SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fajar Budhianto

Alamat : Desa Sukowiyono Kec Padas Kab Ngawi rt 07 rw 01

No. Hp : +62812-5290-8465

Selaku orang tua/wali dari:

Nama : Fandia Akhsan Budianto

NRP : 0819040055

Program Studi : D4 TEKNIK PERPIPAAN

Kelas : D4TPVB

Alamat Kos : Desa Sukowiyono Kec Padas Kab Ngawi rt 07 rw 01

No. Hp : +62812-5290-8465

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti perkuliahan luring 2021 yang
akan dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan oleh Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan
secara semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Orang Tua Ngawi,8 Desember 2021

(Fajar Budhianto) (Fandia Akhsan B.)