LAMPIRAN V FORMAT PENGUNDURAN DIRI

Hal: Pengunduran Diri ……, Januari 2022

Kepada Yth.
MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
c.q. KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
di –
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Nomor Peserta Ujian : .....................................................................................................
Kebutuhan Jabatan : .....................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : .....................................................................................................
Lokasi Penempatan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

dengan ini mengajukan pengunduran diri Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun 2021 karena (alasan pengunduran diri).

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan saya siap menerima konsekuensi yang
dipersyaratkan dalam ketentuan sebelumnya dikarenakan pengunduran diri saya ini

Hormat Saya,

Meterai 10.000

……………………