FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 50 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 333XXX
e. Diagnosa Medis : Pseduaneurisma cubiti sinistra
f. Tanggal masuk RS : 3 Januari 2022 Jam : 08.00
g. Tanggal pengkajian : 3 Januari 2022 Jam : 20.00

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Sesak Napas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan telah terjadi benjolan pada tangan kiri dan terasa
nyeri, pasien mengatakan benjolan berasal dari infeksi akibat prosedur
hemodialisa, pasien memiliki penyakit CKD sejak 4 tahun yang lalu
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Klien rutin melakukan hemodialisa dirumah sakit umum situbondo
Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun
Imunisasi:
Klien mengatakan sudah vaksin lengkap Covid-19.
Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan selama sakit makanan yang dikonsumsinya menjadi
perhatian khusus, semenjak sakit klien tidak bekerja seperti biasanya.
Selama sakit, klien meminum obat yang hanya diberikan oleh dokter saja.
Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan ibu memiliki riwayat penyakit stroke
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)
Pada ekstremitas kiri nampak adanya hidronekoris dengan piting edema +
dan skala nyeri 3,mukosa bibir, dengan TTV (TD 150/50, N 110, RR 36,
Suhu 36), balance cairan -139cc, dengan ADL 18 nilai total. Pasien
terpasang nasal kanul dengan kecepatam 3 lpm, keadaan lokal
komposmentis dengan GCS 456
 e. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan laboratorium (kimia darah, darah lengkap, pemeriksaan
urine. Dll)

Jenis Pemeriksaan
No Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Kreatinin serum 10,5 0,6-1,3
2 Bun 86 6-20
3 Urea 185 12-43
4 GDS 39 39
5 SGOT 60 60
6 SGPT 28 28

Pemeriksaan Penunjang (EKG, USG, Foto Thorax, CT Scan, dll)

Note: sertakan gambar dan hasil dokumentasi

f. Penatalaksanaan/ Terapi:

Nama obat/ Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek

cairan samping
infus
Infus NaCl 500 / infusa NaCl 0,9 Jangan gunakan Pengganti Penggunaan
0,9 24 n persen NaCl pada cairan dan NaCl yang
jam digunak kondisi manajemen berlebihan
an pada hiperhidrasi, elektrolit dan tidak
kondisi hipernatremia, pada pasien tepat dapat
kekuran hipokalemia, menyebabk
gan kondisi asidosis, an
natrium dan hipertensi. hipernatrem
dan ia
klorida,
penggan
 ti cairan
isotonik
plasma,
juga
digunak
an
sebagai
pelarut
sediaan
injeksi.

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

TANGGAL/ PROFESI HASIL ASESMEN INTRUKSI REVIEW

JAM PENATALAKSANAAN PPA DAN
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
3 januari Perawat S: JAM
2022 / 20.00 1. Pasien mengatakan sesak
napas saat beraktivitas ataupun
saat tidak beraktivitas
2. Pasien mengatakan sesak
napas saat tidak menggunakan
oksigen

O:
1. RR: 28x/menit
2. Pasien menggunakan otot
3. Fase ekspirasi lebih panajnag
dari fase inspirasi
4. Pernapasan cuping hidung

A: Masalah keperawatan pola

napas tidak tidak efektif belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu nafas
2. Monitor status respirasi dan
oksigenasi
3. Berikan posisi semi fowler
4. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
5. Berikan oksigenasi 5 lpm
5 Januari Perawat S:
2022 / 08.00 1. Pasien tidak mengeluhkan
 sesak napas

O:
1. RR: 20x/menit
2. Pasien bernapas tanpa bantuan
otot bantu napas
3. Tidak ada cuping hidung

A: Masalah keperawatan pola

napas tidak efektif teratasi

P: Hentikan intervensi
3 januari Perawat S:
2022 / 20.00 1. Pasien mengatakan belum
bisa BAB
2. Pasien mengatakan nyeri pada
abdomen

O:
1. Bising usus 5x/menit
2. Urea : 185 mg/dL
3. Pengkajian nyeri :
P: Nyeri akibat konstipasi
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Regio 4 (right lumbar
region), regio 5 (umbilical
region), regio 6 (left lumbar
region), regio 7 (right iliac
region), regio 8 (hypogastric
region), regio 9 (left iliac region)
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul

A: Masalah keperawatan
konstipasi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda gejala
konstipasi
2. Menganjurkan diet tinggi
serat
3. Melakukan masase abdomen
5 januari S:
2022 / 20.00 1. Pasien mengatakan belum
BAB

O:
1. Bising usus 7x/menit
2. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen

A: Masalah keperawatan
konstiopasi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
1. Memeriksa tanda gejala
konstipasi
2. Menganjurkan diet tinggi
serat
3. Melakukan masase abdomen