FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PENILAIAN PERFORMANCE

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE 1-100 KET

1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien
(tindakan manidri ataupun kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang
akandilakukan
6 Ketepatan dalam melakukan tindakan
7 Kecepatan dalam melakukan tindakan
8 Inisiatif
9 Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi
klinik
10 Penampilan umun (kerapihan)

NILAI AKHIR

BANDUNG, ..................................20...
PENILAI

(............................................................)
KET:
A : 85 – 10
B : 75 – 84
C : 64 – 74
D : < 64
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LAPORAN KASUS LENGKAP

NAMA :
NIM :
JUDUL :

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1-100
1 Pengkajian data sesuai dengan hasil :
a. Wawancara
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan diagnostik
Analisa data
a. Akurat dan relevan dengan masalah
b. Referensi ilmiah tepat
c. Prioritas masalah tepat
2 Diagnosa Keperawatan
a. Sesuai dengan prioritas
b. Rumusan DP (PE/PES)
c. Meliputi masalah fisik,psikososial dan spiritual
3 Perencanaan
a. Tujuan
Spesifik,dapat diukur,dapat dilaksanakan, relaistic, kriteria waktu
jelas

b. Intervensi
 Jelas untuk masing masing diagnosa
 Meliputi intervensi mandiri dan kolabiratif
 Meliputi aspek promotif,preventif,kuratif dan rahabilitatif
c. Rasional
Rasionalisasi dari setiap intervensi ilmiah dan etis

4 Implementasi
a. Melaksanakan tindakan kepereawatan sesuai rencana intervensi
yang telah dibuat
b. Menuliskan respon dari tindakan yang dilakukan
5 Evaluasi
Melakukan evaluasi sumatif terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan yang dilakukan
Meliputi SOAPIER
6 Pengumpulan tepat waktu

NILAI AKHIR BANDUNG, .......................20...

PENILAI

(.........................................................)
 FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :
NIM :
JUDUL :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE 1-100 BOBOT KET

1 KONSEP TEORI 30%

2 KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
Pengkajian 20%
Diagnosa Keperawatan 20%
Intervensi dan rasional 30%

NILAI AKHIR BANDUNG, .....................20...

PENILAI

(.......................................................)

KET:
A : 85 – 100
B :75 – 84
C ; 64 – 74
D : < 64
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI KLINIK
PROGRAM D III KEPERAWATAN

Nama Peserta Ujian : ................................. Tanggal Ujian : .................................

NIM : ................................. Kasus : .................................
Nomor Ujian : ................................. .................................

I. PENGKAJIAN (Bobot 3)

Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai Indikator Penilaian BxN
(B) (N)
1. Persiapan Pengkajian 1. Tersedianya Physical Assesment kit 0,5
2. Kesiapan peserta ujian
3. Terciptanya kesiapan fisik dengan psikologis
klien
4. Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman
bagi klien
2. Pelaksanaan 1. Memperhatikan kenyamanan dan keselamatan 1,5
Pengkajian klien
2. Melakukan pengkajian sistematis mengenai
a. Data demografi
b. Keluhan utama
c. RKS (PORST)
d. RKO/RKK
e. Psikososial dan spiritual
f. Data penunjang
3. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai data fokus
melalui pendekatan system dengan cara:
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
4. Menggunakan waktu pengkajian atau
pemeriksaan dengan efektif dan efisien
3. Analisa data dan 1. Validasi data 1
diagnosa Keperawatan 2. Mengelompokan data sesuai dengan
permasalahan
3. Identifikasi problem dan etiologi dengan benar
4. Diagnosa spesifik(PES/PES) sesuai prioritas
masalah actual dan potensial sesuai kebutuhan
klien

Catatan :
1. Untuk Nilai rentang 1 s.d. 4 dengan ketentuan
Nilai 4 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 1 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
2. Untuk menilai analisa data dan diagnosa keperawatan dilakukan melalui klarifikasi pada hari pertama ujian

Nilai keseluruhan pengkajian

Jumlah (Nilai x Bobot)
 II. PERENCANAAN (Bobot 1)

Aspek Yang Bobot Nilai

No Indikator Penilaian BxN
Dinilai (B) (N)
Perencanaan 1. Rumusan, tujuan jelas sesuai dengan masalah 1
2. Jenis intervensi sesuai dengan penyebab
3. Prioritas tindakan sesuai dengan kebutuhan klien
4. Rumusan rasional sesuai dengan teori dan konsep
keperawatan.

Catatan :
1. Untuk Nilai rentang 1 s.d. 4 dengan ketentuan
Nilai 4 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 1 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
2. Untuk menilai perencanaan dilakukan melalui klarifikasi pada hari pertama ujian
Nilai keseluruhan pengkajian
Jumlah (Nilai x Bobot)
 III. PELAKSANAAN TINDAKAN (Bobot 3)

Nilai (N)
Aspek Yg Bobot NK 1 NK 2 NK 3 NK 4
No Indikator Penilaian
Dinilai (B) N Nx N NxB N NxB N Nx
B B
1 Persiapan Untuk keterampilan 1
Pelaksanaan 1. Menyiapkan alat lengkap siap
(A) pakai sesuai dengan tindakan
yang akan dilakukan
2. Menyiapkan klien fisik dan
psikologis
3. Alat ditata rapi dan benar
4. Menyiapkan lingkungan aman
dan nyaman
2 Pelaksanaan 1. Dilakukan secara sistematis 2
Tindakan sesuai prosedur
(B) 2. Melaksanakan teknik atau
prosedur tindakan dengan
tepat dan benar
3. Melaksanakan prinsip aseptic
dan antiseptic *)
4. Memperhatikan keamanan dan
keselamatan klien
5. Menggunakan waktu, bahan
efektif dan efisien
6. Mempunyai inisiatif dan
kreatif dalam bekerja
7. Berkomunikasi selama bekerja
dengan klien dan keluarga
8. Mandiri dalam pelaksanaan

Catatan :
1. Untuk Nilai (A) rentang 1 s.d 4 dengan ketentuan :
Nilai 4 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 1 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
2. Untuk Nilai (B) rentang 1 s.d 4 dengan ketentuan :
Nilai 4 jika 6 - 8 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 3 jika 4 - 5 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 2 jika 2 - 3 indikator penilaian terpenuhi
Nilai 1 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
3. NK 1: Keterampilan dasar
NK 2 : Keterampilan focus
NK 3 : Keterampilan focus
NK 4 : Prioritas pendidikan kesehatan jika tidak diperlikan dapat ditambah tindakan
keperawatan lainnya
4. Format penilaian pendidikan kesehatan mengacu pada format khusus pendidikan kesehatan
(terlampir)
Rata-rata nilai pelaksanaan tindakan (B) :
Nilai keseluruhan pelaksanaan : jumlah nilai A + B
 IV. EVALUASI TINDAKAN (Bobot 1)

Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai Indikator Penilaian BXN
(B) (N)
Formatif 1. Mengevaluasi keberhasilan tindakan 1
2. Mengevaluasi respon klien
3. Membuat rencana tindak lanjut
4. Mengakhiri tindakan dengan meninggalkan
pasien dalam keadaan aman dan nyaman

Nilai keseluruhan evaluasi :

Nilai x bobot
 V. DOKUMENTASI (Bobot 2)

Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai Indikator Penilaian BXN
(B) (N)
1 Pengkajian 1. Data dikumpulkan secara lengkap 0,5
2. Menggunakan cara yang sistematis dan benar
dalam penulisannya
3. Analisa data ditulis dengan lengkap dan benar
4. Diagnosa ditulis sesuai dengan rumus PE/PES
aktual atau potensial berdasarkan prioritas masalah
2. Perencanaan 1. Tujuan berorientasi pada masalah 0,5
2. Tujuan jelas, menggambarkan SMART
3. Intervensi sesuai dengan masalah keperawatan
4. Rasional berdasarkan pada teori dan konsep
keperawatan
3. Pelaksanaan 1. Menuliskan tindakan yang telah dilakukan pada 0,5
klien
2. Menuliskan nama, waktu, tanggal dan ttd setelah
melakukan tindakan
3. Menuliskan tindakan yang belum dilakukan
4. Menuliskan tindakan sesuai prioritas
4. Evaluasi 1. Menuliskan hasil evaluasi sesuai indikator tujuan 0,5
2. Menuliskan nama, tanggal dan waktu evaluasi serta
paraf
3. Menuliskan data perkembangan klien (SOAP)
4. Adanya tindak lanjut hasil evaluasi

1. Untuk Nilai rentang 1 s.d. 4 dengan ketentuan

Nilai 4 jika 4 indikator
penilaian terpenuhi Nilai 3
jika 3 indikator penilaian
terpenuhi Nilai 2 jika 2
indikator penilaian terpenuhi
Nilai 1 jika 1 indikator
penilaian terpenuhi
2. Nilai dokumentasi : jumlah (nilai x bobot)

TOTAL NILAI UJIAN PRAKTIK :

BANDUNG, .....................20...
PENILAI
(.......................................................)