SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN XIX

TANGGAL 13 SEPTEMBER s.d 18 DESEMBER 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wilma Sri Wulan, A.Md.KG
NIP : 199203092020122015
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Pelaksana / Terampil – Perawat Gigi
Instansi : Pemerintahan Kota Palembang

Sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan XIX Provinsi Sumsel Tahun 2021
dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan selama di kelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. Berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari.
2.a.2. Ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat.
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, apel malam dan
senam pagi/aerobic tanpa alasan yang dapat dipertanggungawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya
2.c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar evaluasi
aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan pembelajaran sesuai dengan peraturan yang
telah ditetapkan.

3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan
menjaga kebersihan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 30 September 2021

Peserta,

( Wilma Sri Wulan, A.Md.KG )

NIP. 199203092020122015
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN XIX
TANGGAL 13 SEPTEMBER s.d 18 DESEMBER 2021
BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN

01 Nama Lengkap : Wilma Sri Wulan, A.Md.KG

02 NIP : 199203092020122015
03 Pangkat / Golongan : Pengatur / Iic
04 Jabatan : Pelaksana / Terampil – Perawat Gigi
05 Unit Kerja : Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Gandus / Dinas Kesehatan
06 Instansi : Pemerintah Kota Palembang
07 Tempat / Tanggal Lahir : Pekan Kamis / 9 Maret 1992
08 Jenis Kelamin : Perempuan
09 Agama : Islam
10 Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan Gigi Tahun 2013
11 Alamat :
a. Rumah / No. Telp / : Perumahan Griya Asri Blok M No. 71 Kelurahan Pulokerto,
HP Kec. Gandus Palembang
082168495096
b. Kantor : Jl. TPH Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149
Sumatera Selatan
12 Keluarga :
a. Nama Istri / Suami : -
b. Jumlah anak : -
13 Ukuran Baju : M
14 Email : wilmasriwulan9392@gmail.com
15 Hobby : Membaca

Palembang, 30 September 2021

Peserta,
Photo
4x6

( Wilma Sri Wulan, A.Md.KG )

NIP. 199203092020122015
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
Jl. TPH. Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149 Sumatera Selatan
Telp. (0711) 5560104, E-mail :rsud.gandus01@gmail.com, website: rsudgandus.palembang.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Aliya, M.Kes
NIP : 197907142009042002
Jabatan : Plt. Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Gandus
No KTP : 1671066407790012
No NPWP : 08.429.483.4-301.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Palatihan Dasar
CPNS Golongan II Angkatan XIX Tahun 2021.

Nama : Wilma Sri Wulan, A.Md.KG

NIP : 199203092020122015
Jabatan : Pelaksana / Terampil – Perawat Gigi
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Gandus

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 30 September 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Nurul Aliya, M.Kes

NIP. 197907142009042002
 URAIAN TUGAS MENTOR

1. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan diklat tersebut di instansi peserta.

2. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan diklat tersebut di instansi peserta.

3. Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatihan Dasar

CPNS dalam rancangan dan penerapan proyek perubahan selama diklat berlangsung.

4. Menghadiri Seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber berkenaan
dengan proses pembelajaran Peserta Pelatihan Dasar.

5. Membantu Peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar CPNS dalam penyelesaian hubungan

kerja dengan pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain apabila diperlukan
selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.