Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Amirul Mukminin

Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 16 September 1968

Alamat : Teluk Belibi, Lubuk Alung Kab. Padang Pariaman

Pekerjaan : Guru (PNS)

No. HP : 081374996005

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku suami Almh Syafriyanti ingiin menggantikan sebagai
pemegang polis dengan no polis: 76510377

Demikian surat ini saya buat atas yang benar dan sebenarnya, agar bisa digunakan sebagai bahan
pertimbangan bapak/ibu sebagaimana mestinya. Saya ucapkan terima kasih

Penerima Manfaat:

1. Habib Huwaidi A Padang, 20 Juni 2021

(Habib Huwaidi A) (Amirul Mukminin)

2. Rahimah Ramadhani P

(Rahimah Ramadhani P)

Anda mungkin juga menyukai