Alamat: Jumlah Anggota Keluarga: Laki-laki: Perempuan:........(org) No. Jumlah Waktu Makan Kandungan Bahan Makanan Tertinggi Hari Jenis Bahan Makanan (gram) Pagi Siang Sore Karbohidrat Lemak A Beras putih 1 2 3 4 5 6 7
B Lauk 1 2 3 4 5 6 7
C Sayuran 1 2 3 4 5 6 7
D Buah-buahan 1 2 3 4 5 6 7
E Minuman 1 2 3 4 5 6 7
Kesimpulan Kecukupan Gizi
ahan Makanan Tertinggi Kandungan vitamin, mineral,danair Protein Serat Vitamin Mineral2 Air