CSL 1

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK DEMAM

I. ANAMNESIS
1. Persiapan pasien :
1) Mempersilahkan pasien masuk dan duduk
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada pasien mengenai tujuan dan manfaat anamnesis
(informed consent)
2. Anamnesis umum :
1) Menanyakan identitas pasien : Nama, umur, alamat dan pekerjaan
2) Menanyakan keluhan utama :
Dokter : ada yang bisa saya bantu ibu/pak ?
Pasien : saya rasa demam dok
3. Anamnesis terpimpin :
1) Menanyakan keluhan yang berhubungan keluhan utama :
Dokter : sudah berapa lama ibu kita rasa demamnya ?
Pasien : sudah 1 minggu dok
Dokter : bagaimana tipe demamnya ibu apakah naik turun, tiba- tiba
atau terus menerus ?
Pasien : demamnya itu naik turun biasa meningkat pada sore
menjelang malam dok
Dokter : ada gejala lain kita rasa ibu seperti sakit kepala, menggigil,
kejang - kejang, batuk, pilek, mual /muntah, diare, nafsu makan
menurun atau tidak, dan merah- merah pada kulit. ( tanyakan satu -satu
gejalanya ) jika terdapat ruam kulit tanyakan : kapan timbulnya, lokasi,
penyebaran.
2) Menanyakan Riwayat penyakit terdahulu :
Dokter : ada riwayat penyakit yang sama seperti ini sebelumnya ?
Pasien : seperti ini tidak pernah dok, biasanya itu demam saja tidak
sampai menggil dan sakit kepala dok.
Dokter : ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus ?
Pasien : tidak ada dok
Dokter : Sebelumnya pernah ki rawat inap atau atau operasi ?
Pasien : tidak pernah dok
3) Menanyakan Riwayat penyakit keluarga :
Dokter : Di keluarga ada keluhan atau penyakit yang sama seperti ini ?
Pasien : Tidak ada dok
Dokter : Orang tua apa ada yang mengalami hipertensi, diabetes
melitus , tumor, atau penyakit menular seperti HIV AIDS ?
Pasien : ibu ada hipertensi dok
4) Menanyakan Riwayat sosial dan ekonomi :
Dokter : Bagaiman kebiasaan yang kita lakukan mengenai pola
tidurnya apaka teratuji atau tidak ?
Pasien : tidak dok
Dokter : bagaimana kebiasaan makannya apakah selalu makan di luar
atau makanan rumahan ?
Pasien : iye dok saya selalu makan makanan pinggir jalan karena nda
sempat masak dok
Dokter : Mohon maaf sebelumnya ibu apa kita merokok atau minum
alkohol ?
Pasien : tidak dok
Dokter : untuk imunisasi nya pas kecil lengkap ji ibu ?
Pasien : iye dok
5) Menanyakan Riwayat berpergian :
Dokter : Sebelumnya ada riwayat perjalanan keluar negeri atau keluar
kota baru baru ini ?
Pasien : iye dok baru - baru ini saya dari kalimantan 2 minggu yang
lalu
Dokter : sebelum di sana ibu sudah rasa demam atau setelah dari sana
baru kita demam ?
Pasien : setelah dari sana dok pas pulang saya demam
6) Menanyakan Riwayat kontak dengan hewan :
Dokter : ada kita lakukan riwayat kontak dengan hewan seperti kucing
dan tikus ?
Pasien : tidak ada dok
7) Menanyakan Riwayat pengobatan dan alergi :
Dokter : sebelum kesini apa ada riwayat konsumsi obat yang kita
minum untuk menurunkan demamnya ?
 Pasien : iya saya minum obat ibuprofen dok
Dokter : berapa lama kita konsumsi itu obatnya ?
Pasien : saya minum 1 tablet 3x/hari dok.
Dokter : ada riwayat alergi makanan atau obat ibu ?
Pasien : tidak ada dok
4. Membuat resume dan mengakhiri anamnesis :
Dengan ibu…. umur…. keluhan utama demam sejak 1 minggu yang
lalu dirasakan demam meningkat sore menjelang malam disertai
dengan sakit kepala,menggil dan nafsu makan menurun. Tidak ada
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, dalam keluarga ibu memiliki
riwayat hipertensi, riwayat kebiasaan suka mengkonsumsi makanan di
pinggir jalan dan riwayat imunisasi waktu kecil lengkap. Terdapat
riwayat perjalanan keluar kota yaitu maluku selama 2 minggu, riwayat
kontak dengan hewan tidak ada, terakhir ada riwayat pengobatan
mengkonsumsi ibuprofen dan tidaka riwayat alergi baik makanan
maupun obat. Masih ada yang ingin di tambahkan ?
Dokter : Jadi ini ibu kita sudah melewati fase awal dalam mengetahui
diagnosis penyakit ibu saya menduga untuk sementara ibu mengalami
penyakit demam tifoid atau DBD jadi kita perlu melakukan pemeriksaan fisik
untuk menegakan lebih pasti diagnosis penyakit ibu apakah bersedia ?

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Persiapan pasien :
1) Menjelaskan mengenai pemeriksaan fisik, tujuan dan manfaaat serta
(informed consent )
2) Mempersilahkan pasien ke ruang pemeriksaan dan berbaring serta
pastikan cahaya ruangan cukup
3) Melakukan cuci tangan rutin
4) Berdiri diseblah kanan pasien
2. Penilaian keadaan umum dan tanda vital :
1) Kita lihat keadaan umum pasien : apakah compos mentis, apatis,
somnolen, delirium, strupor, atau koma .
2) Kita nilai sesuai GCS dan catat hasil score yang kita dapatkan dari
penilaian refleks mata, verbal dan motorik. Sakit berat apabila skor
 GCSnya < 8, sakit sedang apabila skor GCSnya 9-12, dan sakit ringan
apabila skor GCSnya >13.
3) Kemudian kita hitung IMT pasien dan menilai status gizi apakah BB
kurang, normal, kelebihan BB, obesitas I, atau obesitas II.
4) Kemudian mengukur TTV pasien :
 Tekanan darah : Normal sistoliknya berada di angka 120 mm
Hg dan diastoliknya 80 mm Hg atau 120/80 mm Hg. Hipertensi
stadium I Tensi sistolik berada di kisaran 130-139 mm Hg dan
diastolik 80-89 mm Hg. Hipertensi stadium 2 Tekanan darah
secara konsisten berkisar 140/90 mm Hg atau lebih tinggi.
Hipotensi tekanan darah di bawah 90/60 mm Hg.
 Denyut nadi : normal 60-100x/menit
 Pernafasan : untuk mengetahui pernafasan pasien kita dapat
menghitung dalam 15 detik dan jumlah berapa kali dada pasien
terangkat lalu kita x4 dengan jumlah nafas pasien. Normal
orang dewasa 16-20x/menit.
 Suhu : mengetahui suhu pasien kita menggunakan termometer
dan meletakkan nya di aksila dan kita tunggu selama 1 menit
dan lihat akurasi hasilnya hipereksia > 40℃, demam > 37,5℃,
normal 36,5℃ - 37,5℃, hipotermia <35℃.
5) Kemudian perhatikan ada tanda dan gejala renjatan :
 Seperti kelihatan pucat, kulit melekit, terlihat lemah dan hendak
muntah, gelisa dan pandangan kabur
3. Pemeriksaan fisik :
1) Perhatikan apakah ada tanda - tanda rhisus sardonikus pada wajah
pasien seperti kekakuan otot wajah dan otot bibir mengalami retraksi yang
biasanya ditemukan pada penderita tetanus.
2) Kita nilai mata pasien : apakah ada tanda - tanda konjugtiva anemis
atau tidak, sklera ikterik atau tidak, kita perhatikan pupil isokor atau
anisokor.
3) Perhatikan adanya status tifosa seperti :
 Kesadaran menurun yang terjadi pada pasien atau tidak
 Rambut kering dan tejadi kerontokan atau tidak
  Bibir pasien apakah kering, terbelah - belah, terkelupas,
berdarah atau tidak
 Kemudian kita minta pasien menjulurkan lidahnya dan
perhatikan apakah bagian tengahnya kotor dan bagian
pinggirnya hiperemis seperti tanda-tanda demam tifoid
 Kita lihat perhatikan bibir pasien apakah pucat atau tidak
4) Memeriksa adanya manifestasi perdarahan spontan :
 Lihat apakah ada perdarahan spontan seperti peteki, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena yang
biasa ditemukan pada pasien yang mengalami DBD
 Kemudian lakukan uji turniquet :
1. Pasang manset pada lengan atas pasien
2. Pompa tensimeter untuk mendapatkan tekanan sistolik
dan diastolik, hasil yang didapatkan (120/80mmhg)
kita jumlahkan 120 + 80 = 200 kemudian bagi 200 : 2
= 100mmhg
3. Kemudian lakukan bendungan pada manset dengan
cara pompa 100mmhg dan tunggu selama 5 menit
4. Kemudian lepaskan bendungan dan perhatikan pada
fossa cubiti apakah ada timbul peteki, purpura,
ekimosis, yang ditemukan pada pasien yang mengalami
DBD
5) Perhatikan adanya efloresensi kulit :
 Kita nilai kelainan kulit yang terjadi pada pasien apakah
termasuk efloresensi tipe primer atau sekunder, dan nilai
lokasinya apakah dibagian ekstremitas atas atau bawah.
Contohnya seperti makula,papul,nodul, dan bula, atau skuama,
krusta,ulkus dan fisura.
6) Pemeriksaan rongga mulut :
 Perhatikan rongga mulut pasien apakah ada koplik spot,
membran putih kelabu pada tonsil, kemerahan pada farings/
larings, perdarahan gusi, trismus yang biasa ditemukan pada
pasien morbili (campak)
7) Pemeriksaan fisik leher :
 Inspeksi dan palpasi :
a. Perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar getah bening
atau tidak ?
b. Apakah ada pembesaran tiroid atau tidak
c. Apakah ada massa tumor yang terjadi atau tidak
d. kita lakuka penekanan apakah ada nyeri tekan yang
dirasakan pasien atau tidak
e. Kita lakukan penekanan trakea secara perlahan -lahan dan
geser jari ke arah atas dan nilai apakah ada deviasi trakea
atau tidak, dimana normalnya trakea berada pada garis
tengah tubuh
8) Pemeriksaan fisik toraks (dada) :
 Inspeksi :
a. Perhatikan bagian dada pasien dan lihat gerakan nafas
pasien apakah ada gerakan nafas yang tertinggal atau tidak
b. Lihat warna kulit di area dada pasien apakah ada kelainan
perubahan warna atau tidak
c. kita perhatikan juga posisi dan penggunaan otot-oto bantu
pernafasan apakah ada kelainan penyakit paru obstruktif
 Palpasi :
a. Kita lakukan penekanan pada dada pasien apakah ada
fremitus raba yang meningkat atau tidak.
 Perkusi :
a. Kita lakukan ketukan pada bagian dada pasien untuk
menilai organ yang ada di bawahnya apabila bunyi
ketukanya kencang menandakan adanya udara sedangkan
apabila bunyi ketukanya redup menandakan cairan.
 Auskultasi :
a. Kita letakan stetoskop pada dada kiri untuk mendengarkan
bunyi jantung apakah iramanya teratur atau tidak
b. kita dengarkan suara nafas dengan meletakan stetoskop
diseluruh bagian dan dengarkan bunyi yang dihasilkan
apakah stridor,wheezing atau ronchi.
 9) Pemeriksaan fisik abdomen (perut) :
 Inspeksi :
a. Lihat apakah ada sikatriks atau tidak
b. Lihat apakah rash atau lesi kulit yang terjadi
c. Perhatikan bentuk abdomen apakah ada pembesaran organ
atau massa
 Palpasi :
a. Kita lakukan palpasi untuk menilai apakah ada pembesaran
hepar atau lien dengan cara
- Penilaian hepar dilakukan penekanan pada sias kanan
ke arah costa kanan
- Penilaian lien dilakukan penekanan pada sias kanan ke
costa kiri pasien apakah ada nyeri tekan atau tidak
 Perkusi :
a. Kita lakukan perkusi pada ke4 kuadran abdomen dan kita
dengarkan bunyi yang dihasilkan apakah terdengar suara
timpani atau redup
 Auskultasi :
a. Kita gunakan diafragma stetoskop dan mendengarkan
selama 15-20 detik suara pada seluruh abdomen.
b. Kita nilai jumlah bising usus dan gerakan peristaltik usus
yang muncul setiap 2-5 detik
10) Pemeriksaan opistotonus :
 Pasien posisi supine
 Kemudian kita masukan lengan kita dibawah punggung pasien
 Apabila lengan dapat masuk menandakan opistotonus + yang
bisa dia temukan pada penderita tetanus
11) Menilai spasme otot anggota gerak :
 kita lihat apakah terdapat kejang otot yang mengenai
sekelompok atau beberapa otot pada pasien
 Kita lakukan palpasi menekan dan meraba tubuh pasien yang
mengalami spasme. Nilai 0 tidak spasme, nilai 1 spasme ringan,
nilai 2 spasme sedang, nilai 3 spasme berat.
4. Mengkonfirmasi hasil pemriksaan