PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No. 73  (022) 87244572 Bandung

Berita Acara Verifikasi ODF (Open Defecation Free)

No. : ....................................................

Pada hari .................. tanggal ........................................ bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh di Kelurahan .................................. Kecamatan ................................ Kota Bandung telah
dilaksanakan kegiatan verifikasi Kelurahan ODF, berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan
No.3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat dan Surat Edaran Walikota
Bandung No.440/SE.050-Dinkes tanggal 2 Mei 2017 tentang Upaya Percepatan Pencapaian
Kelurahan ODF/SBS.
Kegiatan verifikasi dilakukan oleh tim verifikasi sebanyak ................. (........) orang yang
terdiri dari Dinas Kesehatan/Sanitarian, unsur kelurahan calon ODF, unsur Kecamatan calon
ODF, unsur Kecamatan terdekat, Ketua LPM Kecamatan calon ODF dan Forum Bandung
Sehat.
Hasil kegiatan verifikasi di Kelurahan ........................... Kecamatan ................................. Kota
Bandung telah melakukan praktek Sanitasi Total Berbasis masyarakat (STBM) pilar satu,
dalam hal ini masyarakat sudah tidak lagi buang air besar sembarangan (stop buang air besar
sembarangan).
Selanjutnya masyarakat Kelurahan ................................ Kecamatan ............................... Kota
Bandung telah siap dan layak untuk mendeklarasikan sebagai Kelurahan ODF.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Ketua Tim

(Kecamatan)
Aggota :
1. Sanitarian
2. (Unsur Kelurahan yang terverifikasi)
3. (Unsur Kecamatan terverifikasi
4. (Unsur kelurahan tetangga)
5. (Forum Kecamatan Sehat)
6. (Ketua LPM Kecamatan Gedebage)
7. (PKK Kecamatan)

Keterangan :
Jumlah anggota Tim Verifikasi bisa 5 atau 7 orang

Berita Acara Verifikasi SBS/ODF

No........................................................
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No. 73  (022) 87244572 Bandung

Pada hari Selasa tanggal dua puluh empat bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas di
Kelurahan Paledang telah dilaksanakan kegiatan verifikasi SBS/ODF.
Kegiatan verifikasi dilakukan oleh tim verifikasi sebanyak 11 orang yang terdiri dari
Sanitarian, Kader, Unsur kelurahan dan Unsur Kecamatan.
Hasil kegiatan verifikasi di kelurahan Paledang telah melakukan praktek Sanitasi Total
Berbasis masyarakat (STBM) pilar satu, dalam hal ini masyarakat sudah tidak lagi buang air
besar sembarangan (stop buang air besar sembarangan).
Selanjutnya masyarakat Kelurahan Paledang telah siap dan layak untuk mendeklarasikan
sebagai Kelurahan SBS/ODF.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Ketua Tim

(….............................……..)
Aggota :
1. Unsur kelurahan (...........................................)

2. .................................... (...........................................)

3. ..................................... (...........................................)

4. ..................................... (...........................................)

5. ..................................... (...........................................)

6. ..................................... (...........................................)

7. ..................................... (...........................................)

8. ..................................... (...........................................)

9. ..................................... (...........................................)

10...................................... (...........................................)

Berita Acara Verifikasi SBS/ODF

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No. 73  (022) 87244572 Bandung

No........................................................

Pada hari Rabu tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas di Kelurahan
Ciateul telah dilaksanakan kegiatan verifikasi SBS/ODF.
Kegiatan verifikasi dilakukan oleh tim verifikasi sebanyak 11 orang yang terdiri dari
Sanitarian, Kader, Unsur kelurahan dan Unsur Kecamatan.
Hasil kegiatan verifikasi di kelurahan Ciateul telah melakukan praktek Sanitasi Total Berbasis
masyarakat (STBM) pilar satu, dalam hal ini masyarakat sudah tidak lagi buang air besar
sembarangan (stop buang air besar sembarangan).
Selanjutnya masyarakat Kelurahan Ciateul telah siap dan layak untuk mendeklarasikan sebagai
Kelurahan SBS/ODF.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Ketua Tim

(….............................……..)
Aggota :
1. .................................... (...........................................)

2. ..................................... (...........................................)

3. ..................................... (...........................................)

4. ..................................... (...........................................)

5. ..................................... (...........................................)

6. ..................................... (...........................................)

7. ..................................... (...........................................)

8. ..................................... (...........................................)

9. ..................................... (...........................................)

10. ..................................... (...........................................)

Berita Acara Verifikasi SBS/ODF

No........................................................
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No. 73  (022) 87244572 Bandung

Pada hari Kamis tanggal dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas di
Kelurahan Manjahlega telah dilaksanakan kegiatan verifikasi SBS/ODF.
Kegiatan verifikasi dilakukan oleh tim verifikasi sebanyak 11 orang yang terdiri dari
Sanitarian, Kader, Unsur kelurahan dan Unsur Kecamatan.
Hasil kegiatan verifikasi di kelurahan Manjahlega telah melakukan praktek Sanitasi Total
Berbasis masyarakat (STBM) pilar satu, dalam hal ini masyarakat sudah tidak lagi buang air
besar sembarangan (stop buang air besar sembarangan).
Selanjutnya masyarakat Kelurahan Manjahlega telah siap dan layak untuk mendeklarasikan
sebagai Kelurahan SBS/ODF.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Ketua Tim

(….............................……..)
Aggota :
1. ..................................... (...........................................)

2. ..................................... (...........................................)

3. ..................................... (...........................................)

4. ..................................... (...........................................)

5. ..................................... (...........................................)

6. ..................................... (...........................................)

7. ..................................... (...........................................)

8. ..................................... (...........................................)

9. ..................................... (...........................................)

10. .................................... (...........................................)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
JL. Supratman No. 73  (022) 87244572 Bandung