BBLR Askep Anak

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Berbicara tentang Anak saat ini seperti tidak ada habis-habisnya, mala saya rasa semakin
menarik karena di balik itu semua terdapat fakta-fakta menarik tentang permasalahan anak.
Secara umum dikatakan anak adalah seorang yang dilahirkan dari perkawinan anatar seorang
perempuan dengan seorang laki-laki dengan tidak menyangkut bahwa seseorang yang dilahirkan
oleh wanita meskipun tidak pernah melakukan pernikahan tetap dikatakan anak. Anak juga
merupakan cikal bakal lahirnya suatu generasi baru yang merupakan penerus cita-cita perjuangan
bangsa dan sumber daya manusia bagi pembangunan Nasional.Anak adalah asset bangsa.Masa
depan bangsa dan Negara dimasa yang akan datang berada ditangan anak sekarang.Semakin baik
keperibadian anak sekarang maka semakin baik pula kehidupan masa depan bangsa.Begitu pula
sebaliknya, Apabila keperibadian anak tersebut buruk maka akan bobrok pula kehidupan bangsa
yang akan datang.
Pada umumnya orang berpendapat bahwa masa kanak-kanak merupakan masa yang
panjang dalam rentang kehidupan.Bagi kehidupan anak, masa kanak-kanak seringkali dianggap
tidak ada akhirnya, sehingga mereka tidak sabar menunggu saat yang didambakan yaitu
pengakuan dari masyarakat bahwa mreka bukan lagi anak-ank tapi orang dewasa
Menurut Hurlock (1980), manusia berkembang melalui beberapa tahapan yang
berlangsung secara berurutan, terus menerus dan dalam tempo perkembangan y6ang tertentu,
terus menerus dan dalam tempo perkembangan yang tertentu dan bias berlaku umum. Untuk
lebih jelasnya tahapan perkembangan tersebut dapat dilihat pada uraian tersebut:
- Masa pra-lahir : Dimulahi sejak terjadinya konsepsi lahir
- Masa jabang bayi : satu hari – dua minggu.
- Masa Bayi : dua minggu – satu tahun.
- Masa anak : masa anak-anak awal : 1 tahun – 6 bulan,
- Masa Anak-anak : 6 tahun – 12/13 tahun.
- Masa remaja : 12/13 tahun – 21 tahun
- Masa dewasa : 21 tahun – 40 tahun.
- Masa tengah baya : 40 tahun – 60 tahun.
1
- Masa tua : 60 tahun – meninggal.
Dalam tahapan tumbuh kembangnya, anak perlu variasi nutrisi dengan porsi tertentu
sesuai pedoman gizi. Akan tetapi selain nutirisi dalam menu makannya yang perlu jadi perhatian,
pola makan anak juga harus dibentuk sedini mungkin. Apa yang diasup balita sangat bergantung
dengan apa yang disiapkan dan disajikan orangtuanya. Jika si kecil tidak pernah diperkenalkan
dengan ikan dan sayuran, bukan tidak mungkin anak juga sulit menyukai makanan sehat saat
dewasa nanti.
"Orangtua punya peran penting untuk memberi contoh makanan bergizi cukup dan
seimbang karena kebiasaan keluarga akan memengaruhi pola makan anak," kata dr.Fiastuti
Witjaksono, Sp.GK, ahli gizi dari Semanggi Klinik Jakarta.
Pada beberapa anak, memberikan asupan gizi atau makan merupakan kegiatan yang
menjadi tantangan tersendiri. Anak sering kali menolak makan, makan terlambat atau
menghabiskan makanannya dalam waktu sangat lama, sehingga orangtua kerepotan. Pada
awalnya mungkin hal ini ditolerir, tapi jika sudah berkepanjangan, Anda pun harus waspada.
Karena capek, Anda bisa jadi menjadi tidak lagi peduli dengan pola makan sehat sang anak.
Awal kebiasaan makan harus dipahami sebagai pola yang sebenarnya dipelajari oleh anak. Suka
tidak suka, Anda akui atau tidak, Anda pun memberikan kontribusi jika anak menunjukkan pola
yang tidak sesuai. Tapi, jangan khawatir! Tidak pernah ada kata terlambat untuk membangun
kebiasaan yang baik, asal Anda tahu caranya dan mau melakukan usaha.
1.2. Tujuan
a. Tujuan umum
Penulis mampu menerapkan asuhan keperawatan bayi resiko tinggi, anak sakit dan anak
sehat pada anak di rumah sakit santa elisabeth medan.
b. Tujuan khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan bayi resiko tinggi, anak sakit dan anak sehat pada
anak di rumah sakit santa Elisabeth medan selama 1 hari, penulis mampu:
1. Melakukan pengkajian data yang valid pada anak dengan melakukan berbagai
observasi maupun dengan pemeriksaan fisik.
2. Menegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang diperoleh pada anak
2
3. Menyusun intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ditegakkan pada anak.
4. Melaksanakan implementasi keperawatan pada anak sesuai dengan intervensi
keperawatan yang telah disusun.
5. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan pada anak.
BAB 2
TINJAUAN TEORITIS
2.1. Konsep Medis Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

3
2.1.1. Pengertian
Bayi resiko tinggi adalah bayi yang mempunyai kemungkinan lebih besar untuk
menderita sakit atau kematian dari pada bayi lain. Resiko tinggi menyatakan bahwa bayi harus
mendapat pengawasan ketat oleh dokter dan perawat yang telah berpengalaman. Lama masa
pengawasan biasanya beberapa hari tetapi dapat berkisar dari beberapa jam sampai beberapa
minggu. Pada umumnya resiko tinggi terjadi pada bayi sejak lahir sampai usia 28 hari
(neonatus).
.1.2. Klasifikasi bayi resiko tinggi

Klasifikasi bayi resiko tinggi (Proverawati dan Ismawati, 2010) dibedakan berdasarkan 4
macam yaitu :
1. Klasifikasi berdasarkan berat badan
Bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram (BBLR) yg dikelompokkan
sbg berikut :
a. Bayi berat badan lahir amat sangat rendah, yaitu bayi yang lahir dengan berat badan
< 1000 gram.
b. Bayi berat badan lahir sangat rendah, yaitu bayi yang lahir dengan berat badan <
1500 gram.
c. Bayi berat badan lahir cukup rendah, yaitu bayi yang lahir dengan berat badan 1501-
2500 gram.
2. Klasifikasi berdasarkan umur kehamilan

a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan belum mencapai 37
minggu.
b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 38-42 minggu.
c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan > 37 minggu.
3. Klasifikasi berdasarkan umur kehamilan dan berat badan
a. Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) yaitu bayi yang lahir dengan keterlambatan
pertumbuhan intrauterine dengan berat badan terletak dibawah persentil ke-10 dalam
grafik pertumbuhan intra uterine.
4
b. Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) yaitu bayi yang lahir dengan dengan berat
badan sesuai dengan berat badan terletak antara persentil ke-10 dan ke-90 dalam
c. Bayi besar untuk masa kehamilan (BMK) yaitu bayi yang lahir dengan berat badan
lebih besar untuk usia kehamilan dg berat badan yang diatas persentil ke-90 dalam
4. Klasifikasi berdasarkan masalah patofisologis

Pada klasifikasi ini yaitu semua neonatus yang lahir disertai masalah patofisiologis atau
mengalami gangguan fisiologis.
a. Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan pada bayi baru lahir dimana kadar
bilirubin seru total lebih dari 10 mg % pada minggu pertama dengan ditandai ikterus.
b. Asfiksia Neonaturum merupakan keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas spontan
dan teratur setelah lahir, yang dapat disertai dengan hipoksia.
c. Tetanus neonaturum merupakan tetanus yang terjadi pada bayi yang dapat
disebabkan adanya infeksi melalui tali pusat , Yang dipicu oleh kuman clostridium
tetani yang bersifat anarerob dimana kuman tersebut berkembang tanpa adanya
oksigen.
d. Respiratory Distress Sindrom merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari dispneo,
frekwensi pernapasan yang lebih dari 0 kali permenit, adanya sianosis, adanya
rintihan, pada saat ekspirasi adanya rektraksi suprasternal.
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau
pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, dkk., 2010).
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa kehamilan. Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
atau sama dengan 2500 gram disebut prematur. Pada tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang
baru lahir dengan berat kurang 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants (Proverawati,
2010).
5
Berdasarkan beberapa pengertian diatas maka penulis dapat menyimpulkan bahwa bayi
berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram
yang ditimbang dalam 1 jam setelah bayi lahir.
2.1.2. Etiologi
Penyebab terbanyak terjadinya bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah sebagai berikut
(Idai, 2004).
 Faktor ibu, penyakit seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH dan sebagainya.
komplikasi yang terjadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-
eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.Usia Ibu dan paritas yaitu faktor
kebiasaan ibu seperti ibu perokokm ibu pecandu alkohol dan pengguna narkotik.
 Faktor Janin, premature, hidramion, kehamilan kembar / ganda (gemeli), kelainan
kromosom.
 Faktor Lingkungan, yaitu tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan
paparan zat-zat racun.
2.1.3. Patofisiologi
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum cukup
bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan
(usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil ketimbang masa
kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya
gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu
seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang
menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak mengalami
hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat normal. Dengan kondisi
kesehatan yang baik, sistem reproduksi normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada gangguan
gizi pada masa pra hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar dan lebih
sehat daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu dengan kondisi kurang gizi
kronis pada masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang
tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita anemia (Nelson, 1999).
6
Sistem pernapasan pada dasarnya cenderung kurang berkembang pada bayi prematur.
Kapasitas vital dan kapasitas residual fungsional paru-paru pada dasarnyakecil berkaitan dengan
ukuran bayi. Sebagai akibatnya sindrom gawat napas sering merupakan penyebab umum
kematian. Masalah besar lainnya pada bayi premature adalah pencernaan dan absorpsi makanan
yang inadekuat. Bila prematuritas bayilebih dari dua bulan, system pencernaan dan absorpsi
hampir selalu inadekuat. Absorpsi lemak juga sangat buruk sehingga bayi premature harus
menjalani diet rendah lemak. Lebih jauh lagi, bayi premature memiliki kesulitan dalam absorpsi
kalsium yang tidak lazim dan oleh karena itu dapat mengalami rikets yang berat sebelum
kesulitan tersebut dikenali. Imaturitas organ lain yang sering menyebabkan kesulitan yang berat
pada bayi premature meliputi system imun yang menyebabkan daya tahan tubuh terhadap infeksi
berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin, serta bayi premature relatif belum
sanggup membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih
belum baik sehingga bayi premature beresiko mengalami infeksi, system integumen dimana
jaringan kulit masih tipis dan rawan terjadinya lecet, system termoregulasi dimana bayi
premature belum mampu mempertahankan suhu tubuh yang normal akibat penguapan yang
bertambah karena kurangnya jaringan lemak di bawah kulit dan pusat pengaturan suhu yang
belum berfungsi sebagaimana mestinya sehingga beresiko mengalami hipotermi atau kehilangan
panas dalam tubuh (Ngastiyah, 2005).
.1.4. Manifestasi Klinik

Menurut Prawirohardjo (2002), tanda dan gejala yang mudah ditemukan pada bayi berat
lahir rendah adalah sebagai berikut :
a. Kepala lebih besar dari badan.
b. Kulit tipis, Transparan, lanugo banyak dan lemak subkutan kurang.
c. Tangis lemah atau jarang.
d. Pernafasan tidak teratur, sering timbul apnea.
e. Sikap selalu dalam keadaan abduksi kedua paha dengan sendi lutut dan pergelangan
kaki dalam Fleksi / lurus.
f. Reflek moro positif.
g. Reflek Tonik leher lemah.
h. Usia < 20 atau > 35 tahun.
7
.1.5. Komplikasi
Menurut Subramanian (2006), komplikasi pada masa awal bayi berat lahir rendah antara
lain yaitu :
a. Hipotermia.
b. Hipoglikemia.
b. Gangguan cairan dan elektrolit.
c. Hiperbilirubinemia.
d. Sindroma gawat nafas (asfiksia).
e. Paten suktus arteriosus.
f. Infeksi.
g. Perdarahan intraventrikuler.
h. Apnea of prematuruty.
i. Anemia
Komplikasi pada masa berikutnya yaitu :

a. Gangguan perkembangan.
b. Gangguan pertumbuhan.
b. Gangguan penglihatan (retionopati).
c. Gangguan pendengaran.
d. Penyakit paru kronis.
e. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit.
f. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.
8
9
.1.6. Penatalaksanaan Klinis
Menurut Prawirohardjo (2002), penanganan bayi dengan berat badan lahir rendah adalah
sebagai berikut :
1. Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan
bayi harus dilakukan didalam incubator.
2. Bungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut, pakai topi untuk menghindari
kehilangan panas.
3. Pelestarian suhu tubuh : Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam
mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal
dipertahankan antara 35,5o C s/d 37o C. Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu
lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang
minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga
memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 o
C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 30 o C untuk bayi dengan berat
kurang dari 2000 gram.
4. Inkubator : Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan
bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 o C,
untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,2 o C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat
dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat
bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah.
5. Pemberian oksigen : Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi
preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O 2 yang diberikan
sekitar 30-35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa
yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat
menimbulkan kebutaan.
6. Pencegahan infeksi : Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi
yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap
infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan
10
sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua
asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit.
7. Pemberian makanan : Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu
mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama,
dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan
menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak
kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
.1.7. Pencegahan
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang
penting. Hal-hal yang dapat dilakukan :
1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun
kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Pada ibu hamil dianjurkan
mengkonsumsi diet seimbang serat dan rendah lemak, kalori yang cukup, vitamin, dan
mineral termasuk 400 mikrogram vitamin B asam folat setiap hari. Penambahan berat
badan yang sehat selama kehamilan sekitar 12,5 sampai 15 kilogram. Selain itu ibu hamil
perlu menghindari merokok atau asap rokok dan konsumsi alkohol.
2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda
tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat
menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik
3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat
(20-34 tahun)
4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan
pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses
terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil
11
.2. Konsep Keperawatan BBLR
.2.1. Pengkajian
Menurut Mary (1999), pengkajian pada bayi berat lahir rendah adalah sebagai berikut :
a. Sirkulasi : Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas normal(120-160
dpm). Mur-mur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktusarteriosus
paten(PDA).
b. Makanan/cairan : Berat badan kurang 2500 gram.
c. Neurosensori : Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala
besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan, fontanel
mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin
merapat(tergantung usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi
dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan
bernafas biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks
Moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak pada gestasi
minggu ke 28; komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar)
tampak pada gestasi minggu ke 32.
d. Pernafasan : Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur;
pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt). Mengorok, pernafasan
cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin
ada. Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress
pernafasan (RDS).
e. Keamanan : Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah. Wajah mungkin
memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna
mungkin merah. Muda / kebiruan, akrosianosis, atau sianosis / pucat. Lanugo terdistribusi
secara luas diseluruh tubuh. Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki
mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek.
f. Seksualitas : Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora,
dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau
tidak ada pada skrotum.
.2.2. Diagnosa Keperawatan

12
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
sianosis, apnea.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan perkembangan
otot, penurunan energi / kelelahan.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi surfaktan.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar Hb dalam darah.
5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang koordinasi
reflek mengisap dan menelan.
6. Resiko tinggi hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak
mampuan merasakan dingin berkeringat.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif
8. Kurang Pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
keadaannya anaknya
9. Ketakutan orang tua berhubungan dengan takut akan kehilangan anaknya
10. Ansietas orang tua berhubungan dengan prognosis penyakit anaknya
.2.3. Intervensi Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi pernafasan seperti cuping
selama 1x24 jam diharapkan pertukaran gas hidung, dispnea, dan ronkhi
pasien kembali normal dengan kriteria hasil: 2. Observasi status jantung
1. Tidak terdapat dispnea (frekuensi,pola,suara jantung)
2. Nilai AGD dalam rentang normal 3. Observasi pemberian oksigen dan catat
3. Pasien tidak sesak lagi setiap jam ubah sisi alat setiap 3-4 jam
4. Tidak terjadi sianosis 4. Pantau warna kulit dan mukosa bibir
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan,

keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan
13
NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi frekuensi pernafasan dan pola
selama 1x24 jam diharapkan pola napas nafas (pernafasan, tonus otot dan warna
pasien kembali normal dengan kriteria kulit)
hasil: 2. Posisikan bayi terlentang dengan
1. Respirasi Rate 30-60 x/menit gulungan kain di bawah bahu
2. Tidak terdapat penggunaan otot-otot 3. Berikan rangsangan táctil
bantu napas 4. Kolaborasi:
3. Tidak bernapas dengan cuping hidung  Berikan O2 = ½ liter
 Berikan obat aminofilin 2 x 0,15 cc
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi surfaktan.
NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi pernapasan klien: suara napas,
selama 3 x 24 jam diharapkan saluran frekuensi napas
napas klien bersih, dengan kriteria hasil: 2. Lakukan fisioterapi dada dengan
1. Tidak terdengar suara napas menepuk-nepuk dada atau punggung
tambahan ronchi pasien dengan 2 jari perawat
2. Tidak terdapat sekret 3. Kolaborasi suction untuk mengeluarkan
3. Pasien dapat bernapas dengan lega sekret pada pasien
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar Hb dalam darah

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital,
selama 3 x 24 jam diharapkan resiko bunyi jantung, denyut jantung, irama
perubahan perfusi klien tidak terjadi, jantung
dengan kriteria hasil: 2. Observasi pengisian kapiler
1. TTV dalam batas normal (Nadi: 120- klien
14
160x/mnt, Suhu: 36-37,4 derajat 3. Anjurkan penggunaan kaos
celcius, Respirasi: 30-60 x/mnt) kaki dan minyak hangat pada telapak
2. Akral klien hangat tangan dan kaki
3. Pengisian kapiler < 3 detik
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan imaturitas produksi enzim.
NOC NIC
Setelah diberikan askep selama 5x24 jam 1. Pantau dan dokumentasikan haluaran
diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan tiap jam secara adekuat
kriteria hasil : 2. Timbang BB klien
1. Pasien menghabiskan 50-100 cc asi 3. Berikan susu sedikit tapi sering
atau susu formula 4. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit,
2. Tidak mengalami anoreksia, mual, timbang berat badan, integritas mukosa
muntah mulut, kemampuan menelan, adanya
3. Menunjukkan peningkatan berat bising usus, riwayat mual/rnuntah atau
badan diare.
5. Monitor intake dan output secara
periodik.
6. Catat adanya anoreksia, mual, muntah,
dan tetapkan jika ada hubungannya
dengan medikasi.
6. Resiko terjadi penurunan hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur,

ketidak mampian merasakan dingin dan berkeringat
NOC NIC
15
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Gunakan lampu pemanas selama
selama 3x24 jam diharapkan hipotermia prosedur
tidak terjadi dengan kriteria hasil: 2. Kurangi pemajanan pada aliran udara
1. Suhu tubuh dalam batas normal 3. Ganti bila pakaian basah
(36,8-37,40 C) 4. Observasi system pengaturan suhu
2. Akral tersaba hangat incubator setiap 15 menit (33,4o C)
7. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pertahankan cuci tangan yang benar
selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak 2. Pertahankan kesterilan alat
terjadi dengan kriteria hasil : 3. Observasi tanda – tanda vital, terutama
1. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi suhu tubuh
2. TTV normal 4. Tekankan pentingnya oral hygiene
yang baik
5. Hindari atau batasi prosedur invasif.
Taati tehnik aseptik
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi
8. Kurang Pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

keadaannya anaknya
NOC NIC
16
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi pemahaman kelurga tentang
selama 1x24 jam diharapkan pasien dapat bayi prematur.
menerima informasi tentang kondisi 2. Observasi pengetahuan klien mengenai
anaknya dengan kriteria hasil: kondisi anaknya
1. Klien mengatakan mengerti dengan 3. Jelaskan mengenai hal – hal yang ingin
informasi yang diberikan. diketahui oleh klien.
2. Klien mampu mengulang informasi 4. Berikan informasi tentang pengobatan
yang telah diberikan. dan perawatan tentang kondisi anaknya
5. Motivasi orang tua pasien
mengekspresikan
ketidaktahuan/kecemasan dan beri
informasi yang dibutuhkan
9. Ketakutan orang tua berhubungan dengan takut akan kehilangan anaknya

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Dampingi orang tua pasien dalam
selama 1x24 jam diharapkan kecemasan merawat anaknya
pasien berkurang dengan kriteria hasil: 2. Bantu orang tua untuk mengekspresikan
1. Orang tua dapat menerima kondisi ketakutan
anaknya 3. Ajarkan orang tua tentang teknik
2. Ketakuan orang tua berkurang relaksasi dengan menarik napas dalam
10. Ansietas orang tua berhubungan dengan prognosis penyakit anaknya

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Beri penjelasan kepada keluarga
selama 1x24 jam diharapkan kecemasan tentang penyebab bayi prematur
17
orang tua pasien berkurang dengan 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
kriteria hasil: menanyakan hal-hal yang tidak
1. Orang tua pasien tidak tampak cemas diketahui
2. Ekspresi wajah tenang 3. Lakukan evaluasi setelah memberikan
penjelasan pada keluarga
4. Libatkan orang tua dalam perawatan
pasien
.3. Kasus
A. PENGKAJIAN
.1. Pengumpulan data
a. Identitas Bayi
Nama : By. R
Tempat, tanggal lahir : RS Surbakti Aceh, 1 Juni 2015
BB lahir : 1000 gr
BB masuk : 1100 gr
Panjang badan : 35 cm
Lingkar kepala : 29 cm
Lingkar lengan : 8 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Alamat : Aceh
Rekam medis : 00-33-82-24
b. Penanggung jawab
Ibu
Nama : Ny. I
Suku/bangsa : Batak toba/indonesia
18
Pendidikan :DI
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Aceh
Ayah
Nama : Tn. C
Pendidikan :SI
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Aceh
c. Keluhan utama
Ibu mengatakan bayi sesak napas dialami sejak lahir. Bayi lahir secara sectio caesar
akibat ketuban pecah dini pada usia kehamilan 32 minggu dan bayi lahir tidak segera
menangis.
d. Riwayat kesehatan selama hamil

Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun dan menular seperti asma, DM,
hipertensi, TBC, hepatitis dll.
e. Riwayat kehamilan ibu

Ibu mengatakan ibu sering memeriksa kehamilannya 1x dalam 2 minggu. Pada usia
kehamilan 32 minggu, ibu mengalami ketuban pecah dini disebabkan karena ibu
kelelahan, kemudian ibu langsung dibawa ke RS Surbakti Aceh dan dokter
menganjurkan agar kandungan ibu dioperasi.
f. Riwayat kelahiran
Ibu mengatakan bayi lahir di RS Surbakti Aceh pada tanggal 1 Juni 2015 pada usia
kehamilan 32 minggu. BB bayi 1000 gr, panjang bayi 35 cm.
19
g. Apgar skor
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Warna kulit 2 2 2
2 Denyut jantung 2 2 2
3 Reflek 1 1 1
4 Tonus otot 1 2 2
5 Usaha napas 1 2 2
Total 7 9 9
Kesimpulan :
Apgar skor menit 1 =7
h. Pengetahuan orang tua tentang BBLR

Ibu mengatakan masih kurang mengerti tentang perawatan BBLR dan kondisi bayi
saat ini bayi dirawat dalam incubator.
i. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
- Pernapasan :48 x/i
- Nadi : 140 x/i
- Suhu : 36o C
1. Panjang badan/berat badan : 38 cm/1100 gr

2. Kepala : Ubun-ubun terbuka rata, lingkar kepala 29 cm
3. Mata : Tidak anemi, pupil isokor kiri dan kanan
4. Hidung : Hidung bilateral, terdapat cuping hidung dan terpasang O2 0,5 L/i
5. Mulut : Simetris, tidak dijumpai peradangan, reflex mengisap lemah dan
terpasang NGT
20
6. Telinga : Telinga bayi normal, simetris kiri dan kanan,respon peradangan
tidak ada
7. Jantung : Bunyi jantung terdengar normal dengan frekuensi 140 x/i
8. Thorax : Bentuk simetris, lingkar dada 22 cm
9. Paru-paru : Paru-paru bentuk cembung dengan pernafasan 48 x/i
10. Abdomen : Bentuk kembung, peristaltic ada
11. Kulit : Turgor kulit jelek, lapisan lemak bawah kulit tipis, imatur
12. Genitalia : Genitalia masih imatur, labia mayora belum menutupi labia
minora
13. Anus : Tidak ada kelainan pada anus bayi, terdapat lubang anus dan
spingterani berfungsi dengan baik
14. Ekstermitas : ekstermitas bergerak tapi masih lemah, tidak dijumpai kelainan
pada ekstremitas atas dan bawah
15. Reflex
- Reflex moro : Ada pada saat perawat menarik kaki bayi, bayi
langsung terkejut
- Reflex menggenggam : Ada, tapi masih lemah
- Reflex mengisap : Ada tapi masi lemah
- Rooting reflex : Ada respon untuk menoleh mencari arah sentuhan
ketika kening bayi disentuh
- Reflex tonik leher : Bayi mampu memutar kepalanya apabila kepala
dimiringkan ke satu sisi dan mengembalikan putaran kepala ke sisi lain
- Reflex babinski : Saat telapak kaki disentuh sepanjang tepi luar, bay
dapat menggenggam kaki dan jari-jari kaki
i. Pola fungsi kesehatan

1. Nutrisi
Susu yang diberikan pada bayi ASI dan PASI, jenis PASI yang diberikan adalah
susu sufor sebanyak 10-25 cc/2 jam.
2. Eliminasi
21
Bayi BAB 5-6 x/hari warna kekuningan, konsistensi lembek dan berampas. BAK
10-12 x/hari jumlah tidak menentu.
3. Istirahat dan tidur
Bayi tampak lebih banyak tidur, kecuali saat bayi BAB dan BAK, bayi gelisah
dan langsung menangis.
4. Personal hygiene
Bay dimandikan 2x sehari yaitu pagi dan sore hari. Bayi dimandikan diats
komode. Mulut, mata, hidung dan telinga dibersihkan dengan kapas, kasa dan
cotton bud. Jika bayi BAB dan BAK, dibersihkan didalam covus dan genitalia
bayi dibersihkan dengan kapas cebok.
5. Tingkat pengetahuan ibu
Ibu mengatakan kurang mengetahui perawatan bayi dengan BB kurang. Ibu
menanyakan mengapa anaknya dibuat didalam kovus. Tanggapan keluarga
terhadap bayi, keluarga merasa senang atas kelahiran bayi mereka tetapi mereka
juga sangat sedih dan prihatin melihat keadaan bayinya.
j. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 juni 2015
Analisa gas darah Normal
PH : 7,287 7,35-7,45
PCO2 : 46,3 38-42
PO2 : 45,5 85-110
Bikarbonat : 22,3 19-25
CO2 : 23,7 22-26
Saturasi O2 : 75 95-100
.2. Pengelompokan data

Data subjektif :
- Ibu mengatakan bayi sesak napas dialami sejak lahir dan bayi lahir tidak segera
menangis.
- Ibu mengatakan usia kehamilan 32 minggu.
22
- Pada usia kehamilan 32 minggu, ibu mengalami ketuban pecah dini disebabkan
karena ibu kelelahan.
Data objektif :
- Bayi dirawat didalam kovus
- Terdapat cuping hidung dan terpasang O2 0,5 L/i
- Pernafasan : 48 x/i
- BB 1100 gr
- Nadi : 140 x/i
- Suhu : 36o C
- Keluarga tampak sedih dan prihatin melihat keadaan bayinya.
- Bayi BAB 5-6 x/hari warna kekuningan, konsistensi lembek dan berampas. BAK
10-12 x/hari jumlah tidak menentu.
- Turgor kulit jelek, lapisan lemak bawah kulit tipis, imatur
- Genitalia masih imatur, labia mayora belum menutupi labia minora
.3. Analisa data
Data/sign sympton Etiologi Problem
23
DS : Imaturitas organ Ketidakefektifan pola
- Ibu mengatakan bayi sesak pernapasan napas
napas dialami sejak lahir dan
bayi lahir tidak segera
menangis.
DO :
- Terdapat cuping hidung dan
terpasang O2 0,5 L/i
- BB 1100 gr
- Nadi : 140 x/i
DS : Ketidakmatangan sistem Ketidakefektifan
- Ibu mengatakan usia kehamilan pengaturan suhu termoregulasi
32 minggu
DO :
- Suhu : 36o C
- Bayi dirawat didalam kovus
- Lapisan lemak bawah kulit
tipis, imatur
DS : Pertahanan imunologis Resiko infeksi
- Pada usia kehamilan 32 tidak efektif
minggu, ibu mengalami
ketuban pecah dini disebabkan
karena ibu kelelahan.
DO :
- Suhu : 36o C
- Nadi : 140 x/i
- Turgor kulit jelek, lapisan
lemak bawah kulit tipis, imatur
24
x
- Bayi BAB 5-6 /hari warna
kekuningan, konsistensi lembek
dan berampas. BAK 10-12 x/hari
jumlah tidak menentu.
- Genitalia masih imatur labia
mayora belum menutupi labia
minora
25
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : An. A/2 bulan
No Tanggal
Diagnosa keperawatan Paraf
Dx. Ditemukan Teratasi
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas
organ pernapasan yang ditandai dengan ibu mengatakan bayi
1 sesak napas dialami sejak lahir dan bayi lahir tidak segera
menangis. Terdapat cuping hidung dan terpasang O2 0,5 L/I,
pernafasan : 48 x/i, BB 1100 gr, nadi : 140 x/i . D
Ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan E
ketidakmatangan sistem pengaturan suhu yang ditandai dengan S
2 ibu mengatakan usia kehamilan 32 minggu, suhu : 36o C, bayi I
dirawat didalam kovus, turgor kulit jelek, lapisan lemak bawah
18 Mei 2015
kulit tipis, imatur. Y
Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak A
efektif yang ditandai dengan pada usia kehamilan 32 minggu, ibu N
mengalami ketuban pecah dini disebabkan karena ibu kelelahan, T
o x
suhu : 36 C, nadi : 140 /i , turgor kulit jelek, lapisan lemak bawah I
3 x
kulit tipis, imatur Bayi BAB 5-6 /hari warna kekuningan,
konsistensi lembek dan berampas. BAK 10-12 x/hari jumlah tidak
menentu, genitalia masih imatur, labia mayora belum menutupi
labia minora.
26
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Tanggal NOC NIC Paraf
Dx.
18 Mei 1 Ketidakefektifan pola napas akan teratasi dalam Pemantauan pernapasan D
2015 waktu 2x24 jam, dibuktikan dengan status 1. Posisikan bayi telentang dengan gulungan E
pernapasan : ventilasi tidak terganggu dengan popok dibawah bahu untuk menghasilkan S
indicator : sedikit hiperekstensi I
- Kedalaman inspirasi dan kemudahan 2. Pantau tanda-tanda vital setiap 2 jam,
bernapas perhatikan adanya apnoe, sianotik, Y
- Ekspansi dada simetris perubahan frekuensi jantung pada warna A
- Bayi bisa bernapas spontan dengan kulit N
frekuensi normal 30-50 x /i 3. Pantau respirasi dan status oksigen sesuai T
kebutuhan bayi I
4. Auskultasi suara napas, perhatikan
ada/tidak adanya suara napas tambahan
5. Berikan rangsangan taktil dengan segera
misalnya menggosok punggung bayi bila
terjadi apnoe
27
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy jika terjadi apnoe
2 Ketidakseimbangan suhu tubuh akan teratasi Regulasi suhu tubuh D
dalam waktu 2x24 jam, dibuktikan dengan 1. Pantau suhu minimal setiap dua jam, E
termoregulasi dengan indicator : sesuai dengan kebutuhan S
- Peningkatan suhu kulit 2. Pantau hidrasi (misalnya turgor kulit, I
- Bayi akan menggunakan sikap menahan kelembapan membran mukosa
panas tubuhnya 3. Pertahankan suhu ruangan diatas 22,2o C Y
4. Pertahankan pakaian bayi tetap kering A
5. Kolaborasi dengan dokter dalam N
pemberian infuse glukosa 5% bila ASI T
tidak diberikan I
3 Resiko infeksi akan teratasi dalam waktu 2x24 Perlindungan infeksi

jam, dibuktikan dengan status imun dengan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
indicator : melakukan perawatan
- Bayi terbebas dari tanda dan gejala 2. Bersihkan lingkungan dengan benar D
infeksi setelah dipergunakan masing-masing E
- Status gastrointestinal, pernapasan, pasien S
genitourinaria dan imun dalam batas 3. Pantau tanda dan gejala infeksi misalnya I
normal suhu tubuh, denyut jantung dan suhu kulit
- Keluarga akan memperlihatkan hygiene 4. Identifikasi factor yang dapat
personal yang adekuat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
28
5. Instruksikan pada keluarga untuk menjaga
hygiene personal untuk melindungi tubuh
pasien terhadap infeksi misalnya mencuci
tangan
6. Ajarkan keluarga teknik mencuci tangan
yang benar Y
7. Ajarkan kepada pengunjung untuk A
mencuci tangan sewaktu masuk dan N
meninggalkan ruangan pasien T
8. Gunakan sabun anti mikrobakteri bila I
mencuci tangan
9. Berikan terapi antibiotic pada pasien
sesuai dengan instruksi dokter
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

18 Mei 2015 1 1. Mengatur posisi bayi dengan S : - D
meninggikan daerah kepala dengan
29
bantal dan bayi tampak lebih nyaman. O: E
2. Memantau tanda-tanda vital : HR : 140 - Bayi terlihat sesaknya berkurang
x x
/i , RR : 60 /i . S
- Tanda-tanda vital :
3. Memberikan O2 sesuai dengan instruksi
dokter 0,5 L/i, bayi tampak tenang dan HR : 140 x/i I
sesak bayi berkurang dan tidak terjadi RR : 60 x/i
sianosis. - O2 masih terpasang 0,5 L/i
4. Memberikan rangsangan taktil pada Y
- Tidak terjadi sianosis
bayi, bayi tampak tenang.
5. Memberikan susu melalui selang NGT A
A : Masalah belum teratasi
pada bayi sebanyak 25 cc tambah obat
terapi dan dot pada mulut bayi untuk N
merangsang pengisapan bayi. Bayi P : Lanjutkan intervensi
mampu mengisap tapi masih lemah. - Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi T
- Therapi O2 sesuai kebutuhan

I
- Monitor frekuensi pernafasan bayi
- Monitor saturasi O2 tiap 2 jam
- Kolaborasi pemberian obat sesuai

kebutuhan
2 1. Memantau tanda-tanda vital HR : 140x/i , S : - D
T : 36,5o C, BB : 1200 gr, RR : 60 x/i .
E
30
2. Memberikan minum susu melalui selang O :
- Keadaan umum bayi lemah S
NGT pada bayi sebanyak 25 cc dan dot
I
kedalam mulut bayi untuk merangsang - Bayi masih dalam incubator
pengisapan bayi. Bayi mampu mengisap - Tanda-tanda vital :

Y
HR : 140 x/i
tapi masih lemah.
RR : 60 x/i , bernapas cepat A
3. Mengatur suhu ruangan dan
o
T : 36,5 C
menghidupkan 6 lampu dalam kovus, N
- Bayi dibedong dengan kain yang
kulit bayi tipis dan belum terbentuk
T
bersih dan hangat
jaringan lemak.
- Kulit tipis dan belum terbentuk I
4. Mengganti popok bayi yang basah, bayi
jaringan lemak
BAK banyak. Dan bayi dibedong dengan
kain yang bersih dan hangat.
A : Masalah belum teratasi
5. Memantau kembali keadaan bayi, bayi
tampak berbaring lemah dan bernapas
P : Lanjutkan intervensi
dengan cepat.
- Observasi TTV
- Atur suhu inkubator sesuai dengan
suhu ruangan
- Kaji penyebab
hipertermi/hipotermi
- Ganti popok apabila basah
- Kolaborasi pemberian antipiretik
sesuai kebutuhan
31
3 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : -
melakukan perawatan.
O:
2. Membersihkan lingkungan sekitar
- Bayi tampak tenang dengan
dengan benar sehingga bayi tidak
lingkungan yang bersih.
terinfeksi virus dan tampak nyaman.
- Keluarga dapat melakukan cuci
3. Memantau tanda dan gejala infeksi, suhu
tangan sesuai instruksi perawat.
kulit bayi hangat, denyut nadi 140x/i .
- Tidak terjadi infeksi
4. Mengidentifikasi factor yang dapat
- Kulit bayi hangat
meningkatkan kerentanan terhadap
- Denyut nadi 140x/i
infeksi, bayi tampak tidur tenang.
5. Menginstruksikan pada keluarga untuk A : Masalah teratasi
menjaga hygiene personal untuk
P : Lanjutkan renpra
melindungi tubuh pasien terhadap infeksi
dengan cara mencuci tangan yang benar,
keluarga dapat mengerti instruksi dari
perawat.
6. Mengajarkan keluarga teknik mencuci
tangan yang benar dengan menggunakan
sabun mikrobakteri, keluarga dapat
melakukan cuci tangan sesuai instruksi
perawat.
7. Memberikan terapi antibiotic pada
32
pasien sesuai dengan instruksi dokter.
33
.4. Konsep Medis ISPA
.4.1. Pengertian
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,
pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas
dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel
& Ian Roberts; 1990).
Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas
dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991).
ISPA adalah penyakit akut yang menyerang salah satu bagian atau lebih dari saluran
nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli saluran bawah, termasuk jaringan
adreksya seperti sinus-sinus rongga telinga tengah dan pleura (Depkes RI, 2002).
.4.2. Klasifikasi ISPA

Menurut Depkes RI (1999) dibagi menjadi 3 yaitu:
1. ISPA Ringan
Tanda dan gejala : Batuk pilek, demam, tidak ada nafas cepat 40 kali per menit, tidak
ada tarikan dinding dada ke dalam.
2. ISPA Sedang
Tanda dan gejala : Sesak nafas, suhu lebih dari 39°C, bila bernafas mengeluarkan
suara seperti mengorok.
3. ISPA Berat
Tanda dan gejala : Kesadaran menurun, nadi cepat/tidak teraba, nafsu makan
menurun, bibir dan ujung jari membiru (sianosis).
.4.3. Etiologi
1. Virus Utama :
a. ISPA atas : Rino virus , Corona Virus, Adeno virus, Entero Virus
b. ISPA bawah : RSV, Parainfluensa,1,2,3 corona virus, adeno virus
2. Bakteri Utama : Streptococus, pneumonia, haemophilus influenza, Staphylococcus
aureus. Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis, pada anak usia sekolah
: Mycoplasma pneumonia.
34
Faktor-faktor resiko yang berperan dalam kejadian ISPA pada anak adalah sebagai
berikut :
1. Faktor host (diri)
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Status gizi
d. Status imunisasi
e. Pemberian suplemen vitamin A
f. Pemberian air susu ibu (ASI)
2. Faktor lingkungan
a. Rumah
b. Kepadatan hunian (crowded)
c. Status sosioekonomi
d. Kebiasaan merokok
e. Polusi udara
.4.4. Patofisiologi
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-
apa.
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam
dan batuk.
4. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,sembuh
dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk
mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan
saluran pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat
tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel
mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.
35
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya telah
rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat mengganggu keutuhan
lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam
pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau
lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke tempat lain bila terjadi
infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag membunuh bakteri, sedangkan
alkohol akan menurunkan mobilitas sel-sel ini. Antibodi setempat yang ada di saluran nafas
ialah Ig A. Antibodi ini banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan
memudahkan terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang
rentan (imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang
mendapat terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui jalan
hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.
.4.5. Penatalaksanaan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan
penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus
batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi
penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman
sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
1. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2. Immunisasi.
3. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Prinsip perawatan ISPA antara lain :

1. Meningkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2. Meningkatkan makanan bergizi
3. Bila demam beri kompres dan banyak minum
4. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
36
5. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
6. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
Pengobatan antara lain :
1. Suportif : meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat,
pemberian multivitamin dll.
2. Antibiotik :
- Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab
- Utama ditujukan pada S.pneumonia, H.Influensa dan S.Aureus
- Menurut WHO : Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol,
Amoksisillin, Ampisillin, Penisillin Prokain, Pnemonia berat : Benzil
penicillin, klorampenikol, kloksasilin, gentamisin.
- Antibiotik baru lain : Sefalosforin, quinolon dll.
.4.6. Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium
terhadap jasad renik itu sendiri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah biakan virus, serologis,
diagnostik virus secara langsung. Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan
dengan pemeriksaan sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.
37
38
.5. Konsep Keperawatan ISPA
.5.1. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelelahan, Insomnia
Tanda : Letargi, enurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat adanya/GJK kronis
Tanda :takikardia, Penampilan kemerahan atau pucat
3. Integritas Ego
Gejala : Banyakya stressor, masalah finansial
4. Makanan/Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan,mual/muntah
Tanda : Distensi abdomen, Hiperaktif bunyi usus, Kulit kering dengan turgor buruk,
Penampilan kakeksia(malnutrisi)
5. Neurosensori
Gejala :sakit kepala daerah frontal (influnza)
Tanda :perubahn mental (bingung, samnolen )
6. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, Nyeri dada(pleuritik), meningkat oleh batuk, nyeri dada
subternal(influenza)mialgia,artralgia, nyeri tenggorokan
7. Pernafasan
Gejala : Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret
Tanda : Adanya sputum atau secret; Perkusi : pekak di atas area yang konsolidasi;
Bunyi nafas :menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat , atau nafas yang
bronchial; Warna :pucat atau sianosis bibir/kuku
8. Keamanan
Gejala : Demam (mis :38,5-39,76oC)
Tanda : Berkeringat, Menggigil berulang, gementar, kemerahan mungkin ada pada
kasus rubeola atau varisela
9. Penyuluhan/Pembelajaran
Tanda : Bantuan dengan perawatan diri: tugas pemeliharaan rumah; Oksigen mungkin
diperlukan, bila ada kondisi pencetus
.5.2. Diagnosa Keperawatan

39
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanik dari jalan
nafas oleh sekret, proses inflamasi, peningkatan produksi sekret
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran
pernafasan, aadanya sekret
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh anak,
hospitalisasi pada anak
7. Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang
informasi
8. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan
9. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, intake inadekuat
.5.3. Intervensi keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanik dari jalan
nafas oleh sekret, proses inflamasi, peningkatan produksi sekret.
Tujuan : Bebasnya jalan nafas dari hambatan sekret
Kriteria Hasil : Jalan nafas yang bersih dan patent, meningkatnya pengeluaran sekret,
suara napas bersih
Intervensi:
a. Kaji bersihan jalan napas klien
Rasional : Sebagai indicator dalam menentukan tindakan selanjutnya
b. Auskultasi bunyi napas
Rasional : Ronchi menandakan adanya sekret pada jaan nafas
c. Berikan posisi yang Nyaman
Rasional : Mencegah terjadinya aspirasi sekret (semiprone dan side lying
position).
d. Lakukan suction sesuai indikasi
Rasional: membantu mengeluarkan sekret
e. Anjurkan keluarga untuk memberikan air minum yang hangat
Rasional: membantu mengencerkan dahak sehingga mudah untuk dikelurkan
40
f. Kolaborasi
Pemberian mukolitik
Rasional : Untuk mengencerkan dahak
Pemberian antibiotik
Rasional: Mengobati infeksi sehingga terjadi penurunan produksi secret
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh.
Kriteria Hasil : Hipertermi/peningkatan suhu dapat teratasi dengan proses infeksi
hilang
Intervensi :
a. Kaji peningkatan suhu tubuh yang dialami oleh klien
Rasional: sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanutnya
b. Observasi tanda-tanda vital
Rasional: Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan
perawatan selanjutnya.
c. Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan kompres dengan air pada
daerah dahi dan ketiak
Rasional: Dengan memberikan kompres maka akan terjadi proses konduksi /
perpindahan panas dengan bahan perantara .
d. Anjurkan keluarga untuk mempertahankan pemberian cairan melalui rute oral
sesuai indikasi
Rasional: Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
e. Anjurkan keluarga untuk menghindari pakaian yang tebal dan menyerap keringat
Rasional: Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan
tidak akan menyerap keringat.
f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiuretik
Rasional: Untuk mengontrol panas
3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
41
Tujuan : Nyeri terkontrol atau menghilang
Kriteria Hasil : Nyeri terkontrol ditandai dengan klien melaporkan nyeri menghilang,
ekspresi wajah rileks, klien tidak gelisah dan rewel
Intervensi :
a. Kaji nyeri yang dirasakan klien , perhatikan respon verbal dan nonverbal
Rasional: sebagai indicator dalam menentukan intervensi selajutnya
b. Anjurkan keluarga memberikan minum air hangat
Rasional: Mengurangi nyeri pada tenggorokan
c. Berikan lingkungan yang nyaman
Rasional: meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan istirahat
d. Kolaborasi
- Pemberian antibiotic
Rasional: Mengobati infeksi
- Pemberian ekspectoran
Rasional : Memudahkan pengeluaran sekret sehingga mengurang rasa sakit
saat batuk
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran
pernafasan, aadanya sekret
Tujuan : Pola nafas kembali efektif dengan
Kriteria : Usaha nafas kembali normal dan meningkatnya suplai oksigen ke paru-paru.
Intervensi :
a. Observasi tanda vital, adanya cyanosis, serta pola, kedalaman dalam pernafasan
Rasional: sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya
b. Berikan posisi yang nyaman pada pasien
Rasional : Semi fowler dapat meningkatkan ekspansi paru dan memperbaiki
ventilasi
c. Ciptakan dan pertahankan jalan nafas yang bebas.
Rasional : Untuk memperbaiki ventilasi
d. Anjurkan untuk tidak memberikan minum selama periode tachypnea.
Rasional : Agar tidak terjadi aspirasi
e. Kolaborasi pemberian oksigen
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen
42
- Nebulizer
Rasional: Mengencerkan sekret dan memudahkan pengeluaran sekret
- Pemberian obat bronchodilator
Rasional: Untuk vasodilatasi saluran pernapasan
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk

Tujuan : Pola tidur kembali optimal
Kriteria Hasil : Pola tidur membaik ditandai dengan orang tua melaporkan anaknya
sudah dapat tidur, klien nampak segar
Intervensi :
a. Kaji gangguan pola tidur yang dialami klien
Rasional: sebagai indicator dalam melakukan tindakan selanjutnya
b. Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Mengurangi rangsangan suara yang dapat menyebabkan klien tidak
nyaman untuk tidur
c. Berikan bantal dan seprei yang bersih
Rasional: meningkatkan kenyamanan
d. Kolaborasi
- Pemberian obat sedative
Rasional :membantu klien untuk istirahat
- Pemberian antibiotic
Rasional: Mengobati infeksi
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh anak,
hospitalisasi pada anak
Tujuan : Keluarga mengalami pengurangan ansietas dan peningkatan melakukan
koping
Kriteria Hasil : Orang tua mengajukan pertanyaan yang tepat, mendiskusikan kondisi
dan perawatan anak dengan tenang, terlibat secara positif dalam perawatan anak
Intervensi :
a. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua untuk informasi dukungan
Rasional: Sebagai dasar dalam menentukan tindakan selanjutnya
a. Gali perasaan keluarga dan masalah sekitar hospitalisasi
43
Rasional: Mengetahui masalah dan perasaan yang dirasakan oleh keluarga. Dapat
mengurangi kecemasan
b. Berikan dukungan sesuai kebutuhan
Rasional: dukungan yang adekuat menghasilkan mekanisme coping yang efektif
c. Anjurkan kepada keluarga agar terlibat secara langsung dan aktif dalam perawatan
anaknya.
Rasional: Dapat mengurangi rasa cemas karena dapat memantau langsung
perkembangan anaknya
d. Jelaskan terapi yang diberikan dan respon anak terhadap terapi yang diberikan.
Rasional: Peningkatan pengetahuan mengembangkan kooperatif dan mengurangi
kecemasan
7. Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang
informasi
Tujuan : Pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit anaknya meningkat
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria Hasil : Pengetahuan orang tua klien meningkat ditandai dengan orang tua
mengerti tentang penyakit anaknya, nampak tidak sering bertanya, terlibat aktif dalam
proses perawatan
Intervensi :
a. Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit anaknya
Rasional:sebagai dasar dalam menetukan tindakan selanjutnya
b. Jelaskan pada keluarga klien tentang Pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
pengobatan, pencegahan dan komplikasi dengan memberikan penkes.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman keluarga
c. Bantu orang tua klien untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan
dirumah sakit seperti : diet, istirahat dan aktivitas yang sesuai
Rasional: Melibatkan keluarga dalam perencanaan dapat meningkatkan
pemahaman keluarga
d. Beri kesempatan pada orang tua klien untuk bertanya tentang hal yang belum
dimengertinya
Rasional: Menghindari melewatkan hal yang tidak dijelaskan dan belum
dimengerti oleh keluarga
44
8. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan
Tujuan : Volume cairan tetap seimbang
Kriteria Hasil : Volume cairan tetap seimbang ditandai dengan turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, TTV dalam batas normal
Intervensi :
a. Kaji tanda-tanda dehidrasi
Rasional: Sebagai dasar dalam menentukan tindakan selanjutnya
b. Observasi TTV
Rasional: Perubahan TTV merupakan indicator terjadinya dehidrasi
c. Anjurkan orang tua untuk tetap memberikan cairan peroral
Rasional: Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
d. Jelaskan kepada orang tua pentingnya cairan yang adekuat bagi tubuh
Rasional :Peningkatan pengetahuan mengembangkan kooperatif orang tua dalam
tindakan keperawatan
e. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional: Untuk memenuhi kebutuhan cairan klien
9. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, intake inadekuat
Tujuan : Tidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan
Kriteria Hasil : Nutrisi adekuat ditandai dengan nafsu makan klien meningkat, porsi
makan yang diberikan nampak dihabiska, tidak terjadi penurunan berat badan 15-20%
Intervensi :
a. Kaji status nutrisi klien
Rasional: Sebagai indikator dalam menentukan intervensi selanjutnya
b. Timbang berat badan setiap hari
Rasional: Mengetahui perkembangan terapi
c. Berikan diet dalam porsi kecil tapi sering
Rasional: untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
d. Anjurkan keluarga untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Rasional: Meningkatkan nafsu makan
45
e. Jelaskan kepada keluarga pentingnya nutrisi yang adekuat dalam proses
kesembuhan
Rasional : Peningkatan pengetahuan mengembangkan kooperatif keluarga dalam
pemberian tindakan
f. Kolaborasi dengan bagian gizi
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien sesuai kebutuha
.6. Kasus
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
.1. Identifikasi
a. Identitas Pasien
Nama : An. K
Tanggal lahir (umur) : 14 April 2004 (11 tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen protestan
Pendidikan : SD
Alamat : medan
Tanggal masuk RS : 26 Juni 2015
Tanggal pengkajian : 29 Juni 2015
Diagnosa medik : ISPA
No.rekam medik : 00-33-50-17
Dokter yang merawat : prof. bistok saing
b. Penanggung jawab
Ibu
Nama : Ny. D
Umur : 35 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Medan
Ayah
46
Nama : Tn. K
Umur : 39 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Medan
.2. Pengkajian data dasar

1) Pola manajemen kesehatan – persepsi tentang kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan anak pernah demam pada usia 2 bulan dan dirawat diklinik. Anak
tidak pernah mengalami penyakit serius. Anak pernah mengalami sakit perut, anak
diberi obat dan anak kembali sehat.
b) Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan anak mengalami batuk berdahak, demam sudah ada 5 hari yang
lalu, suhu naik turun 36,5-38o C. ibu mengatakan anak juga mengalami bersin-
bersin, pilek, sakit tenggorokan bila batuk dan anak merasa sesak karena sekret
tidak bisa dikeluarkan sehingga anak menjadi rewel. Anak sudah pernah dibawa
berobat ke klinik tetapi tidak ada perubahan.
c) Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu mengatakan selama hamil ibu mengikuti perawatan prenatal sebanyak 2x.
selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami mengkonsumsi alkohol, ibu hanya
mengkonsumsi makanan yang cukup gizi seperti nasi + sayur + ikan + buah +
susu + vitamin. Anak lahir dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan bawaan,
anak lahir ditolong oleh bidan PB 48 cm, BB 3500 gr, dan sejak lahir nak
mendapat ASI.
2) Pola nutrisi-metabolik
47
Ibu mengatakan anak selalu makan-makanan yang disediakan. Anak makan 3x sehari.
Anak juga sejak lahir sudah diberi ASI sampai usia 6 bulan. Pada usia 7 bulan anak
sudah diberi makanan pendamping ASI seperti promina. Dan pada usia 4 tahun susu
anak berganti menjadi bebelacsampai sekarang. Anak mulai makan-makanan padat
sejak usia 1 tahun. Anak makan dengan porsi 1 piring dan terkadang mau minta
tambah. Anak tidak suka makanan yang pedas-pedas.
Ibu mengatakan sejak anak sakit anak susah diberi makan dan minum. Anak juga
menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat menelan. Anak tampak
lemah, anak menjadi rewel dan gelisah dan mukosa bibir pecah-pecah.
3) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anak BAB teratur 2x/hari dengan warna kuning konsistensi lembek
dan anak tidak pernak mengalami masalah BAB. Ibu mengatakan anak BAK 6-
8x/hari dengan warna kuning jerami, anak mulai dilatih toilet training pada usia 2
tahun.
Sejak anak sakit, ibu mengatakan anak tidak mengalami gangguan pada BAB dan
BAK.
4) Pola aktivitas dan latihan

Ibu mengatakan anank bisa telungkup pada usia 4 bulan, mulai duduk tanpa bantuan
pada usia 9 bulan dan mulai berjalan sendiri usia 12-16 bulan. Pada usia sekarang
anak sudah bisa makan sendiri.
Semenjak anak sakit, anak tidak mau melakukan aktivitas sendiri.
5) Pola tidur dan istirahat

Ibu mengatakan sebelum tidur anak buang air kecil terlebih dulu dan kemudian
minum susu 1 gelas. Anak mulai tidur malam pukul 21.00-05.30 WIB. Dan pada
siang hari anak hanya tidur selam 1 jam. Tetapi setelah anak sakit, anak tidak dapat
beristirahat dengan baik karena batuk yang dideritanya, anak menjadi rewel dan
gelisah.
6) Pola persepsi-kognitif
48
Ibu mengatakan anak tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, dan perabaan.
Saat ini anak berusia 11 tahun dan duduk dibangku SD, anak sangat aktif dalam
kegiatan sekolah dan mudah bergaul dengan temannya.
7) Pola persepsi diri-konsep diri

Ibu mengatakan anaknya mudah menyesuaikan diri, suka bermain, dan mudah
bergaul. Penyebab anak sedih saat ini karena tidak bebasmain-main. Anak lebih dekat
sam ibunya. Jika ibunya pergi biasanya anak akan menangis dan anak harus dibujuk
baru diam.
8) Pola peran hubungan

Ibu mengatakan anak sudah mulai berbicara pada usia 12 bulan. Bahasa yang sering
digunakan dirumah adalah bahasa indonesia. Ibu mengatakan anak sering bermain
dengan teman-temannya dan terkadang bermain dengan ibunya.
9) Pola seksualitas-reproduksi
Ibu mengatakan anak lebih menyukai dan dekat dengan ibunya. Anak suka
memerhatikan apa saja yang dilakukan ibunya. Anak sering bertanya kenapa jenis
kelamin ibunya berbeda dengan dia. Ibu menjelaskan bahwa laki-laki tandanya apa
dan perempuan tandanya apa juga.
10) Pola koping-toleransi stres

Ibu mengatakan apa yang diminta anak tidak diberikan, anak akan marah dan
menangis. Anak tidak mau menangis lama, dan biasanya jika anak menangis anak
akan mengantuk kemudian tidur.
11) Pola nilai-kepercayaan

Ibu mengatakan anak beragama kristen protestan. Anak selalu ke gereja sekolah
minguu, selalu berdoa sebelum makan dan sebelum tidur.
.3. Pengkajian fisik
49
1) Keadaan umum : naka sakit sedang karena kelihatan lemah
2) Kesadaran : compos mentis
3) Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
T/P : 37,8o C
RR : 28 x/i
4) Kulit : warna tidak sianotik, lesi tidak ada
5) Kepala : rambut hitam, lebat dan tidak mudah rontok
6) Wajah : bentuk wajah bulat lonjong, ekspresi wajah lemah
7) Mata : palpebara tidak edema, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, gerakan bola mata teratur.
8) Hidung : tidak ada kelainan bentuk hidung
9) Telinga : posisi telinga sejajar dengan mata, tidak ada kelina bentuk telinga, dan tidak
memakai alat bantu pendengaran
10) Mulut : gigi sudah lengkap, karies tidak ada, gusi berwarna merah muda, lidah bersih
dan mampu berbicara dengan baik
11) Tenggorokan dan leher : kelenjat tiroid tidak membesar, tidak ada kaku kuduk, dan
tidak ada pembesaran kelenjar limfe
12) Thorax dan pernapasan : bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama pernapasan tidak
teratur, dan tidak ada nyeri tekan
13) Jantung : tidak ada pembesara jantung
14) Abdomen : perut tidak membuncit, tidak ada luka
15) Genitalia dan anus : skrotum sudah ada, anus tidak lecet
16) Ekstremitas atas dan bawah : perkembangan anak sesuai dengan usia
Pengelompokan data
Data subjektif :
- Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu anak mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik turun
- Ibu mengatakan anak merasa sesak karena sulit untuk mengeluarkan sekret
- Ibu mengatakan anak sering batuk tiap malam
- Ibu mengatakan saat menjelang bangun pagi, anak batuk-batuk tetapi anak sulit
mengeluarkan sekret
50
- Ibu mengatakan anak menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat
menelan
- Ibu mengatakan anak susah diberi air minum dan anak mengeluh tenggorokannya
teraas perih
Data objektif :
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan kulit teraba hangat
- Irama pernapasan tidak teratur
- Tanda-tanda vital :
T : 37,8oC
RR : 28 x/i
- Terdapat bakteri staphylococcus pada sputum
- Mukosa bibir tampak pecah-pecah
- Anak tampak meringis kesakitan saat menelan makanan
- Nyeri sedang 4-6
Analisa data
Sign sympton Etiologi Problem
DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan napas tidak
- Ibu mengatakan sejak 5 efektif
hari yang lalu anak
mengeluh batuk
berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik
turun
- Ibu mengatakan anak
merasa sesak karena sulit
untuk mengeluarkan
sekret
- Ibu mengatakan anak
sering batuk tiap malam
- Ibu mengatakan saat
menjelang bangun pagi,
51
anak batuk-batuk tetapi
anak sulit mengeluarkan
sekret
DO :
- Anak tampak lemah dan
kulit teraba hangat
- Irama pernapasan tidak
teratur
- Tanda-tandan vital :
RR : 28 x/i
- Terdapat bakteri
staphylococcus pada
sputum
DS : Proses penyakit Hipertermi
- Ibu mengatakan sejak 5
hari yang lalu anak
mengeluh batuk
berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik
turun
DO :
- Anak tampak lemah dan
kulit teraba hangat
- T : 37,8oC
- Mukosa bibir tampak
pecah-pecah
52
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : An. K/ 11 tahun
No Tanggal
Dx Diagnosa keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
.
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 25 Mei 2015 D
penumpukan sekret yang ditandai dengan ibu mengatakan sejak 5 E
hari yang lalu anak mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin, pilek S
dan demam naik turun, ibu mengatakan anak merasa sesak karena I
sulit untuk mengeluarkan sekret, ibu mengatakan anak sering batuk
tiap malam, ibu mengatakan saat menjelang bangun pagi, anak Y
batuk-batuk tetapi anak sulit mengeluarkan sekret, anak rewel dan A
gelisah, anak tampak lemah dan kulit teraba hangat, irama N
pernapasan tidak teratur, RR : 28 x/i dan terdapat bakteri T
staphylococcus pada sputum. I
2 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai
dengan ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu anak mengeluh batuk
berdahak, bersin-bersin, pilek dan demam naik turun, anak rewel
dan gelisah, anak tampak lemah dan kulit teraba hangat, T : 37,8 oC,
mukosa bibir tampak pecah-pecah.
53
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama / umur : An. K/ 11 tahun
No
Dx.
25 Mei 1 Bersihan jalan napas tidak efektif akan teratasi dalam Manajemen jalan napas D
2015 waktu 3x24 jam dibuktikan dengan kepatenan jalan 1. Atur posisi semifowler pada pasien dengan E
napas dengan indicator : memberikan 2 bantal dibagian punggung untuk S
- Kemudahan dalam bernapas pengembangan maksimal rongga dada I
- Frekuensi dan iram pernapasan normal 2. Berika air hangat sebanyak 250 cc untuk
- Pergerakan sputum keluar dari jalan mengencerkan secret Y
napas 3. Berikan O2 3 L/i untuk melembapkan jalan A
napas N
4. Lakukan dan ajarkan keluarga menggunakan T
teknik tarik napas dalam untuk memudahkan I
pengeluaran secret
5. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi
pengeluaran secret
6. Singkirkan atau tangani factor penyebab seperti
nyri, keletihan dan secret yang kental
54
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mengidetifikasi car menghindari allergen
termasuk pemajanan terhadap merokok pasif
8. Berikan pasien dukungan emosi
9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi nebulizer
2 Hipertemi akan teratasi dalam waktu 48 jam dibuktikan Manajemen regulasi suhu D
dengan pasien akan menunjukkan termoregulasi 1. Berikan kompres air dingin pada kepala/aksila E
(keseimbangan antara produksi panas, peningkatan setiap 2x1 jam sesuai dengan kondisi anak S
panas, dan kehilangan panas) dengan indicator : untuk mencegah peningkatan suhu
- Suhu 36-37oC 2. Pantau susu minimal setiap 2 ja sesuai dengan
- Frekuensi napas 16-20 x/i kebutuhan untuk mencegah terjadinya kejang Y
pada anak A
3. Anjurkan keluarga dan pasien untuk N
menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap T
keringat seperti pakaian dari bahan katun I
4. Anjurkan pasien untuk minum banyak ±2000-
2500 ml/hari
5. Anjurkan pasien beristirahat ditempat tidur
selama fase febris penyakit
6. Pertahankan suhu ruangan dibawah 22,2 oC
untuk mencegah hipertermi akibat terpajan
55
suhu panas
7. Gunakan kipas angin berputar atau AC ruangan
pasien jika diperlukan
8. Ajarkan orang tua agar tidak memberikan
aspirin untuk demam pada anak-anak dibawah
usia 18 tahun
9. Beritahu keluarga jika anak ingin dimandikan
sebaiknya menggunakan air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu tubuh
10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi antipiretik
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur : An. K /11 tahun
Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf

56
Dx.
25 Mei 1 1. Memantau frekuensi atau kedalaman pernafasan S : ibu klien mengatakan anaknya masih sesak
2015 dan gerakan dada, anak masih tampak sesak O:
2. Mengauskultasi area paru, satat area penurunan - Anak masih tampak sesak
atau tidak ada aliran udara dan bunyi nafas - RR : 28x/ menit D
adventisius, terdapat suara mengi pada paru anak - terdapat suara mengi pada paru anak
3. Mengobservasi frekuensi pernapasan anak, RR : A : Masalah belum teratasi E
28x/i P : Lanjutkan renpra
4. Membantu pasien latihan nafas sering dengan - Pantau frekuensi dan irama pernapasan S
menekan dada dan batuk efektif sementara posisi anak
duduk tinggi, anak dapat melakukannya dengan - Berikan posisi yang nyaman I
benar dan ibu mengatakan anaknya masih sesak - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
5. Memberikan cairan sedikitnya 2500 ml air hangat terapi
pada anak, anak dapat meminumnya sampai habis
6. Memberikan obat sesuai indikasi mukolitik,
ekspektoran, bronchodilator, analgesic.
2 1. Memberikan kompres pada kepala / aksila. S:-
2. Mengobservasi tanda-tanda vital : O:
T : 37,4oC - Anak dapat menghabiskan 1 gelas air
RR : 28 x/i hangat.
Y
3. Mengatur sirkulasi udara kamar pasien - Anak tampak berbaring lemah
4. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk - Tanda-tanda vital :
A
57
menggunakan pakaian tipis dan dapat menyerap T : 37,4o C
keringat RR : 28 x/i N
5. Menganjurkan anak untuk minum banyak 2000- A : Masalah belum teratasi
2500 ml/hari, anak dapat menghabiskan 1 gelas P : Lanjutkan renpra T
air hangat. - Pantau tanda-tanda vital
6. Menganjurkan anak istirahat di tempat tidur - Berikan lingkungan yang nyaman I
selama masa febris penyakit, anak tampak - Kolaborasei dengan dokter dalam
berbaring lemah pemberian obat
7. Memberitahu keluarga agar anak dimandikan
dengan air hangat, keluarga dapat mengikuti
instruksi perawat
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
antipiretik
58
.7. Konsep Imunisasi
.7.1. Pengertian
Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan
memasukkan sesuatu ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang mewabah
atau berbahaya bagi seseorang.Imunisasi berasal dari kata imun yang berarti kebal atau resisten.
Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada
penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit lain diperlukan imunisasi lainnya
(Umar,2006).
Imunisasi adalah usaha memberikan kekebalan kepada bayi dan anak dengan
memasukkan vaksin ke dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti bodi untuk mencegah terhadap
penyakit tertentu (Hidayat,2008).
Imunisasi adalah pemberian satu atau lebih anti gen yang infeksius pada seorang individu
untuk merangsang system imun dan memproduksi anti bodi yang akan mencegah infeksi
(Schwartz,2004)
.7.2. Tujuan imunisasi

Tujuan imunisasi yaitu untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang dan
menghilangkan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat (populasi) atau bahkan
menghilangkan suatu penyakit tertentu dari dunia. (Ranuh, 2008). Program imunisasi bertujuan
untuk menurunkan angka kesakitan dankematian dari penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi. Pada saat ini, penyakit-penyakit tersebut adalah difteri, tetanus, batuk rejan (pertusis),
campak (measles), polio dan tuberkulosis. (Notoatmodjo, 2003). Program imunisasi bertujuan
untuk memberikan kekebalan pada bayi agar dapat mencegah penyakit dan kematian bayi serta
anak yang disebabkan oleh penyakit yang sering berjangkit.
Secara umun tujuan imunisasi antara lain (Atikah, 2010) :
1) Melalui imunisasi, tubuh tidak mudah terserang penyakit menular
2) Imunisasi sangat efektif mencegah penyakit menular
3) Imunisasi menurunkan angka mordibitas (angka kesakitan) dan mortalitas (angka
kematian) pada balita
.7.3. Manfaat imunisasi

59
a. Untuk anak: mencegah penderitaan yang disebabkanoleh penyakit, dan kemungkinan
cacat atau kematian.
b. Untuk keluarga: menghilangkan kecemasan dan psikologi pengobatan bila anak sakit.
Mendorong pembentukan keluarga apabila orang tua yakin bahwa anaknya akan
menjalani masa kanak-kanak yang nyaman.Untuk negara: memperbaiki tingkat
kesehatan, menciptakan bangsa yang kuat dan berakal untuk melanjutkan pembangunan
negara.
.7.4. Jenis-jenis Imunisasi

1) Imunisasi BCG
BCG adalah vaksin untuk mencegah penyakit TBC, orang bilang flek paru. Meskipun
BCG merupakan vaksin yang paling banyak di gunakan di dunia (85% bayi menerima 1 dosis
BCG pada tahun 1993), tetapi perkiraan derajat proteksinya sangat bervariasi dan belum ada
penanda imunologis terhadap tuberculosis yang dapat dipercaya. Imunsasi BCG diberikan
dengan dosis 0,05 ml pada bayi kurang dari 1 tahun, dan 0,1 ml pada anak. Disuntikkan secara
intrakutan. BCG tidak dapat diberikan pada penderita dengan gangguan kekebalan seperti pada
penderita leukemia (kanker darah), anak dengan pengobatan obat steroid jangka panjang dan
penderita infeksi HIV (Wahab, 2000).
2) Imunisasi Hepatitis B
Imunisasi hepatitis B ini juga merupakan imunisasi yang diwajibkan, lebih dari 100
negara memasukkan vaksinasi ini dalam program nasionalnya. Jika menyerang anak, penyakit
yang disebabkan virus ini sulit disembuhkan. Bila sejak lahir telah terinfeksi virus hepatitis B
(VHB) dapat menyebabkan kelainan-kelainan yang dibawanya terus hingga dewasa.Sangat
mungkin terjadi sirosis atau pengerutan hati. Jumlah Pemberian: Sebanyak 3 kali, dengan
interval 1 bulan antara suntikan pertama dan kedua, kemudian 5 bulan antara suntikan kedua dan
ketiga. Lokasi penyuntikan: Pada anak di lengan dengan cara intramuskuler. Sedangkan pada
bayi di paha lewat anterolateral (antero= otot-otot bagian depan, lateral = otot bagian luar).
Penyuntikan di bokong tidak dianjurkan karena bisa mengurangi efektivitas vaksin.
3) Polio
60
Imunisasi polio ada 2 macam, yang pertama oral polio vaccine atau yang sering dilihat
dimana mana yaitu vaksin tetes mulut. Sedangkan yang kedua inactivated polio vaccine, ini yang
disuntikkan.
4) DPT
Deskripsi vaksin DPT adalah vaksin yang terdiri dari toksoid difteri dan tetanus yang
dimurnikan, serta bakteri pertusis yang telah diinaktivasi yang teradsorbsi ke dalam 3 mg / ml
aluminium fosfat. Thimerosal 0,1 mg/ml digunakan sebagai pengawet. Potensi vaksin per dosis
tunggal sedikitnya 4 iu pertussis, 30 IU difteri dan 60 IU tetanus.
Indikasi untuk imunisasi secara simultan terhadap difteri, tetanus dan batuk rejan. Dosis
dan cara pemberian vaksin harus dikocok dulu untuk menghomogenkan suspensi.vaksin harus
disuntikkan secara intramuskuler atau secara subkutan yang dalam.bagian anterolateral paha atas
merupakan bagian yang direkomendasikan untuk tempat penyuntikkan. Tidak boleh disuntikkan
pada kulit karena dapat menimbulkan reaksi lokal. Satu dosis adalah 0,5 ml.
5) Campak
Imunisasi campak, sebenarnya bayi sudah mendapatkan kekebalan campak dari ibunya.
Namun seiring bertambahnya usia, antibodi dari ibunya semakin menurun sehingga butuh
antibodi tambahan lewat pemberian vaksin campak. Apalagi penyakit campak mudah menular,
dan mereka yang daya tahan tubuhnya lemah gampang sekali terserang penyakit yang
disebabkan virus morbili ini.untungnya campak hanya diderita sekali seumur hidup. Jadi, sekali
terkena campak, setelah itu biasanya tak akan terkena lagi.
Penularan campak terjadi lewat udara atau butiran halus air ludah (droplet) penderita
yang terhirup melalui hidung atau mulut. Pada masa inkubasi yang berlangsung sekitar 10-12
hari, gejalanya sulit dideteksi.setelah itu barulah muncul gejala flu (batuk, pilek, demam), mata
kemerahan dan berair, si kecil pun merasa silau saat melihat cahaya. Kemudian, disebelah dalam
mulut muncul bintik-bintik putih yang akan bertahan 3-4 hari. Beberapa anak juga mengalami
diare.satu-dua hari kemudian timbul demam tinggi yang turun naik, berkisar 38-40,5 derajat
celcius.
Seiring dengan itu barulah muncul bercak-bercak merah yang merupakan ciri khas
penyakit ini.ukurannya tidak terlalu besar, tapi juga tidak terlalu kecil.awalnya haya muncul di
61
beberapa bagian tubuh saja seperti kuping, leher, dada, muka, tangan dan kaki.dalam waktu 1
minggu, bercak-bercak merah ini hanya di beberapa bagian tibih saja dan tidak banyak.
Jika bercak merah sudah keluar, umumnya demam akan turun dengan sendirinya. Bercak
merah pun akan berubah menjadi kehitaman dan bersisik, disebut hiperpigmentasi. Pada
akhirnya bercak akan mengelupas atau rontok atau sembuh dengan sendirinya. Umumnya
dibutuhkan waktu hingga 2 minggu sampai anak sembuh benar dari sisa-sisa campak.dalam
kondisi ini tetaplah meminum obat yang sudah diberikan dokter.jaga stamina dan konsumsi
makanan bergizi.
Pengobatannya bersifat simptomatis, yaitu mengobati berdasarkan gejala yang
muncul.hingga saat ini, belum ditemukan obat yang efektif mengatasi virus campak. Jika tak
ditangani dengan baik campak bisa sangat berbahaya.bisa terjadi komplikasi, terutama pada
campak yang berat.ciri-ciri campak berat, selain bercaknya di sekujur tubuh, gejalanya tidak
membaik setelah diobati 1-2 hari. Komplikasi yang terjadi biasanya berupa radang paru-paru dan
radang otak. Komplikasi ini yang umumnya paing sering menimbulkan kematian pada anak.
Usia dan jumlah pemberian sebanyak 2 kali; 1 kali di usia 9 bulan, 1 kali di usia 6 tahun.
Dianjurkan, pemberian campak ke-1 sesuai jadwal. Selain karena antibodi dari ibu sudah
menurun di usia 9 bulan, penyakit campak umumnya menyerang anak usia balita. Jika sampai 12
bulan belum mendapatkan imunisasi campak, maka pada usia 12 bulan harus diimunisasi mmr
(measles mump rubella).
.7.5. Efek Samping Imunisasi

Imunisasi memang penting untuk membangun pertahanan tubuh bayi.Tetapi, orangtua
masa kini seharusnya lebih kritis terhadap efek samping imunisasi yang mungkin menimpa Si
Kecil.
Pertahanan tubuh bayi dan balita belum sempurna.Itulah sebabnya pemberian imunisasi,
baik wajib maupun lanjutan, dianggap penting bagi mereka untuk membangun pertahanan tubuh.
Dengan imunisasi, diharapkan anak terhindar dari berbagai penyakit yang membahayakan
jiwanya
.8. Kasus
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
.1. Identifikasi
62
c. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 2 bulan
Tanggal lahir : 16 Maret 2015
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- :1
d. Penanggung jawab
Ibu
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Medan
Ayah
Nama : Tn. K
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Medan
e. Keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya berusia 2 bulan ingin diberikan imunisasi polio 1 dan DPT 1.
f. Riwayat kesehatan sekarang

63
Ibu mengatakan anak pertama berusia 2 bulan saat ini dalam keadaan sehat dan status
gizi baik. Anak tidak pernah menderita penyakit apapun sehingga ibu membawa anak ke
BKIA untuk mendapatkan imunisasi polio 1 dan Dpt 1. Ibu mengatakan ingin
meningkatkan status imunisasi sesuai usia anaknya dengan rutin membawa anak ke KIA.
Ibu mengatakan imunisasi penting untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mencegah
anak dari penyakit menular.
g. Riwayat kesehatan lalu

Ibu mengatakan anak berusia 2 bulan belum pernah menderita penyakit apapun.
h. Riwayat kehamilan
Prenatal
Ibu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat dan
tidak mengalami pengobatan. Ibu juga selalu periksa rutin ke dokter, mendapat
imunisasi TT 2x dan tablet tambah darah, diminum sampai habis. Ibu mengatakan
selama dalam kehamilan, ibu menyukai sayuran dan buah-buahan.
Natal
Ibu mengatakan bayi lahir ditolong oleh dokter di RSE Medan, persalinan normal.
Ibu mengatakan waktu lahir bayi langsng menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit
kemerahan, dan bayi tidak terlihat kesulitan dalam bernapas.
Post natal
Ibu mengatakan anak lahir langsung menangis, jenis kelamin perempuan, berat
badan lahir 3300 gram, panjang badan 42 cm, plasenta lahir lengkap dan perdarahan
normal.
i. Pola kebutuhan sehari-hari
Nutrisi
Ibu mengatakan anak masih mendapatkan ASI eksklusif sampai sekarang. Anak
mengisap dengan baik dan kuat. Anak belum mendapat makanan tambahan.
64
Eliminasi
Ibu mengatakan anak BAB 1-2x sehari, konsistensi lembek, warna kuning. BAK
5-6x sehari warna kuning dan bau khas.
Istirahat dan tidur

Ibu mengatakan anak biasa tidur siang ± 8 jam dan tidur malam ± 9 jam, jika baju
atau popok anak basah dan lapar, anak akan bangun.
Personal hygiene
Ibu mengatakan anak dimandikan 2x sehari dengan menggunakan air hangat dan
sabun anak. Ibu selalu membersihkan langsung jika anak BAB atau BAK, kemudian
mengganti popok atau baju anak dengan yang bersih.
j. Tumbuh kembang
Ibu mengatakan anak akan menangis untuk mengungkapkan rasa tidak nyaman, anak
sesekali memandang orang yang menggendongnya/menatapnya, anak dapat mengangkat
kepala dan tengkurap dengan baik.
k. Riwayat imunisasi
Jenis Pemberian ke- / tanggal pemberian
Keterangan
imunisasi I II III IV
BCG  - - -
Hepatitis B  Belum Belum -
Polio Belum Belum Belum Belum
DPT Belum Belum Belum -
Campak Belum - - -
l. Pemeriksaan fisik
Antropometri
- BB : 3480 gram
- PB : 46 cm
- LK : 33 cm
65
- LLA : 15 cm
- LD : 33 cm
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,6o C
- Nadi : 135 x/i
m. Pemeriksaan umum
Kepala : Bentuk : bulat oval.
Ubun kecil : sudah menutup.
Rambut : tipis, halus, lesi tidak ada.
Mata : pupil isokor, lensa jernih, kelopak mata dapat membuka dan menutup dengan
baik.
Hidung : mukosa lembab, septum simetris, bulu hidung ada tampak, secret tidak ada.
Mulut : warna bibir merah muda, lidah merah muda, bersih, gigi belum tampak.
Telinga : bentuk dan besarnya simetris, daun telinga membuka keluar, tidak tampak
benjolan, anak akan menoleh kearah tepukan bila dilakukan tepukan.
Leher : gerakan leher dapat bergerak ke kanan dan kiri, tidak ada pembesaran vena
jugularis, lesi tidak ada.
Dada : bentuk simetris, idak ada retraksi dada, dan gerakan pernapasan teratur.
Abdomen : bentuk simetris, warna sama dengan tubuh, permukaan cembung, tali pusat
sudah lepas, dan tidak ada massa.
Kulit : warna putih kemerahan.
Kuku : bentuk agak cembung, kuku pendek.
Ekstremitas : Atas : simetris, gerakan normal.
Bawah : simetris, gerakan normal.
Genitalia : tidak ada kelainan, bentuk normal.
Anus : tidak ada kelainan, bentuk normal.
.2. Analisa data

66
Sign/sympton Problem
DS : Kesiapan untuk meningkatkan status
- Ibu mengatakan anaknya berusia 2 imunisasi
bulan ingin diberikan imunisasi polio 1
dan DPT 1.
- Ibu mengatakan anak berusia 2 bulan
belum pernah menderita penyakit
apapun.
- Ibu mengatakan ingin meningkatkan
status imunisasi sesuai usia anaknya
dengan rutin membawa anak ke KIA.
Ibu mengatakan imunisasi penting
untuk meningkatkan daya tahan tubuh
dan mencegah anak dari penyakit
menular.
DO : -
67
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : An. A / 2 bulan
No Tanggal
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
.
1 Kesiapan untuk meningkatkan status imunisasi. 18 Mei 2015 Desi yanti
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx.
18 Mei 2015 1 Ibu memperlihatkan perilaku imunisasi yang 1. Kaji status imunisasi pada setiap D
dibuktikan oleh indikator : kunjungan E
- Anak memperoleh imunisasi sesuai usia 2. Kaji pengetahuan ibu mengenai jadwal S
- Ibu mampu menjelaskan manfaat imunisasi yang dianjurkan I
imunisasi
- Ibu mampu menjelaskan efek samping Manajemen Imunisasi (NIC) Y
dari imunisasi tertentu 1. Beri informasi pada ibu mengenai A
Ibu menujukkan antusias menjalani program imunisasi perlindungan terhadap N
imunisasi dasar anak penyakit menular. T
2. Informasikan kepada ibu jenis, manfaat I
68
dan efek imunisasi yang diberikan
3. Dapatkan persetujuan sebelum
melakukan imunisasi
4. Berikan buku catatan untuk
mendokumentasikan tanggal dan jenis
imunisasi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

69
No
Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx.
18 Mei 2015 1 1. Mengkaji buku catatan dokumentasi S :
tanggal dan jenis imunisasi yang sudah - Ibu mengatakan sudah mengerti
didapat oleh anak penjelasan yang diberikan perawat D
2. Menginformasikan kepada ibu jenis, - Ibu mengatakan setuju agar anak E
manfaat dan efek imunisasi yang diberikan imunisasi S
diberikan, ibu mengatakan sudah O : I
mengerti penjelasan yang diberikan - Ibu menujukkan antusias saat menjalani
perawat program imunisasi dasar anak Y
3. Mendapatkan persetujuan dari ibu untuk A
pemberian imunisasi, ibu mengatakan A : Kesiapan untuk meningkatkan status N
setuju anak diberikan imunisasi imunisasi teratasi. T
4. Memberikan imunisasi DPT 1 + Polio 1, I
anak tampak menangis ketika disuntik P : Ajarkan ibu cara menangani efek
5. Mendokumentasikan tindakan yang samping imunisasi
dilakukan pada buku catatan
70
BAB 3
PENUTUP
.1. Kesimpulan
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) masih merupakan masalah di bidang kesehatan
terutama kesehatan perinatal. BBLR terdiri atas BBLR kurang bulan dan BBLR cukup
bulan/lebih bulan. BBLR kurang bulan/prematur, biasanya mengalami penyulit, dan memerlu
perawatan yang memadai. BBLR yang cukup/lebih bulan umumnya organ tubuhnya sudah matur
sehingga tidak terlalu bermasalah dalam perawatannya (Depkes, 2009).
Seperti yang diuraikan diatas bahwa ISPA mempunyai variasi klinis bermacam-macam,
maka timbul persoalan pada pengenalan (diagnostik) dan pengelolaannya. Sampai saat ini belum
ada obat khusus antivirus. Idealnya pengobatan bagi ISPA bakterial adalah pengobatan secara
rasional. Pengobatan yang rasional adalah apabila pasien mendapatkan antimikroba yang tepat
sesuai dengan kuma penyebab. Untuk dapat melakukan hal ini , kuman penyebab ISPA dideteksi
terlebih dahulu dengan mengambil material pemeriksaan yang tepat, kemudian dilakukan
pemeriksaan mikrobiologik , baru setelah itu diberikan antimikroba yang sesuai.
Kesulitan menentukan pengobatan secara rasional antara lain kesulitan memperoleh
material pemeriksaan yang tepat, sering kali mikroorganisme itu baru diketahui dalam waktu
yang lama., kuman yang ditemukan adalah kuman komensal, tidak ditemukan kuman penyebab.
Imunisasi bertujuan untuk merangsang system imunologi tubuh untuk membentuk
antibody spesifik sehingga dapat melindungi tubuh dari serangan penyakit. (Supartini,2004).
Walaupun cakupan imunisasi tidak sama dengan 100% tetapi sudah mencapai 70% maka anal-
anak yang tidak mendapatkan imunisasi pun akan terlindungi oleh adanya suatu “herd
immunity”.
71
DAFTAR PUSTAKA
DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.
Lokakarya Dan Rakernas Pemberantasan Penyakit Infeksi saluran pernapasan akut. 1992
Doenges, Marlyn E . Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien
Alih bahasa I Made Kariasa. Ed 3. Jakarta: EGC.1999
Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002, Philadelpia,USA
Naning R,2002,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan Anak) PSIK
FK UGM tidak dipublikasikan.
Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. (Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC). Penerbit Buku kedokteran EGC Jakarta
Price, SA, Wilson,LM. (2006). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Jakarta. EGC
Mansjoer , Arief , 2001 , Kapita Selekta Kedokteran , Jakarta : EGC
Sylvia A. Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Edisi 6 .EGC
.Jakarta
72

BBLR Askep Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BBLR Askep Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

1.1. Latar Belakang

2.1. Konsep Medis Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

.1.2. Klasifikasi bayi resiko tinggi

2. Klasifikasi berdasarkan umur kehamilan

4. Klasifikasi berdasarkan masalah patofisologis

.1.4. Manifestasi Klinik

Komplikasi pada masa berikutnya yaitu :

.2.2. Diagnosa Keperawatan

.2.3. Intervensi Keperawatan

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan,

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar Hb dalam darah

6. Resiko terjadi penurunan hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur,

7. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif

8. Kurang Pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

9. Ketakutan orang tua berhubungan dengan takut akan kehilangan anaknya

10. Ansietas orang tua berhubungan dengan prognosis penyakit anaknya

d. Riwayat kesehatan selama hamil

e. Riwayat kehamilan ibu

h. Pengetahuan orang tua tentang BBLR

1. Panjang badan/berat badan : 38 cm/1100 gr

i. Pola fungsi kesehatan

.2. Pengelompokan data

.3. Analisa data

Data/sign sympton Etiologi Problem

3 Resiko infeksi akan teratasi dalam waktu 2x24 Perlindungan infeksi

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

- Therapi O2 sesuai kebutuhan

- Monitor saturasi O2 tiap 2 jam

- Kolaborasi pemberian obat sesuai

pengisapan bayi. Bayi mampu mengisap - Tanda-tanda vital :

.4.2. Klasifikasi ISPA

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

.4.6. Pemeriksaan Diagnostik

.5.2. Diagnosa Keperawatan

.5.3. Intervensi keperawatan

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk

.2. Pengkajian data dasar

b) Riwayat kesehatan sekarang

c) Riwayat kehamilan dan kelahiran

4) Pola aktivitas dan latihan

5) Pola tidur dan istirahat

7) Pola persepsi diri-konsep diri

8) Pola peran hubungan

10) Pola koping-toleransi stres

11) Pola nilai-kepercayaan

.3. Pengkajian fisik

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf

.7.2. Tujuan imunisasi

.7.3. Manfaat imunisasi

.7.4. Jenis-jenis Imunisasi

.7.5. Efek Samping Imunisasi

f. Riwayat kesehatan sekarang

g. Riwayat kesehatan lalu

Istirahat dan tidur

.2. Analisa data

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Doenges, Marlyn E . Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan

Alih bahasa I Made Kariasa. Ed 3. Jakarta: EGC.1999