Kasus 2b.

Hemokonsentrasi
Hemokonsentrasi harus dipertimbangkan sebagai manifestasi kebocoran plasma dan
penurunan volemia. Syok anafilaksis secara klasik digambarkan sebagai bentuk syok
distributif. Penurunan resistensi vaskular sistemik (SVR) dan tonus vena dapat
mengakibatkan penurunan aliran balik vena melalui pengurangan tekanan volume. Selain
mekanisme ini, dalam beberapa menit setelah injeksi alergen (ovalbumin) ke hewan yang
sensitif, konsentrasi hemoglobin meningkat dari 12 g dl. menjadi sekitar 15 g dl, dan
peningkatan ini tidak sepenuhnya terkoreksi dengan volume infus. Adanya hemokonsentrasi
akut dengan hipotensi arteri sesuai dengan penurunan volume plasma (sekitar 20 sampai
30%), perubahan dalam beberapa detik atau menit awalnya syok distributif menjadi syok
hipovolemik. Jika konsentrasi hemoglobin pra-operasi diketahui, peningkatan akut dalam
pengukuran ini terkait dengan hipotensi arteri bisa sangat sugestif dari AHR/syok
anafilaksis, meskipun kelayakan pendekatan ini dalam praktik klinis belum
didokumentasikan. Harus dipahami bahwa volume darah total dapat dipertahankan selama
AHR, tetapi penurunan SVR dan peningkatan aliran tonus vena dapat menyebabkan
hipovolemia relatif (penurunan volume stres dan penurunan aliran balik vena). Selanjutnya,
hemokonsentrasi akut menunjukkan penurunan volume plasma dan hipovolemia nyata.
Terlepas dari mekanisme penurunan aliran balik vena, defisit volume relatif atau absolut
muncul pada syok anafilaksis, dan ekspansi volume sudah ditetapkan dalam panduan.

Hemokonsentrasi akut yang terjadi selama AHR/syok anafilaksis memiliki beberapa

implikasi. Yang pertama adalah dengan adanya hipovolemia, epinefrin saja mungkin tidak
efektif dalam mengoreksi hipotensi arteri, tanpa peningkatan aliran balik vena dan curah
jantung pada hipovolemia berat. Yang kedua adalah bahwa hipovolemia seperti itu harus
dikoreksi dengan cepat (posisi Trendelenburg, pengangkatan kaki secara pasif). Yang ketiga
adalah bahwa hipovolemia harus didiagnosis dengan cepat (ekokardiografi transtoraks atau
transesofageal) dan dikoreksi secara memadai. Yang keempat adalah bahwa pengukuran
hemoglobin berulang dapat membantu memantau koreksi hipovolemia atau kekurangannya.
Dari perspektif itu, alat pemantauan hemoglobin noninvasif termasuk oksimeter nadi
mungkin perlu diperhatikan. Kelima adalah bahwa jika hipovolemia berlanjut, syok
anafilaksis mungkin terjadi berulang terhadap resusitasi dengan epinefrin, dan ketika kasus
refrakter tersebut di terapi dengan dukungan kehidupan ekstrakorporeal, keberhasilannya
mungkin mendekati nol. Dalam laporan NAP6, manajemen cairan tidak tepat pada 19%
kasus, dan volume kumulatif yang diterima selama periode jam pertama, jam kedua dan
setelah 2 jam masing-masing adalah 1 liter (kisaran 0,6 hingga 6 l), 1 l (0,1 hingga 3 l) dan
0,5 (0,1 hingga 4,5 l), yang lebih rendah dari yang direkomendasikan 20 hingga 30 ml kg-1
dari kristaloid. Tampaknya hipovolemia tidak dianggap sebagai elemen utama dari
patofisiologi AHR/syok anafilaksis, meskipun data eksperimen, terutama hemokonsentrasi,
konsisten dengan defisit volume yang penting dan sangat dini. Bukti terbaru dari studi
observasional prospektif menggambarkan bahwa nilai kumulatif untuk ekspansi volume
mungkin terlalu rendah. Ekokardiografi awal (<10 menit) dapat memberikan informasi yang
kuat, seperti ukuran ruang jantung, dan dengan demikian mendiagnosis hipovolemia.
Ekokardiografi harus digunakan untuk mentitrasi ekspansi volume dan menentukan
efektivitasnya
Kasus 3. Reaksi hipersensitivitas akut refrakter/syok anafilaksis
Tidak ada definisi yang diterima dari AHR refrakter/syok anafilaksis dalam laporan
yang dipublikasikan. Namun, resistensi terhadap pengobatan cenderung dikaitkan dengan
kebutuhan untuk meningkatkan dosis epinefrin untuk memperbaiki hipotensi/syok arteri
atau dengan kejadian yang menetap dengan AHR/syok anafilaksis yang menyebabkan henti
jantung. Dari 4820 kasus syok AHR / anafilaksis yang parah, didefinisikan sebagai
kegagalan dua 300Mg dosis epinefrin untuk memperbaiki tanda-tanda AHR, ada 42
serangan jantung yang dilaporkan. Syok anafilaksis yang diinduksi obat dan dalam
pengaturan peri-operatif (kejadian 3,7%) adalah situasi yang paling sering terkait dengan
syok anafilaksis refrakter. Kematian pada pasien dengan syok anafilaksis refrakter adalah
26%, dibandingkan dengan 0,35% dengan syok anafilaksis berat. Antibiotik, media kontras
dan NMBA adalah obat penyebab utama. Kofaktor syok anafilaksis refrakter termasuk
komorbiditas, seperti asma, penyakit jantung, diabetes, mastositosis. dan obat-obatan, seperti
beta-blocker. Penulis artikel ini mengusulkan model konseptual lima komponen untuk AHR
refrakter/syok anafilaksis: elisitor (tidak dapat dimodifikasi); kofaktor (tidak dapat
dimodifikasi); kompensasi (toleransi terhadap hipotensi arteri dan/atau takikardia terbatas
pada pasien dengan riwayat penyakit jantung; estimasi kompensasi yang diperlukan melalui
ekokardiografi diagnostik); waktu dan jenis terapi (dapat dimodifikasi, terutama jika
kompensasi diperkirakan melalui ekokardiografi berulang) dan efek samping epinefrin.
Tujuan dari pendekatan ini adalah untuk meningkatkan manajemen klinis syok anafilaksis
refrakter dan untuk mempertimbangkan alternatif epinefrin.
Kami mengusulkan bahwa AHR dianggap resisten setelah periode 10 hingga 15
menit dari resusitasi yang 'terkoreksi' dengan benar. Namun, data klinis terbaru mungkin
tidak mendukung rencana ini; untuk pasien dengan anafilaksis fatal terhadap NMBA, ada
interval rata-rata dari gejala hingga bolus epinefrin 3,93 menit (ekstrim 0 hingga 10 menit)
untuk kematian dini dan 1,8 menit (0 hingga 5 menit) untuk kematian tertunda.
Publikasi tentang AHR/syok anafilaksis telah mempertimbangkan 'refractoriness'
terutama dalam hal alternatif epinefrin. Ini termasuk norepinefrin, fenilefrin, vasopresin,
terlipresin, angiotensin II dan inhibitor sintase oksida nitrat atau dari guanylate cyclase
(metilen biru), metaraminol (tidak tersedia di semua negara) dan baru-baru ini, antagonis
reseptor faktor pengaktif trombosit. Alasan untuk mengusulkan alternatif epinefrin adalah
bahwa ada penurunan sensitivitas terhadap epinefrin baik karena pengobatan kronis dengan
vasodilator (inhibitor enzim pengubah angiotensin), beta-blocker kronis. atau desensitisasi
akut B1-reseptor adrenergik setelah peningkatan infus katekolamin endogen atau
farmakologis. Vasokonstriktor yang bekerja melalui reseptor adrenergik alfa-1 (norepinefrin/
fenilefrin) atau melalui mekanisme yang sepenuhnya independen dari reseptor adrenergik
(glukagon atau metilen biru) dapat membantu jika epinefrin tidak efektif. Untuk pasien yang
memakai beta-blocker jangka panjang, French Society of Anesthesia and Intensive Care
secara khusus merekomendasikan penggunaan glukagon. Namun, ada bukti yang kredibel
bahwa epinefrin, sebagai lawan dari 'kemungkinan alternatif', dapat melemahkan sintesis de
novo dari mediator yang terlibat dalam AHR/syok anafilaksis. dan tidak boleh dibuang
tanpa pertimbangan yang matang. Akhirnya, alih-alih mengganti epinefrin, kombinasi obat
harus dipertimbangkan tetapi saat ini rekomendasi ini hanya berdasarkan studi laboratorium
 Syok anafilaksis secara klasik digambarkan sebagai syok distributif yang
berhubungan dengan penurunan SVR sekunder terhadap pembebasan mediator vasodilator
yang telah dibentuk atau disintesis secara de novo. Perawatan mempertimbangkan
vasokonstriktor pertama dan ekspansi volume kedua. Gagal jantung dianggap sekunder akibat
AHR/syok anafilaksis atau sangat jarang, sedangkan model hewan menunjukkan bahwa itu
mungkin lebih sering. Beberapa mekanisme lain dapat menjelaskan resistensi terhadap
pengobatan dan dapat dengan cepat di diagnosis dengan ekokardiografi, dilakukan jika
memungkinkan dalam 10 menit pertama dan diobati sebelum mempertimbangkan alternatif
epinefrin
1) Hipovolemia/hemokonsentrasi berat akut (lihat di atas) konsisten dengan penurunan
akut volume darah total dengan volume stres yang selanjutnya dikurangi oleh obat
anestesi melalui simpatolisis dan efek langsung pada sel otot polos pembuluh darah
vena. Hal ini menyebabkan preload sangat berkurang, yang tidak dapat dikoreksi oleh
vasokonstriktor. Ekokardiografi dapat dengan mudah mengungkapkan penurunan
preload dan ekspansi volume langsung dengan posisi Trendelenburg dan cairan
intravena. Ekspansi volume oleh kristaloid pada aliran setinggi 30 ml kg-1 dengan
kecepatan ekspansi volume yang sama pentingnya dengan volume kumulatif,
mungkin diperlukan.
2) Gagal ventrikel kanan akut dapat dipicu baik oleh hipoksemia dengan akibat
hiperkarbia dari bronkospasme awal atau dari pelepasan mediator akut (PAF) dengan
efek vasokonstriktor pada arteriol paru atau dengan efek langsung pada kontraktilitas
miokard. Pada pasien dengan hipertensi arteri pulmonal kronis, setiap peningkatan
resistensi pembuluh darah paru (PVR) dapat mengakibatkan kegagalan ventrikel
kanan akut karena peningkatan tajam dalam afterload ventrikel kanan. Obat dengan
efek agonis adrenergik alfa-1, termasuk epinefrin, dapat lebih meningkatkan PVR dan
memperburuk gagal ventrikel kanan, terutama dengan adanya asidosis yang
berkembang selama proses resusitasi. Ekokardiografi, jika dilakukan lebih awal,
dengan mudah mengidentifikasi kegagalan ventrikel kanan.
3) Anafilaksis jantung: entitas ini mencakup situasi di mana AHR, yang awalnya
menyebabkan hipotensi arteri ringan, menurunkan aliran koroner pada arteri koroner
yang mengalami stenosis berat dengan iskemia miokard dan kegagalan atau aritmia
berikutnya; pembebasan mediator dari mastosit yang ada di sekitar arteri koroner
dengan vasokonstriksi koroner berikutnya dan iskemia miokard fungsional akut, yang
timbul dari peningkatan konsumsi oksigen miokard dengan adanya peningkatan
terbatas pada aliran koroner; dilatasi koroner terbatas karena pembebasan AHR/
vasokonstriktor koroner terkait syok anafilaksis dan efek samping epinefrin dosis
tinggi
Tantangan konseptual utama menyangkut peran spesifik jantung dalam fenotipe
kardiovaskular syok AHR/ anafilaksis. Jantung bisa menjadi target sekunder dari AHR/ syok
anafilaksis melalui penurunan aliran balik vena; hipotensi arteri yang diinduksi hipoperfusi
koroner dengan akibat iskemia miokard, terutama dengan adanya penyakit arteri koroner
yang sudah ada sebelumnya; eksaserbasi disfungsi katup dan/atau ventrikel kiri/kanan yang
sudah ada sebelumnya dan/atau akibat epinefrin yang berlebihan.
 Jantung juga bisa menjadi target utama mediator, seperti histamin, chymase, tryptase,
cathepsin D, leukotriene, tromboksan dan faktor pengaktif trombosit, yang disekresikan oleh
sel-sel imun dan inflamasi yang diinfiltrasi dengan resultan vasokonstriksi arteri koroner. Ada
banyak bukti bahwa mastosit hadir di media dan adventitia arteri koroner. Ada kemungkinan
bahwa jantung adalah target primer awal dan menjadi target sekunder melalui mekanisme
yang disebutkan di atas. Ada juga masalah waktu ketika menggambarkan fenotipe kelainan
jantung pada AHR/syok anafilaksis. Observasi dan konfirmasi jantung sebagai target utama
harus dilakukan melalui ekokardiografi dalam beberapa menit pertama setelah onset
AHR/syok anafilaksis reaksi alergi, disertai dengan temuan klinis dan laboratorium angina
pektoris klasik yang disebabkan oleh mediator inflamasi yang dilepaskan selama serangan
alergi'. Presentasi klinis (angina) ini sekarang disebut sindrom Kounis tipe I dan hanya dapat
diamati pada pasien yang sadar dan dapat melaporkan nyeri dada. Sindrom Kounis tipe II
adalah 'infark miokard alergi'. Tak satu pun dari kedua sindrom ini dapat menentukan jantung
sebagai target primer atau sekunder, klasifikasi ini juga tidak dapat memisahkan vasospasme
koroner dari ruptur plak sekunder akibat degranulasi mastosit arteri perikoroner setelah
tantangan dengan alergen.
Meskipun ada data eksperimental yang kredibel untuk keberadaan jantung sebagai target
utama dan awal syok anafilaksis, data klinis ditinjau oleh Kounis dkk. sulit untuk
diinterpretasikan, terutama karena sindrom Kounis adalah kejadian yang jarang terjadi, terjadi
pada 3% pasien dengan syok anafilaksis. Pendekatan awal (lihat algoritma syok anafilaksis
refrakter) harus mencakup, bila memungkinkan, pemeriksaan ekokardiografi awal (10 menit).
Persistensi disfungsi miokard harus dikoreksi dengan tepat dan tidak hanya melalui
peningkatan dosis inotropik dan vasokonstriktor. Evaluasi ekokardiografi awal
memungkinkan kita untuk membedakan antara mekanisme awal yang berbeda, pemantauan
selanjutnya dan evaluasi kemanjuran pengobatan. Kami menyajikan algoritma kami pada
Gambar. 3 (92% kesepakatan di antara para ahli).