndidikan
11 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah
11 Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan Evaluasi #VALUE!
11 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah

11 Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam
SOTK yang telah ditetapkan.
11 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil Kepala Sekolah
yang relevan dengan bidang tugas
11 Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan
untuk pelaksanaan peningkatan mutu
12 Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan
mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara
sekolah (khusus bagi swasta)
12 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat
12 Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik
dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian
penghargaan atas prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode
etik
12 Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa 4.00
12 Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga
nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
12 Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi
pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas
12 sekolah;
Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
komite sekolah
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Kepemimpinan Sekolah 9.09

12 Kepala Sekolah mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel
12 Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah -1.00
12 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan
mudah diakses
13 Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk
13 Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan
kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
13 Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan Program/Forum
Komunikasi anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.
Jumlah Skor Perolehan -1.00
Skor Maksimal 24
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolah -4.17

13 Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan #VALUE!

1.2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan
dan pengembangan unit produksi
13 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir
dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
melalui pengalaman pembelajaran
13 Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah
13 Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan
13 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan
Skor Maksimal 16
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan #VALUE!

13 Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan #VALUE!

1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga
kependidikan
13 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK #VALUE!
14 Melaksanakan Program Supervisi Guru
14 Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK #VALUE!

1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga
kependidikan
14 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program
supervisi guru
14 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pelaksanaan dan hasil program
supervisi tenaga kependidikan
14 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK #VALUE!

2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun
pelajaran bagi sekolah yang kekurangan guru
14 Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil -1.00
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Pelaksanaan Pembelajaran -1.00
2.2.1.1 Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan
14 Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia

3.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
14 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis 2.00

14 Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan
0.20
keprofesian kepala sekolah
14 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang
3.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,
dan pedoman kepala sekolah
15 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
kepala sekolah 1.00
3.3 Karya Inovatif

15 Membuat karya inovatif 1.50
Skor Maksimal 5
Nilai Indikator Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 194.00

15 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya. 10.00
15 Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah. 0.04
15 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 2.00
15 Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain 1.00
Skor Maksimal 15
Nilai Indikator Kegiatan Penunjang 86.93

Banjarnegara, 10 N
Penilai
Munarno Achmad,
NIP 19680923 200
TAHUN 2021

NIP : 19680911 200501 1 007

1.1 Manajerial
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi
pencapaian tujuan.
dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan

Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Perancanaa Program #VALUE!
pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran
tersebut
jasmani dan rohani.

10 -1.00
(KSN, LKS)
-1.00
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian SKL -9.09


industri.
metakognitif.
dan dunia industri.


Skor Maksimal 36

sesuai ketentuan
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal
27 18 mapel,
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang 4.00
pelatihan.
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian 4.00
Skor Maksimal 48
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi 4.00
guru.
Kewarganegaraan.
pelajaran


keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK 4.00
(authentic assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara 4.00

ketentuan peraturan perundang-undangan. 4.00

4.00
dewan pendidik.
pendidikan mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 4.00

Skor Maksimal 64

kependidikan
terakreditasi.
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP).
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan
kesetaraan.

Kepala Sekolah 4.00
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 4.00
58 Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 4.00

60 Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 4.00

61 4.00
62 Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 4.00
Pembelajaran -1.00


kependidikan 4.00

Profesi
Skor Maksimal 64


4.00
4.00
dengan kondisi baik
3.60
75 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 4.00
76 Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 4.00
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi 4.00
baik.
baik.
baik.
baik.

dengan kondisi baik. 4.00

sarana sesuai ketentuan. 4.00

ketentuan. 4.00
yang sesuai ketentuan. 4.00

Skor Maksimal 80

Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, 4.00
89 Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 4.00
selama 1 tahun terakhir. 4.00

kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan 4.00
lain.
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir. 4.00

dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun 4.00
berjalan.
berkala sarana dan prasarana. 4.00
pada tahun berjalan. 4.00

4.00
konsumsi
98 selama Sekolah
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir. 4.00

terakhir. 4.00
10 selama
pendidikan
terakhir, dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) 4.00
akuntabel
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 4.00
pembantu pajak.
tahun terakhir. 4.00
Skor Maksimal 64

mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang 4.00


Skor Maksimal 20

Kependidikan 4.00

4.00
proses pembelajaran
11 Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengawasan 100.00

4.00
11 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 4.00
11 4.00
kepndidikan
11 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 4.00
11 Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 4.00
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan Evaluasi 100.00
11 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 4.00

SOTK yang telah ditetapkan. 4.00

yang relevan dengan bidang tugas 4.00
untuk pelaksanaan peningkatan mutu 4.00

mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara 4.00
4.00
dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian 4.00
etik
nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 4.00

pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas 4.00
12 sekolah;
4.00
komite sekolah
Skor Maksimal 44


mudah diakses 4.00

mengelola data pokok pendidikan 4.00

terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan 4.00
kewenangan.
4.00
Skor Maksimal 24
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolah 79.17

13 Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00

dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 4.00
13 Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 4.00
13 Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan 4.00
13 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 4.00
Skor Maksimal 16
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00

13 Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

kependidikan
13 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK 100.00
14 Melaksanakan Program Supervisi Guru 4.00
14 Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

kependidikan
supervisi guru 4.00
supervisi tenaga kependidikan 4.00

4.00
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

Skor Maksimal 4
Skor Maksimal 4


0.15
kepala sekolah 0.50
3.3 Karya Inovatif

Skor Maksimal 5

Skor Maksimal 15

Banjarnegara, 10 N
Penilai
###
NIP
TAHUN 2021

NIP : 19680911 200501 1 007

1.1 Manajerial
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi
pencapaian tujuan.
dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan

Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Perancanaa Program #VALUE!
pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran
tersebut
jasmani dan rohani.

10 -1.00
(KSN, LKS)
-1.00
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian SKL -9.09


industri.
metakognitif.
dan dunia industri.


Skor Maksimal 36

sesuai ketentuan
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal
27 18 mapel,
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang 4.00
pelatihan.
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian 4.00
Skor Maksimal 48
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi 4.00
guru.
Kewarganegaraan.
pelajaran


keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK 4.00
(authentic assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara 4.00

ketentuan peraturan perundang-undangan. 4.00

4.00
dewan pendidik.
pendidikan mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 4.00

Skor Maksimal 64

kependidikan
terakreditasi.
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP).
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan
kesetaraan.

Kepala Sekolah 4.00
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 4.00
58 Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 4.00

60 Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 4.00

61 4.00
62 Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 4.00
Pembelajaran -1.00


kependidikan 4.00

Profesi
Skor Maksimal 64


4.00
4.00
dengan kondisi baik
4.00
75 Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 4.00
76 Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 4.00
baik.
baik.
baik.
baik.

dengan kondisi baik. 4.00

sarana sesuai ketentuan. 4.00

ketentuan. 4.00
yang sesuai ketentuan. 4.00

Skor Maksimal 80

Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, 4.00
89 Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 4.00
selama 1 tahun terakhir. 4.00

kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan 4.00
lain.
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir. 4.00

dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun 4.00
berjalan.
berkala sarana dan prasarana. 4.00
pada tahun berjalan. 4.00

4.00
konsumsi
98 selama Sekolah
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir. 4.00

terakhir. 4.00
10 selama
pendidikan
terakhir, dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) 4.00
akuntabel
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 4.00
pembantu pajak.
tahun terakhir. 4.00
Skor Maksimal 64

mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang 4.00


Skor Maksimal 20

Kependidikan 4.00

4.00
proses pembelajaran
11 Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengawasan 100.00

4.00
11 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 4.00
11 4.00
kepndidikan
11 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 4.00
11 Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 4.00
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan Evaluasi 100.00
11 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 4.00

SOTK yang telah ditetapkan. 4.00

yang relevan dengan bidang tugas 4.00
untuk pelaksanaan peningkatan mutu 4.00

mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara 4.00
4.00
dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian 4.00
etik
nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 4.00

pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas 4.00
12 sekolah;
4.00
komite sekolah
Skor Maksimal 44


mudah diakses 4.00

mengelola data pokok pendidikan 4.00

terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan 4.00
kewenangan.
4.00
Skor Maksimal 24
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolah 79.17

13 Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00

dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 4.00
13 Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 4.00
13 Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan 4.00
13 Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 4.00
Skor Maksimal 16
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00

13 Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

kependidikan
13 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK 100.00
14 Melaksanakan Program Supervisi Guru 4.00
14 Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 4.00
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

kependidikan
supervisi guru 4.00
supervisi tenaga kependidikan 4.00

4.00
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

Skor Maksimal 4
Skor Maksimal 4


0.20
kepala sekolah 3.00
3.3 Karya Inovatif

Skor Maksimal 5

Skor Maksimal 15

Banjarnegara, 10 N
Penilai
###
NIP
REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Penilai PPKKS :

NIP : 19680923 200212 1 006
Pangkat, Golongan ruang : Pembina, IV a
Jabatan : Pengawas Madya
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680911 200501 1 007
Pangkat, Golongan ruang : Pembina Utama Muda IV/c
Unit Kerja : SMK NEGERI 1 KEJOBONG
Telah melakukan kegiatan sebagai kepala sekolaH dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian Prestasi Kerja oleh Atasan / Pengawas :
No. Kompetensi / Indikator / Aspek Nilai
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 5.78

1.1 Manajerial 17.34
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 13.21
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 2.27
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan 12.50
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan. 43.75
kependidikan 10.94
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana 18.71

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan -1.00

2.1 Pelaksanaan Pembelajaran -1.00
Penilaian Prestasi Kinerja oleh Atasan / Pengawas 67.59
2. Rekap Penilaian Prestasi Kerja :

Hasil
Penilaian
No. Penilaian (Skala
Proporsi Nilai
100)
1 Atasan / Pengawas 67.59 70% 47.32
2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 81.48 10% 8.15
3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 10%
4 Rerata kuesioner kinerja oleh orang tua 10%
Nilai Prestasi Kerja Kepala Sekolah 55.46
Tidak Hadir Tanpa Keterangan 1.04 hari
Persentase Nilai PPKKS dari Kehadiran 97.73 %
Nilai Akhir PPKKS 54.21
Sebutan / Predikat Sedang
Nilai Persentase Prestasi Kerja (NPK) 50%
Angka Kedit Paket Tahunan = 116 / 4 29 14.50
Angka Kedit Pengembangan Diri 2.20
Angka Kredit PI & KI 7.50
Angka Kredit Kegiatan Penunjang 13.04
Banjarnegara, 10 November 2021
Kepala Sekolah, Penilai,
Drs. Tokhibin, M.Pd. Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
19680911 200501 1 007 NIP. 19680923 200212 1 006

LAPORAN HASIL
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUNAN
TAHUN 2021
Nama Guru : Drs. Tokhibin, M.Pd.

NIP : 19680911 200501 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 1 Oktober 2014
Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 KEJOBONG
Periode Penilaian : 2021
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan kepala sekolah yang dinilai)
Penilai dan kepala sekolah yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru : Drs. Tokhibin, M.Pd. Nama Penilai : Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
Tandatangan : Tandatangan :
Tanggal : 10 November 2021 Tanggal : 10 November 2021

REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai yang terdiri :

1. Nama : Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19680923 200212 1 006
2. Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan ruang :
Jabatan :
3. Nama
NIP
Pangkat, Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680911 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian kinerja oleh Atasan / Pengawas :
Nilai Penilai I
No. Kompetensi / Indikator / Aspek
Penilai I Penilai II Penilai III
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 5.78 88.47 88.48 1.
1.1 Manajerial 17.34 65.42 65.44 1.1
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 68.57 1.1.1
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 13.21 47.91 48.02 1.1.2
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar
1.1.2.1 2.27 -9.09 -9.09
Kompetensi Lulusan 1.1.2.1

1.1.2.2
1.1.2.3
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar
12.50 16.67 16.67
proses pendidikan
1.1.2.3
1.1.2.4
43.75 100.00 100.00
penilaian pendidikan.
1.1.2.4
1.1.2.5
10.94 51.56 51.56
pendidik dan tenaga kependidikan
1.1.2.5
1.1.2.6
18.71 99.14 100.00
sarana dan prasarana
1.1.2.6
1.1.2.7
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar
12.50 99.99 99.99
pembiayaan
1.1.2.7
1.1.2.8
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar
5.00 25.00 25.00
pengelolaan
1.1.2.8
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00 100.00 1.1.3
1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 100.00 100.00 1.1.3.1
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00 100.00 1.1.3.2
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 9.09 100.00 100.00 1.1.4
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen -4.17 79.17 79.17 1.1.5
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00 1.2
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00 1.2.1
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00 1.2.2
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00 1.2.3
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00 1.3
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00

1.3.1
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00

1.3.2
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan 100.00 100.00
1.3.3
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan -1.00 -1.00 -0.04 2.
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran -1.00 -1.00 -0.04 2.1
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 2.2
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 100.00 100.00 100.00

3.
4. Kegiatan Penunjang 100.00 100.00 100.00

4.
Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 67.59 95.16 96.12

###
Rerata Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 86.29 ###

2. Rekap Penilaian Kinerja :
Hasil Penilaian
No. Penilaian Proporsi Nilai
(Skala 100)
1 Atasan / Pengawas 86.29 70% 60.40 ###

2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 81.48 10% 8.15 ###
Nilai Kinerja Kepala Sekolah 68.55 ###
Tidak Hadir Tanpa Keterangan 1.04 hari ###
Persentase Nilai PKKS dari Kehadiran 97.73 % ###
Nilai Akhir PKKS 67.00 ###
Sebutan / Predikat Cukup
Nilai Persentase Kinerja (NPK) 75%

Penilai III, Penilai II, Penilai I,

NIP NIP NIP 19680923 200212 1 006
Mengetahui

Pembina Tingkat I
NIP 19650710 198703 2 007
LAPORAN HASIL
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2021
Nama Guru : Drs. Tokhibin, M.Pd.

NIP : 19680911 200501 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama Muda IV/c
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 1 Oktober 2014
Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 KEJOBONG
Periode Penilaian : 2021
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan kepala sekolah yang dinilai)
Penilai dan kepala sekolah yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru : Drs. Tokhibin, M.Pd. Nama Penilai I : Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
Tandatangan : Tandatangan :
Tanggal : 10 November 2021 Nama Penilai II : 0
Tandatangan :
Nama Penilai III : 0
Tandatangan :
Tanggal : 10 November 2021

REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMK TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Penilai PPKKS :

NIP : 19680923 200212 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680911 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan sebagai kepala sekolaH dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian Prestasi Kerja oleh Atasan / Pengawas :
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 44.20
1.1 Manajerial 21.48
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 29.14
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi
1.1.2.1 54.55
Lulusan
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi 34.26
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses

1.1.2.3 15.28
pendidikan
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian
1.1.2.4 50.60
pendidikan.
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan
1.1.2.5 17.19
tenaga kependidikan
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan
1.1.2.6 20.73
prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 66.67

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 33.33
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 50.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 16.67
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 61.11
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 16.67
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 5.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 3.00
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 2.00
Penilaian Prestasi Kinerja oleh Atasan / Pengawas 86.40
2. Rekap Penilaian Prestasi Kerja :

Hasil
Penilaian
Proporsi Nilai
100)
5 Rerata kuesioner kinerja oleh DUDI 95.00 5% 4.75
Nilai Prestasi Kerja Kepala Sekolah 73.38
Persentase Nilai PPKKS dari Kehadiran 97.73 %
Nilai Akhir PPKKS 71.71
Nilai Persentase Prestasi Kerja (NPK) 75%

Kepala Sekolah, Penilai,
Drs. Tokhibin, M.Pd. Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
19680911 200501 1 007 NIP. 19680923 200212 1 006
REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai yang terdiri :

1. Nama : Munarno Achmad, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19680923 200212 1 006
2. Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan ruang :
Jabatan :
3. Nama
NIP
Pangkat, Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680911 200501 1 007
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian kinerja oleh Atasan / Pengawas :
Nilai
No. Kompetensi / Indikator / Aspek
Penilai I Penilai II Penilai III
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 44.20 77.34 79.51
1.1 Manajerial 21.48 62.57 63.54
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 3.33 55.84 60.61
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 29.14 51.17 51.27
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi
1.1.2.1 54.55 -4.55 -4.55
Lulusan
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi 34.26 12.78 12.78
1.1.2.3
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan 15.28 21.21 21.21
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian

50.60 97.02 97.02
pendidikan.
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan
17.19 63.46 63.46
tenaga kependidikan
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan
20.73 94.42 95.24
prasarana
1.1.2.7
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan 37.50 99.99 99.99
1.1.2.8
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan 3.00 25.00 25.00
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 66.67 26.67 26.67

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 33.33 33.33 33.33
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00 20.00 20.00
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 9.09 100.00 100.00
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen -0.83 79.17 79.17
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 50.00 91.67 91.67
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33 100.00 100.00
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 16.67 75.00 75.00
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00 100.00
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 61.11 77.78 83.33
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 16.67 33.33 50.00
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67 100.00 100.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00 100.00
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 2.50 1.00 1.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 3.00 0.00 0.00
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 2.00 2.00 2.00
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 100.00 100.00 100.00
4. Kegiatan Penunjang 93.60 86.93 91.67
Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 81.77 89.09 91.39
Rerata Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 87.42
2. Rekap Penilaian Kinerja :
Hasil
Penilaian
Proporsi Nilai
100)
5 Rerata kuesioner kinerja oleh DUDI 95.00 5% 4.75
Nilai Kinerja Kepala Sekolah 74.09
Persentase Nilai PKKS dari Kehadiran 97.73 %
Nilai Akhir PKKS 72.41
Nilai Persentase Kinerja (NPK) 75%

Penilai III, Penilai II, Penilai I,

NIP NIP NIP 19680923 200212 1 006
Mengetahui

Pembina Tingkat I
NIP 19650710 198703 2 007
Penilai I
1.
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.2.1
1.1.2.2
1.1.2.3
1.1.2.4
1.1.2.5
1.1.2.6
1.1.2.7
1.1.2.8
1.1.3
1.1.3.1
1.1.3.2
1.1.4
1.1.5
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
2.
2.2
3.
4.
###
###
###
###
###
###
###
###
###
ovember 2021
S.Pd., M.Pd.

Apikasi PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018b

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Apikasi PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018b

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SMA/

PROVINSI JAWA TENGAH

INPUT DATA PPKKS CETAK

KLIK Panduan PPKKS KLIK

KLIK Input Identitas KLIK

Link Kuesioner Link Kuesioner

Link Kuesioner Link Kuesioner

CETAK HASIL PPKKS

KLIK Cetak Form Kuesioner

Cetak Form Identitas

Cetak Lembar Persetujuan 4 Tahunan

Cetak Hasil PPKKS 4 Tahunan SMA/SLB

B PERSIAPAN KEPALA SEKOLAH

C PELAKSANAAN PPKKS DAN PENGGUNAAN APLIKASI

8 Yang dinilai dalam PPKKS adalah:

NO KOMPETENSI YANG DILAI Ada Tidak Ada

1. Pelaksanaan Tugas Pokok

1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan

Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME

Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)

6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku yang

Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.

Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat

Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT menurun.

Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat

Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio.

Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru

Daftar Hadir Nara sumber

Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai

Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)

23. Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran berdasarkan

Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil pengawasan yang

Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan.

Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses

32. Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan pada

1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan.

35. Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip

Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran

Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan

Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian

Jumlah Penilaian Sikap

Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan

Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan.

Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran

Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS

Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian

Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian

Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS

SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US

Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran

50. Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan pendidikan

Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan

● tidak ada yang mengikuti UKG

Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam)

Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.

58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan

Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat dan

Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

Laporan hasil penilaian kinerja

67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan

Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah

Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan