Laporan Kasus BP
Laporan Kasus BP
Disusun oleh :
Shanti ariani
211FK04024
a. Identitas Klien
Nama : By. M
Umur : 9 Bulan
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Bandung
Dx.Medis : Bronko Pneumonia
Tgl.Masuk : 29 Desember 2021
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 34 th
Pekerjaan :-
Hub dengan Klien : Ibu
3. Keluhan Utama
d. Riwayat Alergi
a. Riwayat Pertumbuhan
By. M mengalami gangguan pertumbuhan dalam organ paru-paru yang
belum berfungsi secara optimal yang menyebabkan by. M mengalami
masalah dalam pernapasan, By. M sudah bisa tengkurap
Saat lahir bayi menangis dengan spontan beserta reflek bayi normal
2 Eliminasi
a. BAK
a. Siang
Mandi
Berapakalisehari/ming
gu,memakai - -
shampoo/tidak,
dibantu/sendiri
b. Ukuran pertumbuhan
b. Kepala
d. Mata
a) Pengkajian mata eksternal
Saat diinspeksi mata simetris, tidak ada lesi, alis mata
tipis, bulu mata sedikit, konjungtiva ananemis, sklera
berwarna putih
b) Pupil
e. Hidung
Ukuran dan bentuk hidung simetris, pernafasan cuping hidung.
f. Mulut
Bibir simetris, dapat menelan dengan baik
g. Telinga
Saat diinspeksi telinga klien simetris, saat dipalpasi tidak ada
benjolan
h. Thorax/Dada
1 Paru-paru
Bentuk dada simetris, warna normal, nafas cepat dangkal,
terdapat napas cuping hidung, suara nafas ronchi
2 Jantung
Tidak ada sianosis, tidak ada bercak dan edema, irama
jantung murni reguler
i. Abdomen
Saat diinspeksi bentuk abdomen bulat simetris, tidak ada
pembesara, lingkar perut 41 cm, bising usus 10x/mnt
j. Genitalia
l. Data penunjang
a. Obat
Nama Obat Bentuk Obat Dosis/Atura Cara
n Pakai Pemberian
Ceftriaxone Vial 1x400 mg IV
Paracetamol Serbuk ½ cth/ 8 jam Oral
Salbutamol Serbuk 0,2 mg/ 8 Oral
jam
b. Hasil Laboratorium
Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
Hematologi
Lengkap (DL)
Hemoglobin 11.6 g/dl 12,0-18,0
Leukosit 17.100 mm3 7.000-17.000
Hematokrit 35 % 35-45
Trombosit 316.000 /mm3 150.000-400.000
Jenis Eritrosit 4.2 juta/mm3 4.1-5.1
MCV 84 fl 80-96
MCH 27 pg/cell 28-33
MCHC 32 g/dl 33-36
LED 33 mm/jam <20
Diff count
Basofil 2 % 0-1
Eosinofil 2 % 2-4
Neutrofil 60 % 50-70
Limfosit 26 % 25-40
Monosit 10 % 2-8
c. Radiologi
Skeletal yang terlihat masih baik, cor, sinuses dan diafragma kiri kanan
normal
Pulmo : hili kasar dengan corakan paru bertambah, tampak infiltrat lunak
kanan tengah atas
Kesan : ada gambaran bronkopneumonia kanan.
l. Analisa Data
No Data senjang Etiologi (interpretasi data) Masalah Keperawatan
1. DS : Bakteri stafilokokus aureus, Bersihan jalan Napas
Ibu klien mengatakan bakteri haemofilus Tidak Efektif
anaknya sesak nafas influenzae
(D.0001)
disertai batuk batuk ↓
DO : Saluran pernafasan atas
Pasien tampak batuk- ↓
batuk Kuman berlebih di bronkus
TTV ↓
RR : 40 x/mnt Proses inflamasi
↓
Spo2 : 95%
Akumulasi sekret di bronkus
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
B. Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
Dibuktikan dengan : ibu klien mengatakan anaknya sesak, batuk-batuk,
RR : 40 x/mnt, Spo2 : 95%
2 Hipertermi b.d proses penyakit (BP)
Dibuktikan dengan : ibu klien mengatakan anaknya demam, suhu tubuh
40.4ºC, RR : 40x/mnt, kulit terasa hangat
C. Intervensi
No Diagnosa Luaran Intervensi
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
(D.0130) tindakan keperawatan (I.15506)
3x24 jam diharapkan Observasi
termoregulasi membaik - Identifkasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermi (proses penyakit)
- Takipnea menurun, - Monitor suhu tubuh
klien tidak sesak lagi Terapeutik
- Suhu tubuh membaik, - Sediakan lingkungan yang
dalam rentang normal dingin
36.5-37.5 - Longgarkan atau lepaskan
- Suhu kulit membaik, pakaian
klien tidak terasa - Kompres hangat
panas Edukasi
- Anjurkan pada ibu kompres
hangat
Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
D. Implementasi
R : sekret keluar
Rabu, 29 (D.0130)
Desember 2021
Hari 1
17.15 - Memonitor suhu tubuh
R : suhu 39.3
18.15 - Mengompres hangat
R : kompres pada ketiak
19.50 - Memonitor suhu tubuh
R : 39.9
20.00 - Memberikan obat oral
R : pasien diberikan
paracetamol
Sabtu, 01 (D.0001)
Januari 2022
Hari 2
- Memonitor TTV
16.15
R : RR : 34x/mnt, spo2 : 97%
Minggu, 02
Januari 2022
Hari 3
- Memonitor TTV
11.30
R : RR : 35x/mnt, Spo2 : 97%
TTV
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan oksigen
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
Sabtu, 01 Hipertermi S : ibu klien mengatakan demam
Januari 2022 anaknya berkurang
21.00 O:
Hari 2 TTV
Suhu : 37,6
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Kompres hangat
Minggu, 02 Bersihan jalan S : ibu klien mengatakan sesak
Januari 2022 mulai berkurang, batuk (+)
nafas tidak
Hari 3 O:
16.00 efektif
TTV
RR : 33x/mnt, Spo2 : 97%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
Minggu, 02 Hipertermi S : ibu klien mengatakan
Januari 2022 anaknya sudah tidak demam
Hari 3 O:
16.00 TTV
Suhu : 36,8
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
DAFTAR PUSTAKA