YAYASAN AL-MA’ARIF

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
IZIN MENDIKNAS NO: 105/D/O/2001
Jl. Dr. Moh. Hatta No. 687 C. Telp. (0735) 326072 Fax. 0735-326072. Baturaja

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PEMERIKSAAN KEHAMILAN

SUB PEMERIKSAAN REDUKSI URINE

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI KET

I PERSIAPAN ALAT
1. Tabung reaksi pada tempatnya
2. Lampu spritus atau benzen
3. Tang / penjepit tabung
4. Bengkok
5. Gelas ukur
6. Pipet pada tempatnya
7. Corong kaca
8. Kertas saring
9. Hand scond
10. Korek api
11. Larutan klorin pada tempatnya
12. Buku catatan
II BAHAN
1. Urine
2. Larutan Benedict
III PERSIAPAN PASIEN
1. Beritahu pada klien / pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien dalam posisi yang nyaman
4. Siapkan lingkungan
IV PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Mencuci tangan
2. Memasang hand scond
3. Menyaring urine dengan kertas saring melalui corong
kedalam tabung reaksi
4. Mengukur larutan benedict dengan gelas ukur (spuit)
sebanyak 3 cc dan masukan kedalam tabung
5. Meneteskan urine sebanyak 3 tetes kedalam tabung
yang berisi larutan benedict
6. Menyalakan lampu spritus
7. Memanaskan tabung diatas lampu dengan mengunakan
penjepit tabung dengan jarak 3 cm dari api, dengan
sedikit digerak-gerakkan sampai mendidih.
8. Menilai hasil
9. Membereskan alat-alat
10. Mencuci tangan
11. Mencatat hasil
V KRITERIA HASIL
1. Sistematis
2. Tanpa bantuan
3. Tepat dan lengkap
4. Efektivitas waktu

VI RESPONSI
JUMLAH
 YAYASAN DARUL MA’ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
IZIN MENDIKNAS NO: 105/D/O/2001
Jl. Dr. Moh. Hatta No. 687 C. Telp. (0735) 326072 Fax. 0735-326072. Baturaja

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PEMERIKSAAN KEHAMILAN

SUB PEMERIKSAAN PROTEIN DALAM URINE

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI KET

I PERSIAPAN ALAT
1. Tabung reaksi pada tempatnya
2. Lampu spritus atau benzen
3. Tang / penjepit tabung
4. Bengkok
5. Gelas ukur
6. Pipet pada tempatnya
7. Corong kaca
8. Kertas saring
9. Hand scond
10. Korek api
11. Larutan klorin pada tempatnya
12. Buku catatan
II BAHAN
1. Urine
2. Larutan asam asetat 5 %
III PERSIAPAN PASIEN
1. Beritahu pada klien / pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien dalam posisi yang nyaman
4. Siapkan lingkungan

IV PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Mencuci tangan
2. Memasang hand scond
3. Menyaring urine dengan kertas saring melalui corong
kedalam tabung reaksi
4. Mengukur urine dengan gelas ukur (spuit) sebanyak 3
cc
5. Menuangkan urine kedalam tabung I
6. Melakukan langkah 4 dan 5 kedalam tabung II
7. Menyalakan lampu spritus
8. Memanaskan tabung I diatas lampu dengan
mengunakan penjepit tabung dengan jarak 3 cm dari
api, dengan sedikit digerak-gerakkan sampai
mendidih.
9. Meneteskan 4 tetes asam asetat 5 % pada tabung I
yang telah dipanaskan
 10. Menilai hasil
11. Membereskan alat-alat
12. Mencuci tangan
13. Mencatat hasil
V KRITERIA HASIL
1. Sistematis
2. Tanpa bantuan
3. Tepat dan lengkap
4. Efektivitas waktu
V RESPONSI

JUMLAH
 YAYASAN DARUL MA’ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
IZIN MENDIKNAS NO: 105/D/O/2001
Jl. Dr. Moh. Hatta No. 687 C. Telp. (0735) 326072 Fax. 0735-326072. Baturaja

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PEMERIKSAAN KEHAMILAN

SUB PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN

NO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI KET

I PERSIAPAN ALAT 3 Menit
1. Haemometer set 1
 Standar warna 1
 Tabung Haemometer 1
 Pembersih tabung 1
 Pipet sahli 1
 Tangkai Pengaduk 1
2. Blood lancet 1
3. Kapas alkohol dalam tempatnya 1
4. Hand scond 1
5. Aquades 1
6. HCl 0,1 % 1
7. Pipet tetes 1
8. Handuk Bersih 1
9. Bengkok 1
10. Tempat cuci tangan 1
11. Buku catatan
II
PERSIAPAN PASIEN
1. Beritahu pada pasien 1 3 menit
2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan 1
3. Pasien dalam posisi yang nyaman 1
4. Siapkan lingkungan 1
III PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Mencuci tangan 2 7 menit
2. Memasang hand scond 2
3. Membersihkan ujung jari tengah pasien dengan 4
menggunakan kapas alkohol dan biarkan kering
4. Mengisi tabung haemometer dengan larutan HCl 0,1% 5
sampai batas tanda angka 2
5. Menusuk jari yang sudah dibersihkan dengan 3
mengunakan blood lancet
6. Memijat ujung jari hingga darah keluar dan cukup 3
untuk dihisap
7. Menghisap darah dengan teliti dan perlahan 5
8. Membersihkan bagian luar pipet mengunakan kapas 7
dengan hati-hati
9. Memasukan darah kedalam lalutan HCl yang sudah 7
dimasukan kedalam tabung haemometer dengan hati-
hati tanpa menimbulkan gelembung udara
 10. Membilas pipet terlebih dahulu dengan cara menghisap 5
dan meniupkan larutan HCl yang ada didalam tabung
haemometer dan bagian luar dibilas dengan beberapa
tetes aquades. 4
11. Mengencerkan larutan dengan aquades, setetes demi
setetes, sampai berwarna sama dengan standar
12. Membaca permukaan larutan, sambil menghadap 7
ketempat terang, dan menyatakan hasinya dalam gr%.
(yang dibaca adalah dasar permukaan larutan bagian 2 menit
tengah)
13. Mencatat hasil 2
14. Membereskan Alat 2
15. Mencuci tangan 2
3 menit
IV KRITERIA HASIL 4
1. Sistematis 4
2. Tanpa bantuan 4
3. Tepat dan lengkap 4
4. Efektivitas waktu

V RESPONSI 6

JUMLAH 100 18 menit

 YAYASAN DARUL MA’ARIF AL-INSAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
IZIN MENDIKNAS NO: 105/D/O/2001
Jl. Dr. Moh. Hatta No. 687 C. Telp. (0735) 326072 Fax. 0735-326072. Baturaja

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA

No KOMPONEN YANG DINILAI NILAI KET

I Persiapan Alat
1. Obat dalam t4 nya
2. Hand scoend
3. Kasa Steril dalam tempatnya
4. Kertas tisu.
5. Kapas sublimat dalam tempatnya.
6. Pengalas.
7. Korentang dlm t4 nya
8. Bengkok
9. Buku Catatan
II PERSIAPAN PASIEN
1. Beritahu pada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien dalam posisi yang nyaman
4. Siapkan lingkungan
III
PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Gunakan sarung tangan.
4. Buka pembungkus obat dan pegang dengan kain
kasa.
5. Bersihkan sekitar alat kelamin dengan kapas
sublimat.
6. Anjurkan pasien tidur dalam posisi dorsal recumbert.
7. Apabila jenis obat suppositoria maka buka
pembungkus dan berikan pelumas pada obat.
8. Regangkan labia minora dengan tangan kiri dan
masukkan obat sepanjang dinding kanal vaginal
posterior sampai 7,5 cm.
9. Setelah obat masuk, bersihkan daerah sekitar
orifisium dan labia dengan tisu.
10. Anjurkan untuk tetap dalam posisi kurang lebih 10
menit agar obat bereaksi.
11. Cuci tangan.
12. Catat jumlah, dosis, waktu, dan cara pemberian.
IV KRITERIA HASIL
1. Sistematis
2. Tanpa bantuan
3. Tepat dan lengkap
4. Efektivitas waktu

V RESPONSI

JUMLAH 100 18 Menit