Surat Pernyataan

Kesediaan Calon Ketua RT/RW. 001/04

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya (Bersedia/Tidak Bersedia)* dicalonkan

sebagai Ketua RT/RW. 001.04 Dusun Krajan Desa Nyatnyono Ungaran Barat dan bersedia
mengikuti aturan yang telah ditetapkan.
Apabila saya terpilih menjadi ketua RT 1 RW 4 kemudian mengundurkan diri, saya
bersedia membayar denda Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan surat ini dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua
RT/RW. 001/04

Ungaran, 6 Januari 2021

( .......................................... )

*Coret salah satu