FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANSIA

(KASUS KELOLAAN)

Tanggal Pengkajian : 21 desember 2021

Nama pengkaji : Rabiatul adawiyah
NPM : 021021186

A. PENGKAJIAN

1) Data Biografi
Nama : Tn. “S”
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : batu kumbung, 12-08-1959
Golongan darah : O
Pendidikan terakhir : SDN
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
TB/BB : 163 Cm/71 Kg
Penampilan : Klien tampak bersih dan
rapi
Ciri-ciri tubuh : Jalan tidak tegap, warna
rambut hitam bercampur
putih.
Alamat : batu
kumbung RT desa batu
kumbung Lombok barat

Telepon : -
Orang yang dekat dihubungi : Ny i”
Hubungan dengan usila : istri

Alamat : batu kumbung RT desa batu

kumbung Lombok barat
B. Riwayat Keluarga

Genogram

1. Genogram

L P

keterangan

: laki-laki

: perempun

: garis keturunan

: garis pernikahan

: garis tinggal serumah

: pasien
:
meninggal
C. Riwayat Pekerjaan

1) Pekerjaan saat ini:

Tn.s mengatakan bahwa klien berkerja tani

2) Pekerjaan sebelumnya:

Tn. S mengatakan bahwa selama ia hidup, Ny “s” sebagi

petani atau berkebun

3) Jarak dari rumah:

Tn.s mengatakan jarak sawah sama rumahnya sekitar ± 700

4) Alat transportasi:

Alat transportasi yang digunakan Tn.s adalah sepeda motor

yang dimilki oleh anak kandungnya

5) Sumber pendapatan dan kebutuhan yang terpenuhi:

Tn.s mengatakan segala kebutuhannya, didapatkan oleh

hasil sawah atau berkebun bersama sang istri

D. Riwayat Lingkungan Hidup

1) Tipe tempat tinggal:

Rumah yang ditinggali oleh Tn. ”S” bertipe permanen.

2) Jumlah kamar:

Rumah yang ditinggali Tn. “s” terdiri dari 2 kamar

tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi/WC

 3) Jumlah tongkat:

Tn “S” tidak menggunakan tongkat ketika beraktivitas

atau berjalan kaki.

4) Kondisi tempat tinggal:

Kondisi ventilasi rumah Tn “S” dirasa cukup untuk

sirkulasi udara di dalam rumah dan jendela rumah dibuka.

5) Jumlah orang yang tinggal:

Terdapat 2 orang yang tinggal di rumah, 1 orang laki-laki

dan 1 orang perempuan.

6) Derajat privasi:

Baik, Tn “S” mengaku privasi dapat terlindungi.

7) Tetangga dekat:

Tetangga yang berada disekitar rumah Tn “S” adalah

tetangga yang dekat dan memiliki hubungan yang baik pula.

E. Riwayat Rekreasi

1) Hoby/Minat

Tn. “S” mengatakan bahwa ia suka duduk-duduk rumah.

Tn.”S” juga mengatakan hoby menonton acara TV terutama

acara Agama.

2) Keanggotaan/organisasi:

Tidak ada organisasi terutama kelompok usia lanjut di

wilayah tempat tinggal Tn. “S”.

 3) Liburan perjalanan:

Tn “S” mengatakan tidak memungkinkan untuk bepergian jauh

atau berlibur.

F. Sistem Pendukung

Tn.”S” mengatakan ketika merasa kurang sehat atau sakit.

Tn. “S” menggunakan sarana pelayanan kesehatan

(puskesmas) yang berjarak ± 2 Km

G. Deskripsi Kekhususan

Tn.”S” mengatakan masih mampu melaksanakan dan melakukan

aktivitas sehari-hari walaupun harus meminta sedikit

bantuan untuk hal-hal tertentu mengingat kondisi fisik

yang dialaminya sekarang.

H. Status Kesehatan

Tn.”S” mengatakan, Ny. “S” mengeluh nyeri di sendi lutut

kiri (+) dan kanan (+) sejak 2 tahun yang lalu dan selama

satu tahun terakhir ini hanya sakit sendi biasanya

nyerinya datang pada saat malam atau pagi hari atau

setelah lelah beraktivitas

I. Keluhan Utama

Ny. “S” mengeluh nyeri pada sendi lutut kiri (+) dan

Kanan (+) sejak 2 Tahun yang lalu. Keluhan utama Ny.”S”

berdasarkan tinjauan PQRST adalah:

 P (Provokative):

Tn.”S” mengatakan nyeri sendi lutut dirasa jika

klien beraktivitas terlalu banyak

Q (Quality):

Tn. “S” mengatakan nyeri dirasakan seperti nyeri

tumpul seperti pegel linu atau terasa seperti

ditusuk tusuk

R (Region):

Tn. S mengatakan nyeri dirasakan pada lutut kiri (+)

dan Kanan (+).

S (Saverity):

Skala nyeri sedang (Skor 4), dimana klien

mengatakan jika nyeri sendinya muncul, klien

berusaha mengurangi/menghilangkan nyerinya dengan

cara menempelkan salonpas di area yang terasa

sakit. Jika masih terasa sakit, klien biasanya

mengatasi dengan cara duduk sambil meluruskan

kakinya sampai nyeri terasa hilang.

T (Time):

Waktu terjadinya nyeri ketika beaktivitas atau

biasanya datang pada pagi dan sore hari

Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

Tn. “S” mengatakan mengatakan jika nyeri sendinya

muncul, klien berusaha mengurangi/menghilangkan

 nyerinya dengan cara biasanya mengatasi dengan cara

duduk sambil di urut meluruskan kakinya sampai nyeri

terasa hilang

Obat-obatan

Tn. “S” mengatakan saat nyeri lututnya sakit biasanya

membeli obat diwarung seperti salonpas atau minyak urut

lainya

Status Imunisasi serta alergi

a. Tetanus : Belum diberikan

b. Pneumovaks : tidak tahu

c. Influenza : Belum diberikan

Alergi

d. Obat-obatan : Tidak ada

e. Makanan : Tidak ada

Faktor lingkungan : Tidak ada

Aktivitas Hidup Sehari-Hari

a. Indeks katz:

Skor indeks katz Tn.”s” yaitu A, dimana Tn. “s”

mandiri dalam hal makanan, kontinen, berpindeh, ke

kamar kecil, berpakaian dan mandi.

b. Oksigenasi:

Tn. “S” mengaku cukup nyaman dengan udara yang ada di

kamar atau di daerah sekitar rumah.

c. Cairan dan elektrolit:

Tn. “S” mengaku kebutuhan cairannya sudah cukup

terpenuhi biasanya minum 2-3 gelas sehari

d. Nutrisi:

Tn. S makan 3 kali sehari, yaitu pagi, siang dan

menjelang malam dengan menu yang bervariasi setiap

harinya.

e. Eliminasi:

Tn. “s” mengatakan BAB 1-2 x sehari dan BAK 2-3 x

sehari.

f. Aktivitas:

Tn. “s” dapat melakuklan aktivitas tanpa bantuan

seperti duduk di depan rumah bersama tetangga

g. Istirahat/tidur:

Tn. S mengatakan susah untuk memulai tidur yang

dikarenakan oleh nyeri lutut kiri (+) dan kanan (+).

Tn. s tidur mulai pukul 11:30 dan bangun pukul 05:00.

Untuk tidur siang tidak tentu terkadang tidur paling

cuma sekitar 1-2 jam.

g. Personal hygiene:

Tn S terlihat rapi dan bersih, rambut pendek beruban,

kuku tangan dan kaki pendek bersih, pakaian dan

 tempat tidur tampak bersih kebiasaan mandi 2-3 x

sehari dengan menggunakan sabun.

h. Seksual:

Tn.S mengatakan tidak ingin menikah lagi, dikarenakan

Tn S ingin sehidup semati bersama istrinya

i. Rekreasi:

Tn s” biasanya menonton TV bersama anak dan istri dan

untuk liburan perjalanan tidak pernah.

j. Psikologis:

1) Persepsi Klien:

Tn.”S” merasakan nyeri pada daerah lutut kiri (+)

dan Kanan (+) jika beraktivitas.

2) Konsep diri:

Kepercayaan diri Tn cukup tinggi, tebukti pada

saat diwawancarai

3) Emosi:

Tn. S sangat tenang tidak pernah marah marah saat

diwawancarai Tn.S becerita tentang masa lalunya

4) Adaptasi:

Tn. S tinggal di rumah selama 15 tahun lebih, dan

sangat akrab dengan tetangga-tetangganya

 5) Mekanisme pertahanan diri:

Bila ada masalah, Tn S selalu mengutarakan

masalahnya kepada istri dan anaknya untuk

mendapatkan solusi yang baik.

2) Tijauan Sistem

Keadaan umum: lemah, penampilan rapi, bicara

tertur dan terarah, orientasi waktu dan tempat cukup

baik.

Tingkat kesadaran: CM (Compos Mentis)

GCS: membuka mata: 4, verbal 5, psikomotor:6

Tanda vital:

- Nadi : 75 x/menit

- RR : 20 x/menit

- TD : 120/90 mmHg

- S : 360C

Pemeriksaan Head to Toe

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : Mata = 4, Verbal = 5, Motorik = 6
Tanda Vital : Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit,
Tekanan Darah: 150/100 mmHg, Suhu: 37°C.
1) Kepala
 Inspeksi : Rambut beruban, kulit kepala bersih, tidak ada kutu,
tidak ada ketombe dan benjolan.
  Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
2) Mata
 Inspeksi : Simetris, sklera tampak putih, konjungtiva anemis,
refleks pupil baik, penglihatan jelas.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Telinga
 Inspeksi :Simetris, bersih, tidak ada serumen dan pendengaran
cukup baik.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
 Inspeksi : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada serumen,
tidak ada napas cuping hidung, tidak ada polip.
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut dan gigi
 Inspeksi : Bersih, gigi tampak lengkap, lidah bersih.

6) Leher
 Inspeksi : Tidak ada lesi,
 Palpasi :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid, tidak ada ketegangan vena jugularis.

7) Dada dan Punggung

 Inspeksi : Simetris, pernapasan normal dengan tidak ada
penarikan dinding dada dan tidak ada benjolan.
 Palpasi : Vocal-fremitus normal, dengan getaran yang sama
pada kedua dinding dada atau punggung dan tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, pekak pada area
jantung.
  Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara ronchi,
terdengar S1 S 2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
8) Abdomen dan Pinggang
 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak ada massa.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, titik Mc. Burney teraba dan
normal.
 Perkusi :Bunyi perkusi abdomen bagian kanan atas dullnes,
pada bagian kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah berbunyi timpani.
 Auskultasi : Suara bising usus 7-8 x/menit.

9) Ekstremitas Atas dan Bawah

 Inspeksi : Tidak ada edema, simetris kiri dan kanan,tidak
ditemukan kelumpuhan ekstremitas.
 Palpasi : Nyeri tekan pada lutut, dan dirasakan panas,
ditemukan juga adanya krepitasi, dimana terdengar suara gemeretak
(kretek-kretek) seperti suara kerupuk yang diremukan.
 Perkusi : Refleks patela (+)

 Tonus otot 5 5
5 5

10) Sistem Imune

Tidak terkaji dengan jelas tetapi Tn. N mengatakan jarang mengalami
pilek, batuk demam.

11) Sistem Reproduksi

Tn. N mengatakan sudah cukup memiliki 3 anak, dan juga mengingat usia
istri yang sudah berumur 60 tahun lebih.
 12) Sistem Persyarafan
Refleks babynskiy (+), Nervus eduscana: Tn. S masih bisa menggerakan
bola matanya kekiri dan kekenan, keatas dan kebawah, Nervus vacialis :
Tn. S msih bisa tersenyum dan meunjukkan giginya dan mengangkat
alisnya.

13) Sistem Pengecapan

Tn. S masih bisa membedakan rasa makanan seperti rasa manis, pahit,
asin dan kecut.

14) Sistem Penciuman

Tn. S masih bisa membedakan aroma balsem dan minyak kayu putih saat
matanya ditutup

15) Tactil Respon

Tn. S masih bisa merespon bisa membedakan rasa kasar dan halus saat
matanya ditutup dan tangan meraba benda yang bertekstur kasar dan
halus.

F. SCREENING MASALAH KESEHATAN PADALANJUT USIA

 SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner): kesalahan 2 (fungsi
intelektual utuh)
 MMSE (Mini Mental State Exam) : 23 (tidak ada kerusakan kognitif)
 GDS (Geriatric Depression Scale) : 3 (tidak depresi)
 APGAR keluarga : 8 (dukungan keluarga baik)
 Morse Fall Scale : 15 (tidak berisiko jatuh)
 BBS(Berg Balance Scale) : 45 (Mandiri/ independent)
 Mini Nutrition Assesment : 13 (status gizi normal)
 PSQI(The Pittsburgh Sleep Quality Index) : 10 (kualitas tidur buruk)
3) Data Penunjang

a. Laboratoorium : Tidak ada

b. EKG : Tidak ada

c. CT Scan : Tidak ada

d. Obat-obatan : Tidak ada

e. Radiologi : Tidak ada

f. USG : Tidak ada

II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1 Ds : Destruksi sendi
- Tn. S mengatakan sering
nyeri lutut.
Inflamasi
P : Tn. S mengatakan merasakan menbran sinovial
nyeri jika sudah lama
beraktivitas seperti berjalan
Q : Tn. S mengatakan nyerinya Melepas reseptor
terasa seperti ditusuk-tusuk stimulus nyeri
dan ngilu, dengan frekuensi (brakinin, histamin)
sering.
R : Tn. S mengatakan nyeri
terasa di daerah lutut. Kondisi
S : Tn. S mengatakan merasa muskuloskletal
tidak nyaman jika nyeri timbul kronis
dengan skala 5 (1-10). Nyeri
Nyeri Kronis
sedang.
T : Tn. S mengatakan nyeri Nyeri Kronis
kambuh jika terlalu lama
melakukan aktivitas, dan biasa
terjadi saat pagi hari sehingga
mengganggu waktu
aktifitasnya atau
pekerjaannya.
Do :
 Skala nyeri 5 (1-10) nyeri
sedang
TTV : Nadi : 78 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 150/100 mmHg,
Suhu : 37 °C.
AU : 8,1 mg/dl
Terdapat nyeri tekan pada lutut
2 Ds: Osteoarthritis Defisit Pengetahuan
 Tn. S mengatakan tidak
mengetahui secara pasti
tentang osteoarthritis. Kurang terpajan
 Tn. S memiliki kebiasaan informasi
penatalaksanaan nyeri
sendinya dengan mengikat
kencang kakinya dengan kain Defisit Pengetahuan
 untuk mengurangi nyeri.

Do:
 Tn. S menanyakan penyebab,
resiko, dan cara pencegahan
osteoartrhitis dan hipertensi
 Riwayat pendidikan : tidak
sekolah
TTV : Nadi : 80 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 150/100 mmHg,
Suhu : 37 °C.
AU : 8,1 mg/dl

3. Ds :
Tn. S mengatakan tidak bisa Destruksi sendi
istirahat/tidur jika nyerinya
kambuh Inflamasi menbran
sinovial
DO :
- Konjungtiva anemis
- Skala nyeri 5 (1-10) nyeri Melepas reseptor
sedang stimulus nyeri
(brakinin, histamin) Gangguan Pola
TTV : Nadi : 78 x /menit, Tidur
RR : 20x /menit,
Tensi : 150/100 mmHg, Kondisi
Suhu : 37 °C. muskuloskletal
AU : 8,1 mg/dl kronis
- Nilai PSQI(The Pittsburgh
Sleep Quality Index) : 10
(kualitas tidur buruk)
Nyeri kronis

Gangguan Pola
Tidur
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi muskuloskletal kronis
2. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri Kronis
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Keperawatan

Nyeri Kronis b/d  Setelah dilakukan Observasi : Observasi :

1 Kondisi tindakan keperawatan
- Identifikasi lokasi,
muskuloskletal selama 3 x 24 jam,  Menentukan kebutuhan manajemen
kronis diharapkan nyeri karakteristik, durasi, kualitas, nyeri.
menurun, dengan
intensitas nyeri
Kriteria hasil: Terapeutik:
Terapeutik :
- Nyeri yang
- Berikan teknik non  dingin dapat meningkatkan relaksasi
dirasakan otot.
berkurang atau farmakologis (kompres dingin)
hilang Edukasi :
Edukasi :
- Skala nyeri
menjadi 0 atau - Jelaskan penyebab periode dan
1-3 pemicu nyeri  Memberikan rasa kontrol dan
- TTV dalam kemampuan koping.
batas normal - Jelaskan strategi meredakan
nyeri.

2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Observasi : Observasi :

berhubungan dengan kunjungan sebanyak 2 kali - Identifikasi kesiapan dan Mengidentifikasi kesiapan dan
kurang terpajan diharapkan tingkat kemampuan pasien menerima kemampuan pasien menerima
 informasi pengetahuan pasien informasi informasi
meningkat dengan Terapeutik : Terapeutik :
Kriteria Hasil : - Sediakan materi dan media - Sediakan materi dan media
- Pasien mampu pendidikan kesehatan tentang pendidikan kesehatan tentang
menjelaskan osteoarthritis dan hipertensi osteoarthritis Berikan kesempatan
pengetahuan - Berikan kesempatan untuk untuk bertanya
tentang bertanya Edukasi :
osteoarthritis Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit osteoarthritis
- Jelaskan tentang penyakit
osteoarthritis dan hipertensi
3 Gangguan Pola  Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
Tidur b/d Nyeri tindakan keperawatan
- Identifikasi pola aktivitas dan  Mengetahui apa saja penyebab gangguan
Kronis selama 3 x 24 jam,
tidur selain nyeri
diharapkan pola tidur tidur
mambaik, dengan
- Identifikasi faktor pengganggu Edukasi :
Kriteria hasil:
- Konjungtiva tidur  Mengetahui aktivitas apa saja yang
mampu dilakukan klien sesuai
anemis - Identifikasi makanan dan kemampuannya.
- Nilai PSQI(The minuman yang mengganggu
Pittsburgh Sleep tidur
Quality Index) Edukasi :
- Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Anjurkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mendengar murotal dan relaksasi
 nafas dalam)

V. IMPLEMENTASI

No Hari/Tangg No. Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) TTD/Nama

. al DX Perawat
Kep
1 Senin 21-12- 1 Observasi : S:
2021 - Mengidentifikasi lokasi, - Tn. S mengatakan nyeri mulai berkurang
karakteristik, durasi, kualitas, - P : saat lama berkativitas
intensitas nyeri - Q : seperti di tusuk-tusuk
Terapeutik : - R : lutut
- Memberikan teknik non - S : 4 (sedang)
farmakologis (kompres dingin) - T : malam sebelum tidur, setelah bangun
Edukasi : tidur, dan
- Menjelaskan penyebab periode setiap kali bangun untuk beraktivitas (dari
dan pemicu nyeri duduk – berdiri)
- Menjelaskan strategi meredakan O:
nyeri - Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
TTV : Nadi : 76 x /menit,
RR : 20x /menit,
 Tensi : 150/100 mmHg,
Suhu : 36,7 °C.
AU : 8,1 mg/dl

A : Nyeri Kronis

P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berikan teknik non farmakologis (kompres
dingin)
2. Senin 21-12- 2 Observasi : S : Tn. S mengatakan paham tentang penyakit
2021 - Mengidentifikasi kesiapan osteoarthtritis baik dari penyebab, resiko dan cara
dan kemampuan pasien pencegahannya
menerima informasi
O : Tn. S bisa menyebutkan kembali penyebab,
Terapeutik : resiko, dan cara pencegahan osteoartrhitis
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan A : masalah teratasi sebagian
tentang osteoarthritis
- Memberikan kesempatan P : intervensi dilanjutkan
untuk bertanya - identifikasi kesiapan dan kemampuan
Edukasi : pasien menerima informasi
- Menjelaskan tentang penyakit - sediakan materi dan media pendidikan
osteoarthritis kesehatan tentang hipertensi
- berikan kesempatan untuk bertanya
- jelaskan tentang penyakit hipertensi

3 Senin 21-12- 3 Observasi : S : Tn. S sering terbangun karena nyeri sendi di

2021 - Mengidentifikasi pola aktivitas malam hari,
dan tidur O : Konjungtiva tidak anemis

- Mengidentifikasi faktor A : Gangguan Pola Tidur

pengganggu tidur
P : intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi makanan dan
 minuman yang mengganggu tidur - identifikasi pola aktivitas dan tidur
Edukasi :
- identifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang
- identifikasi makanan dan minuman yang
berkontribusi terhadap gangguan
mengganggu tidur
pola tidur
- ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
- Menganjurkan teknik non
terhadap gangguan pola tidur
farmakologis untuk mengurangi
- anjurkan teknik non farmakologis untuk
rasa nyeri (mendengar murotal
mengurangi rasa nyeri (mendengar murotal
dan relaksasi nafas dalam)
dan relaksasi nafas dalam)

No. Hari/Tanggal No. DX Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) TTD/Nama

Kep Perawat
1. Selasa 22-12- 1 Observasi : S:
2021 - Menidentifikasi lokasi, karakteristik, - Tn. S. mengatakan nyeri pada lutut
durasi, kualitas, intensitas nyeri - P : saat lama berkativitas
Terapeutik : - Q : seperti di tusuk-tusuk
- Memberikan teknik non farmakologis - R : lutut
(kompres dingin) - S : 4 (sedang)
- T : malam sebelum tidur, setelah
bangun tidur, dan
setiap kali bangun untuk
beraktivitas (dari duduk – berdiri)
O:
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
TTV : Nadi : 78 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 140/90 mmHg,
Suhu : 36,5 °C.
A : Nyeri Kronis

P : intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, kualitas, intensitas nyeri
- Berikan teknik non farmakologis
(kompres dingin)
-
2. Selasa 22-12- 2 Observasi : S : Tn. S mengatakan paham tentang
2021 - Mengidentifikasi kesiapan dan penyakit hipertensi baik dari penyebab,
kemampuan pasien menerima resiko dan cara pencegahannya
 informasi
Terapeutik : O : Tn. S bisa menyebutkan kembali
- Menyediakan materi dan media penyebab, resiko, dan cara pencegahan
pendidikan kesehatan tentang Atritis
hipertensi
- Memberikan kesempatan untuk A : masalah teratasi
bertanya
Edukasi : P : intervensi dihentikan
- Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
3. Selasa 22-12- 3 Observasi : S : Tn. S sering terbangun karena nyeri
2021 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur sendi di malam hari,
O : Konjungtiva tidak anemis
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
A : Gangguan Pola Tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
P : intervensi dilanjutkan
Edukasi :
- identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang
- identifikasi faktor pengganggu
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
tidur
- Menganjurkan teknik non farmakologis
- identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
untuk mengurangi rasa nyeri (mendengar
murotal dan relaksasi nafas dalam) - ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
- anjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mendengar murotal dan relaksasi
 nafas dalam)

No. Hari/Tanggal No. DX Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) TTD/Nama

Kep Perawat
1. Rabu 23- 12- 2021 1 Observasi : S:
- Menidentifikasi lokasi, karakteristik, - Tn. S mengatakan nyeri pada
durasi, kualitas, intensitas nyeri lutut
Terapeutik : - P : saat lama berkativitas
- Memberikan teknik non farmakologis - Q : seperti di tusuk-tusuk
(kompres dingin) - R : lutut
- S : 3 (ringan)
- T : dan setiap kali bangun untuk
beraktivitas (dari duduk – berdiri)
O:
- Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
TTV : Nadi : 78 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 140/90 mmHg,
Suhu : 36,5 °C.
A : Nyeri Kronis

P : intervensi dilanjutkan mandiri

- Berikan teknik non farmakologis
(kompres dingin)

2. Rabu 23- 12- 2021 2 Observasi : S : Tn. N mengatakan paham tentang

 - Mengidentifikasi kesiapan dan penyakit hipertensi baik dari penyebab,
kemampuan pasien menerima resiko dan cara pencegahannya
informasi
Terapeutik : O : Tn. N bisa menyebutkan kembali
- Menyediakan materi dan media penyebab, resiko, dan cara pencegahan
pendidikan kesehatan tentang hipertensi
hipertensi
- Memberikan kesempatan untuk A : masalah teratasi
bertanya
Edukasi : P : intervensi dihentikan
- Menjelaskan tentang penyakit atritis
3. Rabu 23- 12- 2021 3 Observasi : S : Tn. S tidak terbangun tengah malam,
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur tidur malam 6 jam.
O:
- Mengidentifikasi faktor pengganggu
Konjungtiva tidak anemis
tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
A : Pola Tidur Efektif
yang mengganggu tidur
Edukasi :
P : intervensi dihentikan
- Mengajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
- Menganjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mendengar
murotal dan relaksasi nafas dalam)
V. EVALUASI

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri kronis berhubungan S:
dengan kondisi - Tn. S mengatakan nyeri pada lutut

muskuloskletal kronis - P : saat lama berkativitas

- Q : seperti di tusuk-tusuk
- R : lutut
- S : 3 (ringan)
- T : dan setiap kali bangun untuk
beraktivitas (dari duduk – berdiri)
O:
1. - Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
TTV : Nadi : 78 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 140/90 mmHg,
Suhu : 36,5 °C.
A : Nyeri Kronis

P : intervensi dilanjutkan mandiri

Berikan teknik non farmakologis (kompres dingin)

2. Deficit pengetahuan S : Tn. S mengatakan paham tentang penyakit

 berhubungan dengan kurang Arthritis Rheumatoid dan hipertensi baik dari
terpajan informasi penyebab, resiko dan cara pencegahannya
O : Tn. S bisa menyebutkan kembali penyebab,
resiko, dan cara pencegahan Arthritis
Rheumatoid dan hipertensi
A : Pengetahuan tentang Arthritis Rheumatoid dan
hipertensi Efektif

P : intervensi dihentikan
Gangguan pola tidur S : Tn. S tidak terbangun tengah malam, tidur
berhubungan dengan nyeri malam 6 jam.
O:
Konjungtiva tidak anemis
3.
A : Pola Tidur Efektif

P : intervensi dihentikan
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATHRITIS RHEUMATOID DI DESA
BATU KUMBUNG KECAMATAN LINGSAR KABUPATEM LONBOK
BARAT

DISUSUN OLEH :

NAMA : RABIATUL ADAWIYAH

NPM : 021.02.1186
SEMESTER : I PROFESI NERS (REGULER)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVI
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATHRITIS RHEUMATOID DI DESA BATU
KUMBUNG KECAMATAN LINGSAR KABUPATEM LONBOK BARAT

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Rabiatul Adawiyah

021.02.1186

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik

Ns. Ni Made Sumartyawati, M.Kep