I.

KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Mengajarkan pasien batuk efektif (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan suctioning (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Mengajarkan posisi untuk membebaskan jalan nafas (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Memberikan oksigen nasal (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Memberikan oksigen dengan masker (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Memberikan obat per oral (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Memberikan obat per injeksi (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 II. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN CAIRAN

1. Memberikan cairan per oral (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Menimbang berat badan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan perawatan infus (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Melakukan pemasangan infus (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Melakukan pemasangan EKG 12 Lead (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 III. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN NUTRISI

1. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melakukan perawatan NGT (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan pemasangan NGT(V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 IV. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

1. Menolong pasien BAK (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Merawat pasien dengan kateter urine (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan pemasangan kateter urine (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 V. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN ELIMINASI BOWEL

1. Menolong pasien BAB (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melakukan tindakan huknah (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 VI. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1. Melakukan tindakan mobilisasi dan posisioning pasien di tempat tidur (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melakukan tindakan berpindah ke kursi roda (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan tindakan berpindah ke brankar (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Melakukan tindakan berpindah ke tempat tidur (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Melakukan tindakan Melatih berjalan tanpa alat bantu (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Melakukan tindakan Melatih berjalan dengan alat bantu: tongkat (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Melakukan tindakan Pemenuhan kebutuhan aktivitas perawatan diri (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Melakukan perawatan pasien dengan gangguan istirahat tidur (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 VII. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. Menjaga kebersihan lingkungan dan peralatan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melaksanakan 5 moment hand hygiene (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Menggunakan APD sesuai (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Mengupayakan pembatasan pengunjung (V )

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Melakukan identifikasi pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Melakukan komunikasi efektif (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Melakukan manajemenpengelolaan obat dengan benar (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Memyiapkan pasien operasi dengan benar (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9. Melakukan pencegahan pasien jatuh (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 10. Mengorientasikan pasien terhadap keluarga, petugas dan lingkungan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11. Menghindarkan pasien dari barang-barang berbahaya (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

12. Memberikan pendidikan kesehatan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 VIII. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN KENYAMANAN

1. Melakukan sentuhan terapeutik (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melakukan teknik relaksasi (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan pengurangan persepsi nyeri (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IX. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN NILAI DAN KEYAKINAN

1. Melakukan pengkajian ketaatan dalam beragama (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melakukan pengkajian sumber-sumber harapan dan kekuatan pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melakukan pengkajian pandangan pasien tentang hubungan spiritual dan kesehatan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Menetukan konsep keTuhanan pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Memberikan privasi dan waktu bagi pasien untuk mengamalkan praktik keagamaan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Melibatkan keluarga dalam perencanaan jika memungkinkan untuk kepatuhan dalam batasan
penanganan dan terapi (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Melibatkan pemuka agama bila diperlukan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 X. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN BELAJAR

1. Melaksanakan edukasi pada pada pasien dan keluarga (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. MengIdentifikasi sikap dan tingkat pengetahuan pasien dan atau keluarga tentang penyakit
(V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Mengidentifikasi kemampuan pasien dan atau keluarga tentang penataiaksaan perawatan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Menggunakan sumber-sumber yang tersedia untuk edukasi kesehatan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Melakukan edukasi tentang Latihan mobilisasi dan ambulasi dan modifikasi iingkungan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Melakukan edukasi tentang diet dan keadequatan nutrisi (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Melakukan edukasi tentang tujuan pengobatan, efek samping pengobatan dan monitoring
yang harus dilakukan (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
XI. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL

1. Melakukan pembinaan hubungan saling percaya dengan pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Mengeksplorasi perasaan pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Mengajarkan teknik relaksasi (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 4. Mengedukasi pasien/keluarga (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Melakukan reinforcement positif (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Memotivasi kegiatan yang dapat meningkatkan harga diri pasien (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 7. Meningkatkan kesadaran diri tentang hubungan antara perasaan positif dengan kesehatan fisik
(V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Memfasilitasi berduka (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9. Meningkatkan support sistem keluarga (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
XII. KOMPETENSI KLINIK KEBUTUHAN SEKSUAL

1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan pola seksualitas (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang Disfungsi seksual (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang Gangguan citra tubuh (V)

Pelaksanaan Sesuai SPO Ttd

No Tanggal Inisial pasien/No RM
Ya Tidak Karu/PPJP
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10